一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)凍瘡查房課件01前言前言站在治療室的窗前，看著窗外飄了半宿的雪，我想起上周門診接診的王師傅——那個(gè)裹著厚棉服卻攥著紅腫雙手直跺腳的快遞員。他說：“大夫，這手癢得夜里睡不著，送快遞時(shí)握車把都疼，再這么下去要被扣錢了。”這句話像根針，扎得我心頭一緊。凍瘡，這個(gè)看似“普通”的冬季皮膚病，實(shí)則是寒冷地區(qū)皮膚科門診的“?？汀?。據(jù)2023年《中國皮膚性病學(xué)年度報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，我國北方地區(qū)冬季凍瘡發(fā)病率約15.7%，南方濕冷地區(qū)因無集中供暖，發(fā)病率甚至高達(dá)22.3%，好發(fā)于兒童、戶外工作者、末梢循環(huán)障礙者及營養(yǎng)不良人群。它不僅是皮膚的“小問題”，更可能因瘙癢、疼痛影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)潰瘍、感染，甚至留下色素沉著或瘢痕。今天的查房，我們以王師傅的病例為切入點(diǎn)，從“認(rèn)識(shí)凍瘡”到“照護(hù)凍瘡”，抽絲剝繭地梳理護(hù)理要點(diǎn)。因?yàn)閷?duì)護(hù)理工作者而言，每一次查房不僅是知識(shí)的傳遞，更是對(duì)患者痛苦的共情與解決問題的實(shí)踐。02病例介紹病例介紹王師傅，42歲，男性，快遞員，主因“雙手、雙耳紅斑、腫脹伴瘙癢1月，加重3天”于2024年12月20日收入我科?，F(xiàn)病史：患者近1月每日早6點(diǎn)至晚8點(diǎn)戶外工作，日均暴露于-5℃~2℃環(huán)境中，未佩戴防風(fēng)手套及耳罩。1月前雙手背、耳郭出現(xiàn)散在紫紅色斑，遇熱后瘙癢明顯，未予處理；近3天因持續(xù)降雪，氣溫驟降至-8℃，紅斑擴(kuò)大融合，雙手腫脹如“發(fā)面饅頭”，瘙癢加?。╒AS評(píng)分6分），夜間需反復(fù)搓手緩解，影響睡眠；昨日發(fā)現(xiàn)右手食指指腹出現(xiàn)1處0.5cm×0.5cm淺潰瘍，滲少量淡黃色液體，遂就診。既往史：體健，無糖尿病、雷諾病等基礎(chǔ)??；近3年冬季均有輕度凍瘡史（僅手背散在紅斑，未破潰）。病例介紹體格檢查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；雙手背、耳郭可見片狀紫紅色水腫性紅斑（雙手面積約占體表面積2%），壓之褪色，局部皮溫低（手背皮溫28℃，正常32~34℃）；右手食指指腹可見淺潰瘍，邊緣稍紅腫，無膿性分泌物；雙足皮膚未見異常。輔助檢查：血常規(guī)（-），血糖5.2mmol/L（正常），凝血功能（-）；皮膚鏡下可見真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅細(xì)胞外滲。這個(gè)病例典型之處在于：①明確的寒冷暴露誘因；②病程進(jìn)展符合“輕度→加重→破潰”的凍瘡發(fā)展軌跡；③患者因職業(yè)特性（持續(xù)戶外暴露）成為高危人群。他的主訴里藏著兩個(gè)關(guān)鍵信號(hào)——“瘙癢影響睡眠”和“潰瘍初現(xiàn)”，這正是我們護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅，我們需要從“病”和“人”兩個(gè)維度展開評(píng)估。健康史評(píng)估誘因：每日14小時(shí)戶外暴露，未采取有效保暖措施（手套為薄棉線材質(zhì)，無防風(fēng)層；耳郭完全暴露）；既往史：近3年冬季均有凍瘡，提示局部皮膚對(duì)寒冷的耐受性下降；生活習(xí)慣：飲食以外賣為主，自述“為趕時(shí)間很少吃熱飯”，可能存在熱量攝入不足；治療依從性：既往未系統(tǒng)治療，僅自行涂抹“風(fēng)油精”止癢（錯(cuò)誤！風(fēng)油精含酒精，可能加重皮膚干燥）。身體狀況評(píng)估皮損特征：雙手背、耳郭紅斑（紫紅色、水腫性）、局部皮溫低、觸痛（+）；右手食指淺潰瘍（無感染跡象）；癥狀評(píng)估：瘙癢VAS評(píng)分6分（中度），夜間加重；腫脹影響手部精細(xì)動(dòng)作（如抓握快遞單）；全身情況：無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染表現(xiàn)，末梢循環(huán)（甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，正常≤2秒）尚可，但局部血流緩慢（觸診動(dòng)脈搏動(dòng)減弱）。