一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升區(qū)域合作機(jī)制探討查房課件01前言前言站在2024年末的臨床一線，我常望著門診走廊里排隊候診的皮膚病患者——有因特應(yīng)性皮炎抓得渾身血痕的孩子，有銀屑病反復(fù)發(fā)作十多年不敢穿短袖的中年男性，還有帶狀皰疹后神經(jīng)痛整夜難眠的老人。這些病例讓我更深切地意識到：皮膚病的護(hù)理，從來不是“擦點藥膏”這么簡單。它涉及皮膚屏障修復(fù)、癥狀管理、心理支持、生活方式干預(yù)等多個維度，更與護(hù)理人員的專業(yè)能力、區(qū)域醫(yī)療資源的協(xié)同緊密相關(guān)。近年來，隨著皮膚學(xué)科的發(fā)展，患者對護(hù)理服務(wù)的需求已從“基礎(chǔ)照護(hù)”升級為“全周期、個性化”的健康管理。但現(xiàn)實中，我所在的華東地區(qū)仍存在明顯的區(qū)域差異：三甲醫(yī)院的護(hù)理團(tuán)隊能熟練運用新型敷料和心理干預(yù)技術(shù)，而百公里外的縣級醫(yī)院可能連生物制劑的注射護(hù)理規(guī)范都未統(tǒng)一；城市社區(qū)衛(wèi)生中心有定期的皮膚護(hù)理培訓(xùn)，偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的護(hù)士卻因培訓(xùn)資源匱乏，對特應(yīng)性皮炎的階梯護(hù)理認(rèn)知模糊。這種“能力鴻溝”直接影響著患者的預(yù)后——我曾參與過一例重癥藥疹患者的轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)院因未及時識別滲出期的皮膚護(hù)理要點，導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染，延誤了最佳治療時機(jī)。前言正是在這樣的背景下，2023年起，我們聯(lián)合長三角區(qū)域6家三甲醫(yī)院皮膚科、4家基層醫(yī)院及2所護(hù)理院校，啟動了“皮膚學(xué)護(hù)理質(zhì)量提升區(qū)域合作項目”。今天的查房，我將以近期管床的一例泛發(fā)性銀屑病患者為例，結(jié)合項目中的實踐與思考，和大家探討“護(hù)理培訓(xùn)”與“區(qū)域合作機(jī)制”如何具體落地，進(jìn)而推動護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的實質(zhì)性提升。02病例介紹病例介紹先和大家分享我最近主管的一位患者，王女士，42歲，小學(xué)教師。她是我們區(qū)域合作項目中“基層轉(zhuǎn)診-三甲攻堅-社區(qū)隨訪”模式的典型案例?；颊咧髟V：“全身紅斑、脫屑伴劇烈瘙癢10年，加重2個月?！?0年前因壓力大首次出現(xiàn)頭皮、四肢紅斑，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“銀屑病”，予外用藥（具體不詳）后緩解，但每年秋冬復(fù)發(fā)。2個月前因?qū)W生考試季連續(xù)加班，皮疹泛發(fā)至軀干、面部，瘙癢劇烈，夜間需口服2片氯雷他定才能入睡；因面部紅斑不敢上班，出現(xiàn)情緒低落，自述“不想見人”。外院治療史：曾用卡泊三醇軟膏、中效激素軟膏，但因擔(dān)心激素副作用自行停藥；1年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議生物制劑治療，因?qū)Α按蜥槨庇蓄檻]未接受。轉(zhuǎn)診契機(jī)：2個月前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)診時，接診護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者皮疹面積占體表面積（BSA）約30%，PASI評分18分（中重度），且存在明顯心理問題，遂通過區(qū)域合作平臺發(fā)起轉(zhuǎn)診申請，24小時內(nèi)對接至我院皮膚科。病例介紹1入院時查體：全身皮膚可見彌漫性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，四肢伸側(cè)、背部融合成大片，面部可見散在紅斑（未累及眼瞼）；部分皮損因抓撓有滲血、結(jié)痂；皮膚干燥脫屑明顯，皮溫稍高；甲床可見“頂針樣”凹陷。