一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升市場(chǎng)機(jī)制作用研究查房課件01前言前言站在2024年末回望，我在皮膚科臨床護(hù)理崗位已深耕12年。這些年，我見(jiàn)證了皮膚病患者需求的深刻變化——從“治好病”到“治得好、活得好”，從關(guān)注皮損消退到重視生活質(zhì)量；也親歷了護(hù)理角色的升級(jí)——從單純執(zhí)行醫(yī)囑到參與多學(xué)科診療決策，從基礎(chǔ)護(hù)理到專(zhuān)科護(hù)理、延續(xù)護(hù)理的全周期管理。但現(xiàn)實(shí)總帶著挑戰(zhàn)。去年科室做患者滿(mǎn)意度調(diào)研時(shí)，有位反復(fù)發(fā)作的銀屑病患者握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我知道你們忙，但能不能多教我兩招在家護(hù)理的辦法？上次教的保濕手法，我記不全?！绷硪晃惶貞?yīng)性皮炎患兒的母親紅著眼眶抱怨：“跑了三家醫(yī)院，每個(gè)護(hù)士教的涂藥順序都不一樣，我們家屬到底該信哪個(gè)？”這些真實(shí)的聲音像重錘，敲打著我對(duì)“護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”的認(rèn)知——高質(zhì)量的護(hù)理，不僅需要專(zhuān)業(yè)技術(shù)，更需要標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的培訓(xùn)支撐；不僅要解決當(dāng)下的問(wèn)題，更要通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制推動(dòng)資源優(yōu)化，讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可及、可持續(xù)。前言2025年，隨著“健康中國(guó)2030”深入推進(jìn)，皮膚病作為發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的慢性疾病（我國(guó)皮膚病年患病率約18.7%），其護(hù)理已從“輔助治療”升級(jí)為“治療的關(guān)鍵一環(huán)”。本次查房，我們以一例泛發(fā)性銀屑病患者為切入點(diǎn)，結(jié)合科室近3年開(kāi)展的“分層級(jí)護(hù)理培訓(xùn)體系”和“以患者需求為導(dǎo)向的服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)”實(shí)踐，探討護(hù)理培訓(xùn)與市場(chǎng)機(jī)制如何協(xié)同提升服務(wù)質(zhì)量——這既是回應(yīng)患者期待，也是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的必然。02病例介紹病例介紹先從我們科正在護(hù)理的患者王女士說(shuō)起。她45歲，是一名中學(xué)教師，因“全身紅斑、脫屑伴瘙癢10年，加重2周”于2024年11月20日入院。王女士的病史很典型：10年前因“扁桃體反復(fù)化膿”后出現(xiàn)頭皮散在紅斑，未規(guī)范治療；5年前發(fā)展至軀干、四肢，外院診斷“銀屑病”，曾用激素軟膏、窄譜中波紫外線(xiàn)（NB-UVB）治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重；2周前因“期末監(jiān)考?jí)毫Υ?、睡眠不足”，皮損突然泛發(fā)，軀干、四肢可見(jiàn)融合性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，頭皮皮損累及前額，甲床可見(jiàn)“頂針樣凹陷”。入院時(shí)PASI（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）評(píng)分18分（中重度），DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）22分（嚴(yán)重影響生活）。病例介紹讓我印象深刻的是她入院時(shí)的狀態(tài)：裹著厚外套，袖口刻意往下拉蓋住手背的皮損；交流時(shí)頻繁摸頭發(fā)，試圖遮蓋頭皮的鱗屑；提到“學(xué)生看到我頭皮脫屑，偷偷議論‘老師是不是有傳染病’”時(shí)，聲音發(fā)顫。這讓我想起去年一位類(lèi)似的患者，因皮損暴露被同事疏遠(yuǎn)，最終抑郁加重了病情——皮膚病從不是“只長(zhǎng)在皮膚上”的病，它直接影響患者的社會(huì)功能與心理健康。