一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升方法實踐查房課件01前言前言站在2025年的護(hù)理崗位上回望，我愈發(fā)感受到皮膚病護(hù)理的特殊性與重要性。皮膚作為人體最大的器官，不僅是生理屏障，更是情緒與社會交往的“門面”。從門診到病房，我接觸過太多因銀屑病反復(fù)脫屑而羞于見人的年輕白領(lǐng)，因帶狀皰疹神經(jīng)痛徹夜難眠的退休教師，因特應(yīng)性皮炎瘙癢抓撓至滲血的嬰幼兒家長……這些真實的案例讓我深刻意識到：皮膚病護(hù)理絕不是簡單的“涂藥換藥”，而是生理照護(hù)、心理支持與健康指導(dǎo)的深度融合。近年來，隨著皮膚學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展（如生物制劑的普及、光療設(shè)備的升級），患者對護(hù)理服務(wù)的需求也從“基礎(chǔ)照護(hù)”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)、人文、全周期”。但臨床中仍存在一些痛點：年輕護(hù)士對復(fù)雜皮損的觀察不夠細(xì)致，對患者心理需求的感知滯后，護(hù)理措施的落實缺乏個性化……如何通過培訓(xùn)提升護(hù)理團(tuán)隊的專業(yè)能力？如何讓護(hù)理服務(wù)更貼近患者真實需求？實踐查房——這個被我們戲稱為“移動的課堂”，成了破題的關(guān)鍵。前言今天，我將以近期參與的一例重癥銀屑病患者的實踐查房為例，和大家分享我們在護(hù)理培訓(xùn)與服務(wù)質(zhì)量提升中的思考與實踐。02病例介紹病例介紹這是一位讓我印象深刻的患者，暫且稱他為李師傅，45歲，建筑工人，因“全身紅斑鱗屑伴劇烈瘙癢10年，加重2周”入院。李師傅第一次來科室時，我注意到他裹著一件洗得發(fā)白的長袖外套，即便盛夏也不愿解開袖口。掀開衣物的瞬間，我倒吸了一口氣：軀干、四肢泛發(fā)暗紅色斑塊，上覆厚層銀白色鱗屑，部分皮損因抓撓出現(xiàn)滲液、結(jié)痂，尤其肘膝關(guān)節(jié)處因反復(fù)摩擦，皮膚增厚如“樹皮”。他搓著布滿老繭的手說：“大夫，我這病一到夏天更厲害，工地工友都躲著我，媳婦也嫌我臟……”現(xiàn)病史顯示，患者10年前無誘因出現(xiàn)頭皮紅斑，逐漸蔓延至全身，曾外用激素藥膏（自行停藥后反復(fù)），2周前因連續(xù)高溫作業(yè)、睡眠不足，皮損爆發(fā)式擴(kuò)展，NASS評分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）從6分升至18分（中重度），伴夜間瘙癢評分VAS8分（0-10分），已嚴(yán)重影響睡眠和工作。病例介紹既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，有吸煙史（10支/日×20年），飲酒史（啤酒2瓶/周）；家族史：母親有“牛皮癬”病史。01輔助檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞升高（6.8%），C反應(yīng)蛋白15mg/L（輕度炎癥）；皮膚活檢符合銀屑病病理改變；肝腎功能、心電圖未見明顯異常。02治療方案：入院后予阿普米司特口服（新型小分子靶向藥）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）光療（每周3次），局部外用卡泊三醇倍他米松軟膏（每日1次），同時予氯雷他定抗組胺止癢。0303護(hù)理評估護(hù)理評估拿到病例后，我們護(hù)理團(tuán)隊進(jìn)行了系統(tǒng)評估。這不僅是為了制定護(hù)理計劃，更是培訓(xùn)年輕護(hù)士“全人評估”思維的好機(jī)會——查房時，帶教老師特意讓低年資護(hù)士先觀察、提問，再逐一補(bǔ)充。身體狀況評估皮損特征：重點觀察分布（軀干>四肢伸側(cè)>頭皮）、形態(tài)（斑塊狀為主，邊界清楚）、表面（鱗屑厚度、是否有滲液/結(jié)痂）、伴隨癥狀（瘙癢程度、疼痛）。