020301心理社會(huì)評(píng)估訪談中，王師傅反復(fù)說：“就怕手好不了，耽誤送快遞?！彼慕箲]源于兩點(diǎn)：①經(jīng)濟(jì)壓力（月收入7000元，全靠計(jì)件）；②對(duì)疾病認(rèn)知不足（認(rèn)為“凍瘡是凍出來的，暖和了自己就能好”）。此外，因瘙癢夜間睡眠差（日均睡5小時(shí)），他顯得疲憊、易怒，妻子因心疼他常抱怨“早換個(gè)工作”，家庭關(guān)系略緊張。評(píng)估小結(jié)：王師傅的凍瘡是“寒冷暴露+局部防護(hù)不足+既往易感性”共同作用的結(jié)果，當(dāng)前主要矛盾是“皮損進(jìn)展（潰瘍）”“瘙癢影響生活”“心理壓力”，需針對(duì)性干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：02皮膚完整性受損：與寒冷導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙、皮膚缺血缺氧有關(guān)（依據(jù)：右手食指淺潰瘍，雙手紅斑、腫脹）；03舒適的改變（瘙癢）：與局部炎癥介質(zhì)釋放、皮膚神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分6分，夜間加重，影響睡眠）；04知識(shí)缺乏（特定疾?。喝狈霪忣A(yù)防及正確護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：未采取有效保暖措施，自行使用風(fēng)油精止癢）；05焦慮：與擔(dān)心疾病影響工作、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)提及“耽誤送快遞”，睡眠差，情緒低落）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“局部+全身+心理”三維度護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是1周內(nèi)潰瘍無感染、瘙癢緩解（VAS≤3分），2周內(nèi)紅斑消退50%，并幫助患者建立正確的防護(hù)意識(shí)。皮膚完整性受損的護(hù)理復(fù)溫干預(yù)：避免“快速復(fù)溫”（如直接烤火爐）！采用37~40℃溫水浸泡（雙手15~20分鐘/次，每日2次），復(fù)溫后用無菌紗布輕蘸吸干，保持局部干燥。原理：緩慢復(fù)溫可減少血管再灌注損傷（快速復(fù)溫會(huì)導(dǎo)致血管突然擴(kuò)張，加重滲出）。創(chuàng)面處理：右手食指潰瘍處用0.9%氯化鈉溶液清潔后，外敷含銀離子敷料（抗菌）+水膠體敷料（保濕促愈合），每日換藥1次；紅斑區(qū)域涂抹多磺酸粘多糖乳膏（改善循環(huán)）+維生素E軟膏（保濕），按摩至吸收（促進(jìn)藥物滲透）。避免刺激：告知患者勿抓撓、摩擦皮損（可用指腹輕拍緩解瘙癢）；避免接觸冷水（洗手用溫水）；手套更換為“內(nèi)層棉質(zhì)+外層防風(fēng)防水”的加絨手套（厚度5mm以上），耳郭佩戴防風(fēng)耳罩（覆蓋耳后）。瘙癢的護(hù)理藥物干預(yù)：口服氯雷他定10mgqd（抗組胺），局部瘙癢劇烈時(shí)用4℃生理鹽水冷敷（5~10分鐘/次），降低神經(jīng)末梢敏感性；行為干預(yù)：指導(dǎo)“轉(zhuǎn)移注意力法”（如聽音樂、與家人視頻），夜間瘙癢時(shí)佩戴棉質(zhì)手套（避免抓撓），床頭放置加濕器（濕度50%~60%，減少皮膚干燥誘發(fā)瘙癢）；觀察記錄：每日評(píng)估瘙癢VAS評(píng)分，記錄緩解方法的有效性（如王師傅反饋冷敷比涂藥膏更管用，后續(xù)調(diào)整為“冷敷+藥膏”聯(lián)合）。知識(shí)缺乏的護(hù)理一對(duì)一宣教：用圖示講解凍瘡病理（寒冷→血管收縮→缺血→復(fù)溫后血管擴(kuò)張→滲出→紅腫瘙癢），強(qiáng)調(diào)“預(yù)防＞治療”；示范操作：教王師傅正確復(fù)溫方法（水溫測試：手腕內(nèi)側(cè)耐受為度）、藥膏涂抹手法（螺旋式輕揉）、手套/耳罩的選擇（尺寸需寬松，避免過緊影響血液循環(huán)）；發(fā)放手冊：包含“冬季保暖要點(diǎn)”（重點(diǎn)：頭部、手部、足部）、“凍瘡加重預(yù)警信號(hào)”（如潰瘍滲膿、發(fā)熱）、“飲食建議”（增加高熱量食物：熱粥、羊肉湯，補(bǔ)充維生素C促進(jìn)修復(fù)）。焦慮的護(hù)理情感支持：查房時(shí)主動(dòng)詢問“昨晚睡得怎么樣？”“今天送了多少單？”