2輔助檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞升高（6.8%），血清IL-17A水平125pg/ml（正常＜50）；心理評估（PHQ-9）得分為15分（中度抑郁）。3目前治療方案：生物制劑（司庫奇尤單抗）皮下注射，每周1次；外用0.1%他克莫司軟膏（面部）、卡泊三醇倍他米松軟膏（軀干四肢）；口服阿維A（10mg/日，逐步加量）；同時聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射。病例介紹這個病例的特殊性在于：它不僅是一例中重度銀屑病的治療挑戰(zhàn)，更折射出基層護(hù)理認(rèn)知局限（如對生物制劑護(hù)理配合的陌生）、患者心理需求未被重視（長期病恥感）、區(qū)域間護(hù)理信息斷層（外院用藥史記錄不全）等問題——而這些，正是我們區(qū)域合作機(jī)制需要解決的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和團(tuán)隊說：“皮膚是人體最大的器官，也是心靈的鏡子。護(hù)理評估不僅要‘看’皮疹，更要‘聽’患者的故事?！鄙碓u估皮膚狀態(tài)：通過PASI評分（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）量化評估：紅斑（E）3分（重度）、鱗屑（D）3分（重度）、浸潤（I）3分（重度），BSA30%（軀干15%、四肢12%、頭面3%），總PASI18分（中重度）。重點觀察皮損是否有感染（如滲液渾濁、異味）、是否因抓撓出現(xiàn)皮膚破損（四肢可見3處0.5cm×0.5cm滲血點）。癥狀評估：采用數(shù)字評分法（NRS）評估瘙癢程度，患者主訴“白天4-5分，夜間8-9分”（10分為無法忍受）；疼痛評估（因抓撓和皮膚干燥）為2分（輕度）。用藥反應(yīng)：阿維A的常見副作用（口干、唇炎、肝功能異常）需重點監(jiān)測，目前患者訴“口干明顯”，唇部有輕微脫屑；生物制劑注射部位（腹部）未見紅腫、硬結(jié)。心理社會評估患者是小學(xué)教師，性格開朗，但因面部皮疹“不敢進(jìn)教室”，近2個月僅線上授課；丈夫從事銷售工作，常出差，女兒12歲在讀初中，家庭支持系統(tǒng)較薄弱。PHQ-9評分15分提示中度抑郁，訪談中患者多次提到“同事說我像換了個人”“怕學(xué)生議論”，病恥感明顯。健康行為評估患者對銀屑病認(rèn)知存在誤區(qū)：認(rèn)為“激素會依賴”“生物制劑有致癌風(fēng)險”；日常護(hù)理習(xí)慣不佳：冬季每周僅洗1次澡（擔(dān)心干燥），但洗澡時用肥皂搓洗皮損處；飲食上“不敢吃雞蛋、牛奶”（自行忌口），導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足（血清白蛋白38g/L，偏低）。區(qū)域合作中的評估補(bǔ)充通過區(qū)域信息共享平臺，我們調(diào)取了患者近5年在基層醫(yī)院的就診記錄（包括外用藥使用頻率、自行停藥時間點），發(fā)現(xiàn)其治療不規(guī)范的關(guān)鍵節(jié)點：2020年因外用藥“見效慢”自行停藥，2022年因擔(dān)心激素“臉變圓”拒絕醫(yī)生建議的系統(tǒng)治療。這些信息為后續(xù)制定個性化護(hù)理計劃提供了重要依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于以上評估，我們團(tuán)隊（包括責(zé)任護(hù)士、皮膚?？谱o(hù)士、心理護(hù)理師、基層轉(zhuǎn)診護(hù)士）共同討論，確定了以下護(hù)理診斷：皮膚完整性受損與銀屑病導(dǎo)致的紅斑、鱗屑、抓撓破損有關(guān)依據(jù)：全身泛發(fā)紅斑鱗屑，四肢可見滲血點，皮膚屏障功能破壞（經(jīng)表皮失水量TEWL檢測值35g/hm2，正常＜15）。舒適度改變（瘙癢）與炎癥因子釋放、皮膚干燥有關(guān)依據(jù)：NRS瘙癢評分夜間8-9分，影響睡眠（日均睡眠4-5小時）。焦慮/抑郁與病情反復(fù)、外觀改變、社交回避有關(guān)依據(jù)：PHQ-9評分15分，自述“不想見人”“擔(dān)心工作保不住”。知識缺乏（疾病認(rèn)知、用藥、護(hù)理）與基層健康宣教不足、信息獲取渠道有限有關(guān)護(hù)理診斷依據(jù)：存在“激素依賴”“生物制劑致癌”等錯誤認(rèn)知，日常護(hù)理習(xí)慣（洗澡方式、飲食）不合理。潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物副作用（阿維A致肝損、生物制劑注射反應(yīng)）依據(jù)：皮損有滲血，患者抓撓頻繁；阿維A需監(jiān)測肝功能，生物制劑需觀察注射部位反應(yīng)。