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于王女士的情況，我們按照科室2023年修訂的《皮膚病護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（2.0版）》展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估，這套標(biāo)準(zhǔn)正是護(hù)理培訓(xùn)的核心內(nèi)容之一。身體評(píng)估（客觀）皮膚：全身紅斑覆蓋面積約40%（BSA），紅斑浸潤(rùn)明顯，鱗屑厚，易剝離，剝離后可見(jiàn)“薄膜現(xiàn)象”和“點(diǎn)狀出血”（Auspitz征陽(yáng)性）；頭皮皮損邊界清楚，毛發(fā)呈束狀（銀屑病典型表現(xiàn)）；雙手指甲2-5指可見(jiàn)頂針樣凹陷。癥狀：自覺(jué)瘙癢評(píng)分VAS7分（10分制），夜間加重影響睡眠；無(wú)關(guān)節(jié)腫痛（排除銀屑病關(guān)節(jié)炎）；皮膚屏障功能檢測(cè)（TEWL經(jīng)表皮失水量）：軀干皮損區(qū)28g/hm2（正常<10），提示屏障嚴(yán)重受損。心理社會(huì)評(píng)估（主觀）認(rèn)知：認(rèn)為“銀屑病是‘不死的癌癥’，治不好”，對(duì)生物制劑治療有顧慮（擔(dān)心副作用）；情緒：SAS（焦慮自評(píng)量表）58分（輕度焦慮），源于皮損暴露導(dǎo)致的社交回避（已請(qǐng)假2周）、家庭支持不足（丈夫工作忙，女兒在讀高中）；行為：自行減少洗澡頻率（每周1次），認(rèn)為“洗澡會(huì)搓掉鱗屑，加重皮損”；拒絕使用保濕劑（曾因誤用含酒精的護(hù)膚品導(dǎo)致刺痛）。環(huán)境與支持系統(tǒng)家庭居住環(huán)境：南方潮濕氣候，臥室通風(fēng)差；社會(huì)支持：?jiǎn)挝煌氯狈ζつw病認(rèn)知，未提供工作調(diào)整支持；醫(yī)療資源接觸史：曾在3家醫(yī)院就診，護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容不一致（如涂藥順序、保濕頻率）。評(píng)估結(jié)束時(shí)，責(zé)任護(hù)士小劉感慨：“以前總覺(jué)得評(píng)估就是填表格，現(xiàn)在才明白，每個(gè)數(shù)據(jù)背后都是患者的生活。”這正是護(hù)理培訓(xùn)的意義——讓護(hù)士從“執(zhí)行者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝^察者”，用專(zhuān)業(yè)評(píng)估精準(zhǔn)定位需求。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們列出以下核心護(hù)理診斷：2皮膚完整性受損：與銀屑病慢性炎癥反應(yīng)、鱗屑剝離有關(guān)（依據(jù)：全身40%BSA紅斑、鱗屑，TEWL升高）；3舒適的改變（瘙癢）：與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：VAS7分，夜間睡眠受影響）；4焦慮：與皮損暴露導(dǎo)致的社交障礙、疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)（依據(jù)：SAS58分，自述“不敢見(jiàn)學(xué)生”）；5知識(shí)缺乏（特定）：缺乏銀屑病規(guī)范護(hù)理、皮膚屏障修復(fù)的知識(shí)（依據(jù)：自行減少洗澡頻率、誤用護(hù)膚品史）；6潛在并發(fā)癥：皮膚感染、生物制劑治療相關(guān)不良反應(yīng)（如注射部位反應(yīng)、上呼吸道感染）（依據(jù)：皮損面積大、屏障受損，即將啟動(dòng)司庫(kù)奇尤單抗治療）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期（1周）-中期（2周）-長(zhǎng)期（出院后3個(gè)月）”分層目標(biāo)，并將護(hù)理培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的“循證護(hù)理”“個(gè)性化干預(yù)”“多學(xué)科協(xié)作”貫穿始終。