一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升人力資源管理方法應(yīng)用查房課件01前言前言站在護(hù)理站的窗前，看著走廊里患者攥著病歷本猶豫著往皮膚科診室走的身影，我總想起去年科室質(zhì)控會上主任說的那句話：“皮膚病看似‘長在體表’，可它啃噬的是患者的尊嚴(yán)和生活質(zhì)量?！弊鳛閺臉I(yè)15年的皮膚科護(hù)士長，我太清楚——當(dāng)一個人因?yàn)殂y屑病被同事躲著坐，因?yàn)樘貞?yīng)性皮炎癢得整宿睡不著，因?yàn)轲畀彵痪W(wǎng)絡(luò)暴力“丑八怪”時，皮膚問題早已超越了病理層面，成了心理和社會功能的雙重打擊。2023年我們科室做過一項(xiàng)患者滿意度調(diào)查，結(jié)果讓我心頭一緊：82%的患者認(rèn)可醫(yī)生的診療水平，但僅57%對護(hù)理服務(wù)“非常滿意”；問題集中在“護(hù)士解釋用藥步驟不詳細(xì)”“換藥時手法太生硬疼得掉眼淚”“宣教單頁像天書看不懂”。這讓我意識到：提升皮膚病護(hù)理質(zhì)量，不僅要靠技術(shù)，更要靠“人”的管理——如何通過系統(tǒng)化培訓(xùn)讓護(hù)士從“操作執(zhí)行者”變成“皮膚健康守護(hù)者”？如何通過人力資源的優(yōu)化配置，讓每個患者都能得到有溫度、個體化的照護(hù)？前言今天這場查房，我們以一例泛發(fā)性銀屑病患者的全程護(hù)理為例，既是對個案的復(fù)盤，更是對“2025皮膚護(hù)理培訓(xùn)體系”和“人力資源管理方法”落地效果的檢驗(yàn)。希望通過真實(shí)案例的拆解，讓大家更直觀地理解：當(dāng)護(hù)理培訓(xùn)與人力資源管理“雙輪驅(qū)動”時，能為患者、護(hù)士、科室?guī)碓鯓拥母淖儭?2病例介紹病例介紹先給大家介紹今天的主角——王女士，42歲，社區(qū)工作者。她是今年3月12日入院的，主訴“全身紅斑脫屑伴劇烈瘙癢1月，加重1周”。病史回溯：王女士10年前確診尋常型銀屑病，因工作忙碌未規(guī)律治療，僅自行外用激素藥膏。1月前因社區(qū)疫情防控連續(xù)加班2周，免疫力下降，皮損突然泛發(fā)至軀干、四肢，頭皮、指甲均受累（甲頂針樣凹陷）；自行加大激素用量無效，反出現(xiàn)皮膚變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張。1周前因搔抓導(dǎo)致多處皮膚破潰滲液，伴發(fā)熱（38.2℃），這才緊急來院。入院時查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；全身皮膚可見片狀紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，以背部、雙下肢為著（PASI評分18分，屬中重度）；胸腹部、前臂見多處抓痕，部分破潰，有淡黃色滲液；患者情緒低落，自述“不敢照鏡子，不敢去社區(qū)，女兒說我像‘怪物’”，夜間睡眠僅2-3小時，食欲減退。病例介紹治療方案：皮膚科醫(yī)生予阿普米司特口服（靶向治療）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射，破潰處予0.05%醋酸氯己定溶液濕敷+莫匹羅星軟膏，穩(wěn)定部位用卡泊三醇軟膏+凡士林封包；同時請心理科會診，開具勞拉西泮改善睡眠。（翻看病歷夾時，我注意到王女士入院評估表上寫著：“希望盡快控制皮損，恢復(fù)正常社交；擔(dān)心藥物副作用，害怕‘治不好’”——這為后續(xù)護(hù)理診斷提供了關(guān)鍵線索。）03護(hù)理評估護(hù)理評估對皮膚病患者的護(hù)理評估，就像給皮膚“做CT”，要從“外”看到“內(nèi)”，從“病”看到“人”。針對王女士，我們從三個維度展開：皮膚?？圃u估（核心）皮損特征：紅斑基礎(chǔ)上覆銀白色鱗屑，符合銀屑病典型表現(xiàn)；但破潰滲液提示繼發(fā)感染可能（需與濕疹鑒別，結(jié)合病史排除）。分布與面積：軀干（40%）、四肢（35%）、頭皮（15%），BSA（體表面積）占比約90%，PASI評分18分（≥10分即需系統(tǒng)治療）。