李師傅的皮損面積占體表面積（BSA）約35%，鱗屑易剝離，剝離后可見點狀出血（Auspitz征陽性），符合銀屑病典型表現(xiàn)。生命體征：體溫36.8℃，心率88次/分（因瘙癢睡眠差導(dǎo)致輕度加快），血壓135/85mmHg（正常高值）。并發(fā)癥風(fēng)險：皮損滲液處有感染風(fēng)險（局部皮膚溫度略高）；長期搔抓可能導(dǎo)致皮膚屏障進(jìn)一步破壞；光療可能引起皮膚干燥、灼痛。心理社會評估李師傅坦言：“我現(xiàn)在最怕照鏡子，洗澡都要關(guān)著燈?！盨AS焦慮自評量表得分52分（輕度焦慮），主要源于：①外觀改變導(dǎo)致社交回避（已辭職2周）；②擔(dān)心“治不好”（母親銀屑病未根治）；③經(jīng)濟(jì)壓力（自費藥+停工損失）。家庭支持方面，妻子雖有抱怨但仍陪同就醫(yī)，兒子在讀大學(xué)，對父親病情表示關(guān)心。健康行為評估用藥依從性：既往自行停藥（“藥膏涂了就好，不涂就犯，麻煩”）；01皮膚護(hù)理習(xí)慣：每日用熱水燙洗止癢（錯誤行為，會破壞皮膚屏障）；02生活方式：吸煙、飲酒未戒斷，睡眠不規(guī)律（工地常熬夜趕工）。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷皮膚完整性受損：與銀屑病皮損導(dǎo)致表皮細(xì)胞過度增殖、搔抓有關(guān)（首優(yōu)，直接影響治療效果和感染風(fēng)險）；焦慮：與外觀改變、疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（心理層面核心問題）；基于評估結(jié)果，我們通過護(hù)理查房討論，最終明確了5個主要護(hù)理診斷（NANDA標(biāo)準(zhǔn)），并標(biāo)注了優(yōu)先級：睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢有關(guān)（次優(yōu)，睡眠不足會加重炎癥反應(yīng)）；知識缺乏（特定）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護(hù)理及生活方式調(diào)整的知識（需貫穿全程）；有感染的危險：與皮損滲液、皮膚屏障破壞有關(guān)（潛在風(fēng)險，需重點預(yù)防）。010203040506護(hù)理診斷查房時，帶教老師特別強(qiáng)調(diào)：“護(hù)理診斷不是簡單的‘貼標(biāo)簽’，要結(jié)合患者個體特征。比如李師傅是建筑工人，長期戶外暴露，皮損更易受摩擦和污染，這就是他區(qū)別于其他銀屑病患者的特殊點，護(hù)理措施必須體現(xiàn)這一點。”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并通過責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)、團(tuán)隊協(xié)作的方式落實。查房時，我們模擬了“護(hù)士-患者-家屬”三方溝通場景，讓低年資護(hù)士練習(xí)如何將措施轉(zhuǎn)化為患者能理解的語言。1.皮膚完整性受損——目標(biāo)：1周內(nèi)皮損滲液減少，2周內(nèi)鱗屑變薄、無新發(fā)抓痕創(chuàng)面護(hù)理：指導(dǎo)患者用37℃生理鹽水清潔皮損（避免熱水），滲液處用無菌紗布輕蘸（勿摩擦），干燥后薄涂卡泊三醇倍他米松軟膏（從皮損邊緣向中心涂抹，按摩至吸收）；厚鱗屑處提前用醫(yī)用凡士林封包1小時（軟化后更易清除）。防搔抓干預(yù)：給李師傅戴棉質(zhì)手套（避免指甲劃傷），夜間用彈力繃帶輕裹前臂（非強(qiáng)制約束）；教他“替代止癢法”——冷敷（用冷毛巾輕敷，每次5分鐘）、輕拍（代替抓撓）、聽音樂分散注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施光療配合：NB-UVB治療前清潔皮膚，去除鱗屑（提高光療效率）；治療后2小時內(nèi)避免洗澡，涂抹醫(yī)用保濕乳（緩解干燥）；觀察光療后反應(yīng)（如出現(xiàn)灼痛，及時調(diào)整劑量）。2.