，傾聽他對(duì)工作的擔(dān)憂（如“客戶催件”），共情道：“我能理解您的著急，咱們先把癢止住、手保護(hù)好，才能更高效工作”；A家庭參與：邀請(qǐng)王師傅妻子共同學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)，指導(dǎo)她“晚上給丈夫泡手時(shí)幫忙調(diào)水溫”“做熱乎的晚飯”，并提醒“多鼓勵(lì)他，別總說換工作”；B現(xiàn)實(shí)問題解決：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助王師傅向快遞公司申請(qǐng)“暫時(shí)調(diào)整為室內(nèi)分揀工作”（1周，待皮損穩(wěn)定后恢復(fù)配送），減少戶外暴露時(shí)間。C06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理凍瘡的并發(fā)癥雖不致命，但處理不當(dāng)會(huì)延長病程、增加痛苦。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：感染（最常見）觀察要點(diǎn)：潰瘍處紅腫加重、滲液變膿性（黃色黏稠）、局部皮溫升高（＞32℃）、伴疼痛加劇或發(fā)熱（T＞37.5℃）；護(hù)理措施：立即留取滲液培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素（如莫匹羅星軟膏外用，嚴(yán)重時(shí)口服頭孢類）；加強(qiáng)換藥（每日2次），嚴(yán)格無菌操作；監(jiān)測體溫，鼓勵(lì)多飲水（促進(jìn)代謝）。潰瘍加深或瘢痕形成觀察要點(diǎn)：潰瘍面積擴(kuò)大（＞1cm2）、深度達(dá)真皮層（可見白色脂肪組織）、愈合緩慢（2周無縮?。?；護(hù)理措施：聯(lián)合皮膚科醫(yī)生會(huì)診，考慮使用生長因子凝膠（促進(jìn)表皮再生）；避免局部受壓（如送快遞時(shí)用雙肩包代替單肩包，減少手部承重）；愈合后指導(dǎo)涂抹硅酮凝膠（預(yù)防瘢痕）。色素沉著觀察要點(diǎn)：紅斑消退后局部遺留暗褐色斑（持續(xù)＞1個(gè)月）；護(hù)理措施：告知患者“色素會(huì)隨時(shí)間淡化（約3~6個(gè)月）”，避免焦慮；指導(dǎo)防曬（冬季紫外線仍強(qiáng)，外出涂抹SPF30以上防曬霜），減少色素沉積。王師傅目前無并發(fā)癥跡象，但我們在護(hù)理記錄中特別標(biāo)注“重點(diǎn)觀察右手食指潰瘍變化”，并教會(huì)他自我檢查的方法（“每天洗澡時(shí)用鏡子看潰瘍有沒有變大，滲液是不是變稠”）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕岸悍雷o(hù)計(jì)劃”，核心是“防復(fù)發(fā)、防加重”。預(yù)防凍瘡的關(guān)鍵措施1保暖優(yōu)先：手部“三層防護(hù)”（薄棉手套+加絨手套+防風(fēng)手套），耳郭“覆蓋式耳罩”（帶繩子固定，避免滑落），足部“厚羊毛襪+加絨防滑鞋”（鞋碼大0.5碼，避免擠壓）；2促進(jìn)循環(huán)：每工作1小時(shí)做“手部操”（握拳→張開→搓手→手指交叉拉伸，5分鐘/次）；睡前用40℃溫水泡腳（15分鐘），改善全身末梢循環(huán)；3營養(yǎng)支持：每日攝入≥2500kcal（比夏季增加20%），重點(diǎn)補(bǔ)充蛋白質(zhì)（雞蛋、牛奶）、維生素（新鮮蔬菜、柑橘類水果），避免空腹工作（備熱奶茶、能量棒隨時(shí)補(bǔ)充）。日常護(hù)理要點(diǎn)010203正確應(yīng)對(duì)瘙癢：“三不原則”——不抓、不燙、不用刺激性藥物（如酒精、風(fēng)油精）；可備“冷敷袋”（分裝小冰袋裹毛巾），瘙癢時(shí)輕敷1~2分鐘；皮損監(jiān)測：若出現(xiàn)“紅斑變紫黑”“潰瘍滲膿”“手指發(fā)麻”，立即就診（拖延可能導(dǎo)致組織壞死）；心理調(diào)節(jié)：接受“凍瘡易復(fù)發(fā)”的現(xiàn)實(shí)，冬季前1個(gè)月開始“耐寒訓(xùn)練”（每日用冷水洗手30秒，逐漸延長），增強(qiáng)皮膚耐受性。復(fù)診指導(dǎo)出院后第3天、1周、2周門診復(fù)查，重點(diǎn)評(píng)估潰瘍愈合情況、紅斑消退程度及瘙癢控制效果；若遇降雪、大風(fēng)等惡劣天氣，主動(dòng)聯(lián)系責(zé)任護(hù)士調(diào)整防護(hù)方案。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王師傅舉著已經(jīng)消腫的手說：“大夫，今天換了新手套，送快遞時(shí)手沒那么涼了，癢也輕多了。”他眼里的光，讓我想起護(hù)理教科書里的一句話：“護(hù)理的溫度，藏在