一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著ICU里那盞始終亮著的紅燈，我總想起上個月那場與彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的“拉鋸戰(zhàn)”。作為臨床最復(fù)雜的凝血功能障礙綜合征，DIC就像一顆“凝血炸彈”——它不是獨立疾病，而是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等原發(fā)病引發(fā)的“連鎖反應(yīng)”，短則數(shù)小時、長則數(shù)天內(nèi)，患者會從“看似穩(wěn)定”迅速滑向多器官衰竭。記得去年參加全國重癥護(hù)理年會時，專家反復(fù)強調(diào)：“DIC的死亡率高達(dá)30%-80%，但早期識別、精準(zhǔn)護(hù)理能把這個數(shù)字拉下來?！边@正是我們今天開展護(hù)理查房的意義——通過真實病例復(fù)盤，把書本上的“凝血瀑布”變成可操作的護(hù)理流程，讓每個護(hù)士都能成為DIC救治的“前哨兵”。02病例介紹病例介紹讓我們先走進(jìn)2床患者的故事。患者張某，男，58歲，因“發(fā)熱伴咳嗽1周，意識模糊6小時”于2025年3月15日19:00收入我科。家屬主訴：患者1周前受涼后出現(xiàn)高熱（最高39.5℃）、咳膿痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“重癥肺炎”，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，體溫未控制；6小時前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)、四肢濕冷，急診查血常規(guī)：PLT42×10?/L（正常100-300），PT22秒（正常11-14），APTT68秒（正常25-35），D-二聚體12.8μg/mL（正常＜0.5），乳酸4.2mmol/L（正常0.5-1.6），以“重癥肺炎、膿毒癥、DIC？”收入院。既往史：糖尿病10年（二甲雙胍控制，空腹血糖7-8mmol/L），否認(rèn)高血壓、冠心病史。病例介紹入科時體征：T38.9℃，P132次/分，R30次/分，BP82/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SPO?88%（面罩吸氧10L/min）；意識淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍；全身皮膚可見散在瘀點，右大腿外側(cè)有5cm×4cm瘀斑，穿刺點滲血不止；雙肺可聞及大量濕啰音，腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音弱；四肢末梢發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時間5秒（正常＜2秒）。治療經(jīng)過：入科后立即予氣管插管機械通氣（FiO?60%，PEEP8cmH?O），升級抗生素為美羅培南+萬古霉素，輸注新鮮冰凍血漿400mL、冷沉淀2U糾正凝血，烏司他丁抑制炎癥因子，胰島素控制血糖（目標(biāo)7.8-10mmol/L）。目前入科48小時，患者仍昏迷，去甲腎上腺素維持量0.3μg/kg/min，病例介紹復(fù)查PLT31×10?/L，PT25秒，APTT72秒，D-二聚體15.6μg/mL，乳酸3.8mmol/L，血肌酐從入院120μmol/L升至210μmol/L（正常53-106），提示急性腎損傷。這個病例像面鏡子——膿毒癥是DIC最常見誘因（占30%-40%），而DIC又會反過來加重器官損傷?？粗O(jiān)護(hù)儀上波動的數(shù)值，我們的護(hù)理必須“快人一步”。03護(hù)理評估健康史評估通過與家屬反復(fù)溝通，我們梳理出關(guān)鍵線索：患者糖尿病病史導(dǎo)致免疫力低下，是重癥肺炎的“溫床”；發(fā)熱1周未有效控制，炎癥因子持續(xù)釋放，最終觸發(fā)凝血-抗凝失衡。這提示我們：原發(fā)病控制是DIC治療的基石，護(hù)理需緊密配合抗感染、控制血糖等治療。身體狀況評估STEP1STEP2STEP3STEP4按照“望、觸、聽、查”四步法：出血表現(xiàn)：皮膚瘀點/斑（提示毛細(xì)血管損傷）、穿刺點滲血（血小板減少）、口腔黏膜血皰（纖溶亢進(jìn)）；微循環(huán)障礙：四肢濕冷、發(fā)紺、毛細(xì)血管再充盈時間延長，結(jié)合乳酸升高，提示組織灌注不足；器官功能損傷：腎損傷（血肌酐升高）、呼吸衰竭（機械通氣依賴）、意識障礙（腦灌注不足或微血栓）。