主觀癥狀：VAS瘙癢評分8分（0-10分），患者描述“像有成千上萬只螞蟻在啃”；疼痛評分3分（破潰處）。皮膚屏障功能：經(jīng)表皮失水量（TEWL）檢測示破潰處達(dá)52g/㎡h（正常＜10），提示屏障嚴(yán)重受損。3214基礎(chǔ)健康狀況評估生命體征：低熱（37.8℃）需警惕感染；心率偏快（88次/分）與瘙癢、焦慮相關(guān)。01合并癥：無高血壓、糖尿病，但長期外用激素史需監(jiān)測血糖（入院空腹血糖5.8mmol/L，正常）。02營養(yǎng)狀況：BMI19.5（偏瘦），白蛋白36g/L（正常35-50），提示近期食欲下降影響營養(yǎng)攝入。03心理社會評估情緒狀態(tài)：SAS焦慮自評量表得分58分（輕度焦慮），SDS抑郁量表得分52分（臨界抑郁）。社會支持：丈夫工作忙，女兒12歲在讀，患者因皮損回避家庭聚會、社區(qū)活動，自我價值感降低。認(rèn)知水平：初中文化，能理解簡單指令，但對“靶向藥”“紫外線治療”等專業(yè)術(shù)語陌生，存在知識盲區(qū)。（評估過程中，王女士突然抓住我的手說：“護(hù)士，我是不是永遠(yuǎn)好不了了？”——這句話像根針，扎得我心頭一疼。這讓我更確信：護(hù)理的重點(diǎn)不僅是“治皮”，更是“治心”。）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們按照NANDA國際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出王女士的核心問題：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.皮膚完整性受損與銀屑病皮損泛發(fā)、搔抓導(dǎo)致破潰有關(guān)（主要診斷）依據(jù)：全身90%體表面積紅斑脫屑，多處抓痕、滲液；TEWL升高提示屏障破壞。2.急性疼痛（瘙癢）與皮損炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)（最困擾患者的癥狀）依據(jù)：VAS瘙癢評分8分，夜間睡眠障礙，搔抓行為頻繁。3.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、社交功能受損、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（心理層面核心問題）依據(jù)：SAS評分58分，自述“不敢見人”“拖累家人”。4.知識缺乏（特定疾病）與未接受系統(tǒng)健康教育、對靶向治療及皮膚護(hù)理認(rèn)知不足有關(guān)（影響依從性的關(guān)鍵）依據(jù)：自行濫用激素藥膏史，對NB-UVB治療原理、卡泊三醇使用方法不了解。護(hù)理診斷5.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與瘙癢導(dǎo)致食欲減退、攝入不足有關(guān)（潛在風(fēng)險(xiǎn)）依據(jù)：BMI19.5，白蛋白36g/L，自述“看見飯就煩”。（這里需要強(qiáng)調(diào)：皮膚病護(hù)理診斷不能“只見皮損不見人”。比如王女士的“焦慮”，直接影響她的搔抓行為，而搔抓又會加重皮損——這是一個惡性循環(huán)，必須通過護(hù)理干預(yù)阻斷。）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“1周短期目標(biāo)+1月長期目標(biāo)”，并通過“分層培訓(xùn)護(hù)士+動態(tài)排班”確保措施落實(shí)（這正是人力資源管理方法的應(yīng)用場景）。目標(biāo)1：1周內(nèi)控制皮損感染，促進(jìn)破潰處愈合（對應(yīng)皮膚完整性受損）措施：創(chuàng)面處理：責(zé)任護(hù)士（N2級，工作3年以上）每日2次評估破潰處（大小、滲液量、氣味），用生理鹽水清洗后予氯己定濕敷（每次15分鐘），待干后涂莫匹羅星軟膏（薄涂，避免堵塞毛孔），外層覆蓋無菌紗布（避免膠布粘貼，改用彈力繃帶）。