目標(biāo)1：1周內(nèi)皮膚完整性改善，鱗屑減少，TEWL降至20g/hm2以下措施：基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化：落實(shí)科室《銀屑病皮膚護(hù)理操作流程（2024版）》——每日晨間用38℃溫水（培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)“水溫計(jì)測(cè)量”）濕潤(rùn)皮損5分鐘，軟毛巾輕拍吸干（避免摩擦），再薄涂醫(yī)用凡士林（培訓(xùn)時(shí)對(duì)比過(guò)5種保濕劑的封閉性，凡士林性?xún)r(jià)比最高）；晚間鱗屑厚處先用2%水楊酸軟膏封包1小時(shí)（需嚴(yán)格掌握時(shí)間，避免刺激），再清潔、保濕。專(zhuān)科技術(shù)規(guī)范化：配合醫(yī)生完成NB-UVB照射（培訓(xùn)中要求護(hù)士掌握“劑量遞增原則”：初始劑量0.3J/cm2，每次遞增10%），照射前標(biāo)記皮損邊界（避免遺漏），照射后立即涂抹保濕劑（維持皮膚水合）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：3天內(nèi)瘙癢VAS評(píng)分≤4分，睡眠質(zhì)量提高措施：物理干預(yù)：指導(dǎo)患者戴棉質(zhì)手套（防抓撓），床欄包裹軟布；病房濕度維持50%-60%（培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)“濕度計(jì)監(jiān)測(cè)”），避免干燥加重瘙癢。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑睡前口服左西替利嗪5mg（培訓(xùn)時(shí)學(xué)習(xí)過(guò)“抗組胺藥的時(shí)辰藥理學(xué)”，夜間給藥效果更佳），同時(shí)聯(lián)合窄譜紅光照射（2次/日，每次15分鐘），通過(guò)抑制炎癥因子釋放減輕瘙癢。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮SAS評(píng)分≤50分，建立社交信心措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理護(hù)理“共情+賦能”：我特意找了科室“銀屑病患者互助小組”的視頻給王女士看——視頻里有位退休教師分享：“我以前上課戴帽子，學(xué)生反而更好奇；現(xiàn)在我坦然說(shuō)‘這是銀屑病，不傳染’，孩子們還幫我?guī)?rùn)唇膏。”王女士看后紅著眼說(shuō)：“原來(lái)別人沒(méi)我想的那么在意。”家庭支持干預(yù)：聯(lián)系她丈夫參與護(hù)理查房，教他“如何正確幫妻子涂抹背部藥膏”，并請(qǐng)他每天晚飯后陪王女士散步20分鐘（培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)“家屬參與度與患者依從性正相關(guān)”）。目標(biāo)4：出院前掌握“三步護(hù)理法”（清潔-藥物-保濕），能獨(dú)立操作措施：護(hù)理目標(biāo)與措施分層培訓(xùn)：責(zé)任護(hù)士小劉用“演示-回示-糾錯(cuò)”模式（這是科室護(hù)理培訓(xùn)的核心方法）：先示范“如何用溫水濕潤(rùn)鱗屑”（手法要輕，從邊緣向中心），再讓王女士自己操作，小劉在旁糾正“她用力搓擦皮損”的錯(cuò)誤；最后用“圖文手冊(cè)”（科室2024年新出的患者版護(hù)理指南，由護(hù)士、醫(yī)生、患者共同修訂）強(qiáng)化記憶。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理王女士入院第5天啟動(dòng)了司庫(kù)奇尤單抗治療（生物制劑），這是目前中重度銀屑病的一線(xiàn)方案，但也帶來(lái)新的護(hù)理挑戰(zhàn)——我們?cè)谂嘤?xùn)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)“生物制劑的護(hù)理重點(diǎn)在‘早發(fā)現(xiàn)、早處理’”。注射部位反應(yīng)（最常見(jiàn)）觀察：每次注射后30分鐘內(nèi)觀察注射部位（腹部/大腿）是否紅腫、硬結(jié)（培訓(xùn)中要求“用尺子測(cè)量直徑”）；王女士首次注射后2小時(shí)，注射部位出現(xiàn)2cm×2cm紅斑，無(wú)滲液。護(hù)理：立即予冷毛巾濕敷（避免熱敷加重炎癥），指導(dǎo)“24小時(shí)內(nèi)不搓揉注射部位”；第2天紅斑消退，未影響后續(xù)治療。上呼吸道感染（潛在風(fēng)險(xiǎn)）預(yù)防：培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)“生物制劑可能抑制部分免疫功能”，因此我們?yōu)樗贫恕胺雷o(hù)清單”——戴口罩、避免去人群密集處、每日監(jiān)測(cè)體溫（晨晚各1次）；處理：入院第10天，王女士自述“喉嚨輕微疼痛”，立即查血常規(guī)（白細(xì)胞5.2×10?