心理社會評估患者女兒在床旁哭著說：“我爸平時連感冒都少，怎么突然這樣？”家屬對DIC的認(rèn)知幾乎為零，焦慮評分（GAD-7）18分（中重度焦慮）。而患者昏迷狀態(tài)下，無法表達(dá)需求，但肢體躁動（RASS評分+2）可能是疼痛或不適的信號。評估不是“打鉤”，而是“拼拼圖”——每個癥狀都是DIC進(jìn)展的“碎片”，我們要在第一時間拼出全貌。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例特點，我們提煉出以下核心問題：02有出血的危險與凝血因子消耗、血小板減少、纖溶亢進(jìn)有關(guān)：依據(jù)PLT＜50×10?/L，PT/APTT延長，皮膚黏膜出血表現(xiàn)。03組織灌注無效（全身）與微血栓形成、低血容量、血管舒縮功能異常有關(guān)：依據(jù)BP低、乳酸升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長。04潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）與DIC導(dǎo)致微血栓、缺血缺氧有關(guān)：依據(jù)血肌酐升高、意識障礙、機械通氣。05焦慮（家屬）與疾病突然加重、預(yù)后不確定有關(guān)：依據(jù)家屬GAD-7評分18分、反復(fù)詢問“能不能救”。護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、微循環(huán)障礙有關(guān)：依據(jù)皮膚瘀斑、水腫（雙下肢凹陷性水腫++）。這些診斷不是孤立的——出血會加重低血容量，低血容量又會惡化組織灌注，最終形成“DIC-MODS”惡性循環(huán)。護(hù)理必須“多線作戰(zhàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：72小時內(nèi)出血傾向減輕（穿刺點無滲血、瘀斑無擴大）措施：出血監(jiān)測：每2小時觀察皮膚、黏膜、穿刺點（尤其是股靜脈置管處），用記號筆標(biāo)記瘀斑范圍，記錄出血量（如吸痰管內(nèi)血性液體量）；靜脈穿刺優(yōu)化：盡量使用留置針，避免反復(fù)穿刺，拔針后按壓5-10分鐘（正常2-3分鐘），禁用止血帶（加重局部缺血）；口腔護(hù)理：用生理鹽水棉球輕拭（禁用牙刷），血皰勿挑破，涂潰瘍糊保護(hù)；藥物配合：輸注血漿/冷沉淀時，觀察有無輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹），記錄輸注前后PLT、PT變化（本例輸注后PLT從42升至48×10?/L，提示有效）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：48小時內(nèi)乳酸＜2mmol/L，四肢轉(zhuǎn)暖（皮膚溫度＞35℃）措施：容量管理：在去甲腎上腺素維持下，監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12cmH?O），記錄每小時尿量（目標(biāo)＞0.5mL/kg/h），避免補液過多加重肺水腫；保暖與體位：使用升溫毯（溫度37-38℃），避免局部熱敷（加重出血），抬高下肢15促進(jìn)靜脈回流；血管活性藥物護(hù)理：去甲腎上腺素用中心靜脈輸注，每30分鐘檢查穿刺部位（防止外滲導(dǎo)致組織壞死），根據(jù)BP調(diào)整泵速（本例從0.2升至0.3μg/kg/min，BP維持85-90/50-55mmHg）；血氣分析：每4小時查乳酸、堿剩余（BE），動態(tài)評估組織缺氧（本例BE從-6.2升至-4.5，提示改善）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：7天內(nèi)未發(fā)生新的器官功能損傷（如血肌酐≤200μmol/L、意識無惡化）措施：器官功能監(jiān)測：每8小時查腎功（Cr、BUN）、每2小時記錄尿量；觀察瞳孔變化（防止腦疝）、聽診雙肺呼吸音（警惕ARDS）；抗凝治療配合：本例未用肝素（因存在活動性出血），但需了解：若使用低分子肝素，需監(jiān)測抗Xa因子活性（目標(biāo)0.3-0.7IU/mL），觀察有無新發(fā)出血；血糖控制：每2小時測指尖血糖，胰島素泵速調(diào)整（本例血糖維持8-9mmol/L，未發(fā)生低血糖）；鎮(zhèn)靜管理：使用丙泊酚鎮(zhèn)靜（RASS目標(biāo)-2至-1），避免過度鎮(zhèn)靜掩蓋病情變化。