屏障修復(fù)：穩(wěn)定部位（無破潰）早晚用溫水（32-35℃）清潔后，先涂卡泊三醇軟膏（按摩至吸收），10分鐘后厚涂凡士林（封包2小時），提升藥物滲透性同時鎖水。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境控制：病房濕度維持50-60%（太干加重脫屑，太濕易滋生細(xì)菌），溫度22-24℃，每日紫外線消毒2次（避開治療時間）。人力資源支撐：科室2025年推行“皮膚?？谱o(hù)士認(rèn)證”，要求N1級護(hù)士（1-3年）必須通過創(chuàng)面護(hù)理培訓(xùn)考核（包括無菌操作、藥物配伍），N2級護(hù)士負(fù)責(zé)帶教并復(fù)核操作質(zhì)量——王女士的創(chuàng)面護(hù)理由N2級護(hù)士主導(dǎo)，確保專業(yè)性。目標(biāo)2：3天內(nèi)瘙癢評分降至5分以下，改善睡眠（對應(yīng)急性疼痛）措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑口服氯雷他定（晨起）+西替利嗪（睡前），破潰處冷敷（4℃生理鹽水紗布，每次10分鐘，間隔2小時）；避免熱敷（加重炎癥）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：教王女士“正念呼吸法”（平躺，專注呼吸，想象“清涼感”覆蓋瘙癢部位），晚間播放白噪音（雨聲）助眠；修剪指甲（長度不超過指腹），戴棉質(zhì)手套防搔抓。觀察記錄：責(zé)任護(hù)士每4小時評估瘙癢評分，記錄搔抓時間、部位，分析誘因（如溫度變化、情緒波動）。人力資源支撐：科室將“瘙癢管理”納入月度培訓(xùn)，邀請?zhí)弁纯漆t(yī)生授課，護(hù)士需掌握“VAS評分動態(tài)記錄法”和“非藥物干預(yù)技巧”；排班時安排夜班護(hù)士每2小時巡視，及時處理突發(fā)瘙癢。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評分降至50分以下，重建治療信心（對應(yīng)焦慮）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知行為干預(yù)：責(zé)任護(hù)士每日30分鐘“一對一訪談”，用“銀屑病病程圖”（展示急性期-穩(wěn)定期-緩解期的演變）糾正“治不好”的錯誤認(rèn)知；分享成功案例（如3個月前出院的張姐，現(xiàn)皮損僅留淡斑）。家庭支持介入：聯(lián)系王女士丈夫，教他“鼓勵式溝通”（不說“你別抓”，改說“我陪你做手膜”）；女兒放學(xué)時帶她到病房，一起用彩筆在王女士未受累的手背畫小花（轉(zhuǎn)移注意力，重建親密感）。心理科聯(lián)動：每周2次陪王女士參加心理科“慢性病支持小組”，聽同類患者分享應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)。人力資源支撐：科室2025年新聘1名“護(hù)理個案管理師”（N3級，主管護(hù)師），專門負(fù)責(zé)心理社會評估和干預(yù)；同時推行“護(hù)士-患者-家屬”三方溝通培訓(xùn)，提升共情能力（比如用“我理解您晚上癢得睡不著一定很難熬”代替“別老抓”）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：出院前掌握“個體化皮膚護(hù)理方案”（對應(yīng)知識缺乏）措施：分階段宣教：入院第1天用“圖文手冊”（配漫畫）講解“為什么不能亂涂激素”；第3天用模型演示“卡泊三醇正確涂抹手法”（從皮損邊緣向中心打圈）；出院前用“視頻教程”（科室自制）教她“在家做NB-UVB模擬照射”（注意遮擋眼睛）。回授法驗(yàn)證：每次宣教后讓王女士復(fù)述重點(diǎn)（如“破潰處不能用酒精，會疼”），錯誤處及時糾正。建立隨訪檔案：出院后每周通過微信視頻隨訪（查看皮損變化），每月電話提醒復(fù)診（避免“好了就停藥”）。護(hù)理目標(biāo)與措施人力資源支撐：科室將“健康教育能力”納入護(hù)士績效考核，要求N1級護(hù)士每月完成5份規(guī)范宣教記錄，N2級護(hù)士負(fù)責(zé)審核；同時組建“皮膚護(hù)理科普小組”（由高年資護(hù)士牽頭），定期更新宣教材料（確保易懂）。