這里想特別強(qiáng)調(diào)區(qū)域合作對護(hù)理診斷的完善作用——基層轉(zhuǎn)診護(hù)士提供的“患者自行停藥動機(jī)”（如對激素的恐懼）、“家庭支持薄弱”等信息，是單純通過入院評估難以獲取的。這讓我們意識到：護(hù)理診斷不能局限于“當(dāng)前狀態(tài)”，更要追溯“行為背后的原因”，而區(qū)域信息共享正是打通這一環(huán)節(jié)的關(guān)鍵。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施基礎(chǔ)護(hù)理：每日用37℃溫水清潔皮膚（避免肥皂），清潔后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕劑（含神經(jīng)酰胺、膽固醇），軀干四肢厚涂，面部選用無香精的乳液。破損處處理：四肢滲血點用生理鹽水清洗后，外敷含銀離子的抗菌敷料（吸收滲液同時預(yù)防感染），每日換藥1次。區(qū)域合作支持：通過遠(yuǎn)程指導(dǎo)，基層醫(yī)院護(hù)士學(xué)習(xí)了“銀屑病皮膚清潔-保濕流程”，并為患者準(zhǔn)備了居家用的小包裝保濕劑（方便攜帶）。（一）皮膚完整性修復(fù)（短期目標(biāo)：1周內(nèi)滲血點愈合，TEWL降至25g/hm2）針對上述診斷，我們制定了“短期（1周）-中期（1月）-長期（3月）”分層目標(biāo)，并通過“三甲-基層-社區(qū)”聯(lián)動落實措施。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理目標(biāo)與措施（二）瘙癢管理（短期目標(biāo)：夜間瘙癢評分降至5分，睡眠≥6小時）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑睡前口服西替利嗪10mg（替代患者之前自用的氯雷他定，增強(qiáng)夜間止癢效果）；外用0.03%他克莫司軟膏（面部）、卡泊三醇倍他米松軟膏（軀干四肢），涂抹時采用“封包法”（厚涂后覆蓋保鮮膜30分鐘）增強(qiáng)藥效。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者“冷濕敷”（4℃生理鹽水紗布敷于瘙癢部位10分鐘）、“輕拍代替抓撓”；夜間佩戴棉質(zhì)手套防抓撓。區(qū)域聯(lián)動：我們將“銀屑病瘙癢管理操作視頻”上傳至合作平臺，基層護(hù)士可隨時學(xué)習(xí)并指導(dǎo)患者居家操作。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）心理支持（中期目標(biāo)：1月內(nèi)PHQ-9評分降至10分以下，恢復(fù)線下授課）認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：每日15分鐘訪談，幫助患者識別負(fù)性思維（如“同事一定覺得我丑”），用“事實證據(jù)”反駁（如“上周同事發(fā)消息問我身體情況”）；引導(dǎo)其關(guān)注“治療進(jìn)展”（如“今天皮疹顏色變淡了”）。社交重建：聯(lián)系患者學(xué)校，通過區(qū)域合作中的“醫(yī)患溝通培訓(xùn)”，指導(dǎo)班主任向?qū)W生解釋“阿姨的皮膚病不傳染”；鼓勵患者先參與線上家長會，逐步過渡到線下。家庭支持強(qiáng)化：與患者丈夫視頻溝通，教他“傾聽技巧”（如不說“別想太多”，而是“我知道你很難受”），并請他每周至少2天在家陪伴。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）健康知識強(qiáng)化（長期目標(biāo)：3月內(nèi)掌握規(guī)范用藥、正確護(hù)理方法，依從性≥90%）分層宣教：制作“銀屑病護(hù)理手冊”（圖文版），重點標(biāo)注“激素軟膏正確用法”（薄涂、每日2次，連續(xù)使用不超過2周）、“生物制劑注射注意事項”（注射部位輪換、保存溫度2-8℃）；針對患者“怕激素”的誤區(qū)，用對比圖展示“規(guī)范使用激素與自行濫用的區(qū)別”。區(qū)域資源共享：聯(lián)合基層醫(yī)院開展“皮膚病護(hù)理工作坊”，我們的皮膚?？谱o(hù)士每月去社區(qū)坐診1次，現(xiàn)場示范“保濕劑涂抹手法”“注射部位消毒流程”；患者出院后，社區(qū)護(hù)士將通過“隨訪APP”每周提醒用藥、記錄皮疹變化。