睡眠型態(tài)紊亂——目標(biāo)：3天內(nèi)夜間覺醒次數(shù)≤2次，睡眠時長≥6小時瘙癢管理：氯雷他定調(diào)整為睡前1小時服用（血藥濃度峰值與夜間瘙癢高峰重疊）；聯(lián)合中藥藥浴（科室自配，含地膚子、白鮮皮，清熱止癢），安排在睡前1.5小時進(jìn)行。環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房溫度22-24℃（溫度過高加重瘙癢），濕度50-60%（保持皮膚濕潤）；夜間拉窗簾、調(diào)暗燈光，減少噪音（如監(jiān)護(hù)儀音量）。放松訓(xùn)練：教李師傅“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），睡前播放輕音樂（他選了《二泉映月》，說“聽著親切”）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分降至45分以下，主動表達(dá)治療信心認(rèn)知干預(yù)：用“銀屑病病程圖”向李師傅解釋：“這病像‘火山’，現(xiàn)在是活動期（爆發(fā)），通過治療能進(jìn)入穩(wěn)定期（休眠），但需要耐心。您母親的情況和您不一樣——現(xiàn)在有新藥、新療法，控制率比以前高很多?！蓖橹С郑喊才磐》恳芽刂撇∏榈你y屑病患者分享經(jīng)驗（一位退休教師說：“我剛開始也不敢出門，現(xiàn)在規(guī)律治療，皮損只剩一點點，跳廣場舞沒人在意”）；鼓勵李師傅加入科室“銀友會”微信群（定期有醫(yī)護(hù)答疑）。家庭支持：單獨和李師傅妻子溝通：“他現(xiàn)在最需要的是您的鼓勵，一句‘今天看起來好多了’比什么都管用。”妻子后來偷偷告訴我們：“他聽了真的笑了，我才知道原來我以前說‘怎么又犯了’讓他這么難受?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施4.知識缺乏——目標(biāo)：出院前掌握規(guī)范用藥、皮膚護(hù)理、生活方式調(diào)整要點用藥指導(dǎo)：用“用藥日歷表”標(biāo)注阿普米司特（早餐后）、氯雷他定（睡前）的服用時間；強(qiáng)調(diào)“激素藥膏不能自行停，但我們現(xiàn)在用的是復(fù)方制劑，規(guī)范使用副作用小”。皮膚護(hù)理“五不要”：不要抓、不要燙（水溫≤38℃）、不要搓（用軟毛巾輕擦）、不要信偏方（如涂醋、牙膏）、不要忽略頭皮（用專用洗發(fā)劑，指腹按摩）。生活方式調(diào)整：和李師傅一起制定“健康計劃”——戒煙（逐步減少至0支/日）、限酒（啤酒≤1瓶/周）、規(guī)律作息（23點前入睡）、避免暴曬（工地工作戴遮陽帽，穿透氣長袖）。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測指標(biāo)：每日觀察皮損周圍是否發(fā)紅、觸痛，測量局部皮膚溫度（正常32-34℃，高于35℃提示炎癥）；每周復(fù)查血常規(guī)（關(guān)注中性粒細(xì)胞）。ACB無菌操作：換藥時嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法），使用無菌容器取藥膏；滲液處覆蓋無菌敷料（2天更換1次，滲液多則每日更換）。增強(qiáng)免疫力：飲食指導(dǎo)（高蛋白：魚、蛋、豆制品；維生素：新鮮蔬果，避免辛辣）；鼓勵每日散步30分鐘（促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)體質(zhì)）。5.有感染的危險——目標(biāo)：住院期間無皮膚感染（局部無紅腫熱痛、體溫正常）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥往往“潛伏”在細(xì)節(jié)里。查房時，帶教老師反復(fù)提醒：“不要等并發(fā)癥發(fā)生了才處理，要‘預(yù)見’它。”結(jié)合李師傅的情況，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：皮膚感染觀察要點：皮損邊緣是否出現(xiàn)界限不清的紅腫、膿皰，局部灼熱感是否加重，患者是否有低熱（37.3-38℃）。