/L，正常），予淡鹽水漱口（4次/日），2天后癥狀消失。皮膚感染（長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)）監(jiān)測(cè)：每日觀察皮損是否出現(xiàn)膿皰、滲液（培訓(xùn)中要求“重點(diǎn)檢查皮膚褶皺處如腋下、腹股溝”）；王女士因搔抓導(dǎo)致左小腿出現(xiàn)2處0.5cm×0.5cm破損，立即予莫匹羅星軟膏涂抹，3天愈合。這些干預(yù)能順利實(shí)施，離不開(kāi)科室2023年建立的“并發(fā)癥預(yù)警-處理流程”——這是護(hù)理部聯(lián)合藥學(xué)部、感染科，基于100例生物制劑使用者的真實(shí)數(shù)據(jù)修訂的，市場(chǎng)機(jī)制下的“以問(wèn)題為導(dǎo)向”培訓(xùn)，讓護(hù)理從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)預(yù)防”。07健康教育健康教育出院前一天，王女士拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕回家了——你們教的護(hù)理方法，我記在手機(jī)備忘錄里，每天照著做。”這讓我想起3年前，我們的健康教育還停留在“發(fā)一張紙片”，現(xiàn)在已升級(jí)為“全周期、多形式”的體系，而推動(dòng)這一轉(zhuǎn)變的，正是患者需求與市場(chǎng)反饋。入院期：建立信任，消除誤區(qū)“首問(wèn)責(zé)任制”：患者入院2小時(shí)內(nèi)，責(zé)任護(hù)士必須完成“三問(wèn)”——“您之前在哪里治療過(guò)？”“平時(shí)怎么護(hù)理皮膚？”“對(duì)銀屑病最擔(dān)心什么？”（這是培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的“需求導(dǎo)向”）；針對(duì)王女士“不敢洗澡”的誤區(qū)，我們用“皮膚鏡”展示：干燥的鱗屑會(huì)拉扯皮膚，反而加重屏障損傷，適度清潔（每日1次，5-10分鐘）+及時(shí)保濕才是關(guān)鍵。治療期：強(qiáng)化技能，同步心理“同伴教育”：安排已康復(fù)的銀屑病患者來(lái)病房分享（這是科室與“皮膚健康協(xié)會(huì)”合作的公益項(xiàng)目，由市場(chǎng)機(jī)制下的“患者互助基金”支持）；王女士和分享者聊了40分鐘，問(wèn)了12個(gè)問(wèn)題，最后說(shuō)：“原來(lái)堅(jiān)持規(guī)范護(hù)理，真的能控制得很好。”出院后：延續(xù)護(hù)理，動(dòng)態(tài)調(diào)整“云隨訪(fǎng)”：通過(guò)科室微信公眾號(hào)“皮膚護(hù)理管家”，王女士加入了“銀屑病患者群”，責(zé)任護(hù)士每周推送“護(hù)理小視頻”（如“冬季如何調(diào)整保濕頻率”），每月線(xiàn)上查房（評(píng)估皮損變化、用藥依從性）；我們還與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動(dòng)（這是2025年“醫(yī)聯(lián)體護(hù)理協(xié)作”的重點(diǎn)），確保她在社區(qū)也能獲得同質(zhì)化指導(dǎo)。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，窗外的銀杏葉正金黃。王女士明天就要出院了，她的PASI評(píng)分已降至8分，DLQI評(píng)分12分（生活質(zhì)量顯著改善），更重要的是，她笑著說(shuō)：“下周就回學(xué)校上課，我要告訴學(xué)生，銀屑病不可怕。”這例患者的護(hù)理，讓我更深刻理解：護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，是“專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)”與“市場(chǎng)機(jī)制”的雙向奔赴——護(hù)理培訓(xùn)解決了“怎么做”的問(wèn)題：通過(guò)分層級(jí)培訓(xùn)（新護(hù)士-專(zhuān)科護(hù)士-護(hù)理組長(zhǎng)）、標(biāo)準(zhǔn)化流程（操作、評(píng)估、并發(fā)癥處理）、循證更新（每年修訂護(hù)理指南），讓護(hù)理從“經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)”轉(zhuǎn)向“科學(xué)主導(dǎo)”；市場(chǎng)機(jī)制解決了“為什么做