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥往往“隱匿但危險”。以王女士為例，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：皮膚感染觀察要點：每日檢查皮損處是否有紅腫擴(kuò)大、滲液變渾濁、異味，監(jiān)測體溫（正常＜37.3℃）、血常規(guī)（白細(xì)胞＞10×10?/L提示感染）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏或口服抗生素；加強(qiáng)手衛(wèi)生指導(dǎo)（患者及家屬接觸皮損前需洗手）。阿維A副作用觀察要點：每周監(jiān)測肝功能（ALT、AST）、血脂（膽固醇、甘油三酯）；詢問患者“口干、唇炎是否加重”（評分0-10分），觀察是否有眼干、皮膚脫屑加劇。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者“小口多次飲水”（每日1500-2000ml），唇部涂抹醫(yī)用凡士林；若ALT升高至正常值2倍以上，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量。生物制劑注射反應(yīng)觀察要點：每次注射后30分鐘內(nèi)觀察注射部位（是否紅腫、硬結(jié)、瘙癢），48小時內(nèi)監(jiān)測是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身反應(yīng)。護(hù)理措施：注射部位用“十字法”輪換（腹部以臍為中心，上下左右4個象限交替）；若出現(xiàn)輕度紅腫，予冷敷處理；嚴(yán)重反應(yīng)需暫停用藥并上報。在區(qū)域合作中，我們建立了“并發(fā)癥預(yù)警清單”——基層護(hù)士遇到上述情況時，可通過平臺直接視頻聯(lián)系我們的?？谱o(hù)士，5分鐘內(nèi)獲得處理建議。這種“即時指導(dǎo)”避免了因經(jīng)驗不足導(dǎo)致的延誤。01020307健康教育健康教育健康教育是護(hù)理服務(wù)的“最后一公里”，更是區(qū)域合作機(jī)制的“落地檢驗”。針對王女士，我們的教育內(nèi)容分為“患者版”和“照護(hù)者版”，并通過“線上+線下”雙軌推進(jìn)?；颊甙妫鹤晕夜芾砗诵募膊≌J(rèn)知：用“銀屑病發(fā)病三角”圖（遺傳-免疫-誘因）解釋病情，強(qiáng)調(diào)“壓力、感染、外傷”是常見誘因，幫助患者識別自身誘因（如“加班、睡眠不足”）。日常護(hù)理：制定“21天護(hù)理打卡表”，包括“洗澡水溫（37℃）、時間（10分鐘）”“保濕劑使用頻率（每日3次）”“避免抓撓的替代行為（捏減壓球）”等具體行為。用藥依從：制作“用藥日歷”（標(biāo)注生物制劑注射日、阿維A服用時間），用手機(jī)鬧鐘提醒；強(qiáng)調(diào)“擅自停藥會導(dǎo)致病情反跳”（用患者既往停藥后加重的案例說明）。照護(hù)者版：家庭支持要點教會丈夫“皮膚觀察技巧”（如“紅斑顏色變淺是好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃色滲液要警惕感染”）；01指導(dǎo)女兒“鼓勵話術(shù)”（如“媽媽今天的皮疹比昨天少了”而不是“媽媽你好點沒”）；02聯(lián)系社區(qū)社工，為家庭申請“慢性病護(hù)理補(bǔ)貼”（區(qū)域合作中爭取的政策支持）。03區(qū)域合作中的教育延伸我們將王女士的教育過程錄制成“銀屑病患者健康教育示范課”，上傳至區(qū)域護(hù)理培訓(xùn)平臺?；鶎幼o(hù)士通過觀看視頻、模擬演練（如角色扮演“解答患者對激素的顧慮”），提升了自身的宣教能力。目前，已有3家基層醫(yī)院將此課程納入新護(hù)士培訓(xùn)體系。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理過程，從轉(zhuǎn)診到出院，從癥狀控制到心理重建，每一步都離不開“護(hù)理培訓(xùn)”與“區(qū)域合作”的深度融合。她的PASI評分已從18分降至8分，PHQ-9評分降至9分（輕度抑郁），上周已恢復(fù)線下授課——這些數(shù)據(jù)背后，是區(qū)域內(nèi)護(hù)理資源的整合（信息共享、技術(shù)下沉）、護(hù)理人員能力的提升（?？婆嘤?xùn)、操作規(guī)范），更是“以患者為中心”理念的落地。但我們也清醒地認(rèn)識到，區(qū)域合作機(jī)制的完善是一個長期過程。未來，我們計劃：