李師傅入院第3天，右小腿皮損邊緣出現(xiàn)2處小米粒大膿皰，觸痛明顯，立即報告醫(yī)生，加用莫匹羅星軟膏（局部抗生素），3天后膿皰消退。護(hù)理關(guān)鍵：①教育患者“指甲是細(xì)菌的‘運輸工具’”，必須剪短磨平；②告知家屬“探視前先洗手，不要直接觸摸皮損”；③對已感染部位，采用“濕性愈合”（使用藻酸鹽敷料吸收滲液，創(chuàng)造低氧環(huán)境抑制細(xì)菌）。藥物不良反應(yīng)阿普米司特可能引起腹瀉（發(fā)生率約15%），氯雷他定可能導(dǎo)致嗜睡。我們給李師傅發(fā)了“藥物反應(yīng)記錄表”，讓他記錄每日大便次數(shù)、是否乏力。他入院第5天反饋“大便2次/日，不成形”，但無腹痛，考慮輕度腹瀉，指導(dǎo)他“少量多次喝淡鹽水，避免生冷食物”，未影響治療。光療相關(guān)損傷NB-UVB過量可能導(dǎo)致皮膚紅斑、水皰。我們嚴(yán)格遵循“最小紅斑量（MED）”原則：首次照射劑量0.3J/cm2（根據(jù)李師傅皮膚類型[Ⅲ型]設(shè)定），每次增加0.1J/cm2，同時觀察照射后24小時反應(yīng)。他第2次光療后背部出現(xiàn)淡紅斑（未超過照射區(qū)域），屬于正常反應(yīng)，指導(dǎo)他“加強(qiáng)保濕，下次劑量不變”。07健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“讓患者把知識變成習(xí)慣”。我們針對李師傅的需求，設(shè)計了“入院-治療中-出院”三階段教育：用“皮損變化對比圖”（科室收集的患者治療前后照片）讓他直觀看到規(guī)范治療的效果；演示“正確涂藥手法”（他一開始涂得太厚，我們用玩偶模型練習(xí)，直到他能“薄而均勻”涂抹）；強(qiáng)調(diào)“瘙癢不是‘毒素排出’，抓撓會讓皮損越來越重”（他說：“我以前總覺得抓出血就不癢了，原來錯了”）。1.入院期（第1-2天）：建立信任，明確“為什么要這么做”健康教育2.治療中期（第3-7天）：強(qiáng)化行為，解決“具體怎么做”帶他參觀光療室，介紹設(shè)備（“這燈像‘溫和的太陽’，只照病變皮膚”），消除對光療的恐懼；組織“飲食討論會”，用食物模型教他選擇“低敏、高營養(yǎng)”餐（他點了“清蒸魚+青菜+雜糧飯”，說“工地食堂也能做”）；指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)“家庭換藥”（戴手套、無菌操作），為出院做準(zhǔn)備。出院期（第10天）：延續(xù)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)“如何保持不復(fù)發(fā)”制定“出院計劃單”：用藥（阿普米司特繼續(xù)服用3個月，門診調(diào)整）、光療（改為每周2次，社區(qū)醫(yī)院完成）、復(fù)查（2周后查肝腎功能）；發(fā)放“皮膚護(hù)理工具包”（含無菌紗布、醫(yī)用保濕乳、指套），附操作視頻二維碼（他說：“我兒子幫我存手機(jī)里了，不會了就看”）；預(yù)約“隨訪護(hù)士”：出院后第3天、7天、1個月電話隨訪，重點詢問皮損變化、用藥反應(yīng)、心理狀態(tài)。08總結(jié)總結(jié)這次實踐查房，讓我對“護(hù)理培訓(xùn)與服務(wù)質(zhì)量提升”有了更深的感悟：首先，查房是“教學(xué)相長”的過程。低年資護(hù)士通過參與評估、制定措施，學(xué)會了“從患者視角看問題”；高年資護(hù)士則在指導(dǎo)中梳理了知識體系，發(fā)現(xiàn)了日常護(hù)理中的盲區(qū)（比如我們以前忽略了建筑工人的職業(yè)特點對皮損的影響）。其次，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，核心是“精準(zhǔn)”與“人文”的結(jié)合。李師傅的案例中，我們沒有照搬“銀屑病護(hù)理常規(guī)”，而是針對他的職業(yè)（戶外工作）、心理（社交回避）、行為（熱水燙洗）制定個性化方案，這才是“以患者為中心”的真正落地。最后，培訓(xùn)不是“填鴨式教學(xué)”