目標(biāo)4：3天內(nèi)家屬焦慮評分＜10分（輕度焦慮）措施：病情溝通：每日16:00固定時間與家屬談話，用“時間軸”解釋病情（“昨天PLT下降，今天我們輸了血制品，現(xiàn)在數(shù)值穩(wěn)住了”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞；參與護(hù)理：指導(dǎo)家屬為患者擦手、按摩未瘀斑部位，增強“參與感”；心理支持：聯(lián)系醫(yī)院心理科，為家屬做1次危機干預(yù)（本例女兒哭訴“怕爸爸醒不過來”，心理師用“希望聚焦”技術(shù)，引導(dǎo)她回憶患者既往堅強性格）。目標(biāo)5：住院期間皮膚無壓瘡、瘀斑無感染措施：體位管理：每2小時軸線翻身（避免拖、拉），使用氣墊床（壓力＜32mmHg）；皮膚保護(hù)：瘀斑處用無菌紗布覆蓋，避免摩擦；水腫部位抬高（雙下肢墊軟枕），涂賽膚潤促進(jìn)循環(huán)；營養(yǎng)支持：經(jīng)鼻飼泵入腸內(nèi)營養(yǎng)（50mL/h），監(jiān)測前白蛋白（本例從15g/L升至18g/L，提示營養(yǎng)改善）。這些措施不是“紙上談兵”——記得第一天夜班，我發(fā)現(xiàn)患者右肘穿刺點滲血，立即按壓10分鐘，并用無菌敷料加壓包扎，2小時后復(fù)查未再滲血。這讓我更堅信：護(hù)理的“細(xì)”，能守住DIC的“險”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DIC的“恐怖”在于它像“多米諾骨牌”，一個器官損傷可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)6小時，血肌酐48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L；尿色（有無血紅蛋白尿）、尿比重（低比重提示腎小管損傷）。護(hù)理：限制液體入量（前一日尿量+500mL），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），記錄24小時出入量（本例入量3200mL，出量2800mL，處于負(fù)平衡）。呼吸衰竭（ARDS）觀察要點：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300，胸片“白肺”，氣道峰壓升高（＞30cmH?O）。護(hù)理：調(diào)整呼吸機參數(shù)（小潮氣量6-8mL/kg），定期拍背吸痰（本例每日痰量約100mL，為黃色膿痰，提示感染未控制），抬高床頭30防誤吸。顱內(nèi)出血觀察要點：瞳孔不等大（如一側(cè)＞5mm）、意識障礙加重（GCS評分下降）、劇烈嘔吐（噴射性）。護(hù)理：保持頭部中立位（避免扭曲），控制血壓波動（收縮壓＜160mmHg），避免用力吸痰（本例吸痰前予純氧2分鐘，降低顱內(nèi)壓）。休克030201觀察要點：BP持續(xù)下降（去甲腎上腺素劑量＞0.5μg/kg/min）、乳酸＞4mmol/L、四肢厥冷（皮膚溫度＜35℃）。護(hù)理：快速補液（30分鐘內(nèi)輸注晶體液500mL），必要時輸紅細(xì)胞（Hgb＜70g/L），本例Hgb95g/L，暫未輸血。每次巡視病房，我都會多停留1分鐘——看尿量是否達(dá)標(biāo)、聽呼吸是否順暢、摸手腳是否轉(zhuǎn)暖。這些“小動作”，可能就是阻止并發(fā)癥的“大關(guān)鍵”。07健康教育健康教育DIC患者多為急危重癥，健康教育需分階段、分對象：昏迷患者（現(xiàn)階段）家屬教育：疾病知識：用“凝血工廠罷工”比喻DIC（血小板是“水泥”，凝血因子是“磚塊”，現(xiàn)在水泥和磚塊都不夠，所以到處出血）；配合要點：“不要擅自調(diào)整輸液速度”“拍背時避開瘀斑部位”；預(yù)警信號：“如果看到他牙齦出血變多、尿變少，馬上按呼叫鈴”。清醒后（遠(yuǎn)期）患者教育：原發(fā)病管理：“您的肺炎還沒好，要堅持咳嗽排痰”“糖尿病飲食很重要，甜的、油膩的要少吃”；自我監(jiān)測：“回家后注意皮膚有沒有瘀點，刷牙時有沒有出血，這些可能是凝血問題的信號”；復(fù)診計劃：“出院后2周復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，有發(fā)熱、呼吸困難立即來醫(yī)院”。昨天查房時，患者女兒認(rèn)真記著筆記說：“以前覺得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是在‘拆炸彈’。”這句話，比任何表彰都珍貴。08總結(jié)總結(jié)從3月15日到今天，我們和張某的“戰(zhàn)斗”仍在繼續(xù)——他的PLT升到了45×10?/L，乳酸降到了2.9mmol/L，尿量維持在40mL/h。這些數(shù)字的背后，是醫(yī)療、護(hù)理、檢驗、