（查房到這里，王女士笑著插了一句：“護(hù)士們現(xiàn)在講得可細(xì)了，我閨女都說‘媽你比我學(xué)作業(yè)還認(rèn)真’——以前哪敢想??？”這讓我想起培訓(xùn)會上護(hù)士小張說的：“以前覺得宣教就是發(fā)單子，現(xiàn)在才明白，得把患者當(dāng)‘學(xué)生’，自己先當(dāng)‘好老師’?！保?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病的并發(fā)癥就像“藏在皮損下的雷”，稍不注意就可能引爆。針對王女士，我們重點(diǎn)監(jiān)測以下3類：皮膚感染（最常見）觀察要點(diǎn)：破潰處是否出現(xiàn)紅腫熱痛加劇、滲液變膿性（黃色黏稠）、體溫＞38.5℃；血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例是否升高（正常50-70%）。護(hù)理措施：加強(qiáng)手衛(wèi)生（接觸患者前后用含醇洗手液），嚴(yán)格無菌操作；若感染加重，遵醫(yī)囑升級抗生素（如頭孢呋辛），必要時取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。藥物副作用（靶向治療相關(guān)）觀察要點(diǎn)：阿普米司特可能引起腹瀉（用藥后前2周常見）、惡心；需記錄大便次數(shù)（＞3次/天需警惕），監(jiān)測電解質(zhì)（血鉀、血鈉）。護(hù)理措施：建議王女士餐后服藥，避免空腹；腹瀉時指導(dǎo)少量多次飲淡鹽水（500ml水+4.5g鹽），避免脫水；若癥狀持續(xù)＞3天，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量。心理問題惡化（焦慮→抑郁）觀察要點(diǎn)：是否出現(xiàn)興趣減退（如不再關(guān)心女兒學(xué)習(xí)）、自責(zé)（“都是我拖累大家”）、睡眠障礙加重（＜2小時/夜）。護(hù)理措施：增加心理訪談頻次（從每日1次到2次），鼓勵她寫“情緒日記”（記錄每天3件“小確幸”，如“今天癢得輕了點(diǎn)”“女兒給我畫了畫”）；必要時聯(lián)系心理科調(diào)整藥物（如加用舍曲林）。（上周三夜班，護(hù)士小李發(fā)現(xiàn)王女士凌晨1點(diǎn)還在翻手機(jī)，湊過去一看——她在刷“銀屑病治不好”的帖子。小李沒說教，而是坐下來陪她看科室公眾號的科普文：“您看，這篇說現(xiàn)在靶向藥有效率能到70%，這篇是我們主任的門診日記……”后來王女士跟我說：“小李那丫頭，比我閨女還會哄人?！薄@就是培訓(xùn)的效果：護(hù)士從“觀察者”變成了“陪伴者”。）07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“量體裁衣”的指導(dǎo)。針對王女士的需求，我們制定了“院內(nèi)-出院-居家”全周期教育計(jì)劃：院內(nèi)（住院期間）用藥指導(dǎo)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“卡泊三醇不能涂破潰處”“激素藥膏必須遵醫(yī)囑減量（每周減少10%）”“阿普米司特漏服不補(bǔ)（下次正常吃）”。01皮膚護(hù)理技巧：教她用“浴后3分鐘法則”（洗澡后立即涂保濕霜，鎖住水分）；推薦使用“無香精、無酒精”的醫(yī)用保濕乳（如薇諾娜特護(hù)霜）。02生活方式調(diào)整：避免辛辣飲食（王女士愛吃火鍋，重點(diǎn)提醒）、戒煙（丈夫抽煙，建議不在她面前抽）、規(guī)律作息（22:30前入睡）。03出院前（關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)）復(fù)診計(jì)劃：明確“2周后門診復(fù)查PASI評分”“1月后查肝腎功能（靶向藥可能影響）”。應(yīng)急處理：教她識別“皮損突然增多”（可能是感染或藥物不耐受）、“劇烈瘙癢無法緩解”（需立即就診）的信號。心理支持資源：提供“銀屑病患者互助群”二維碼（經(jīng)科室審核，避免虛假信息），告知“每周三下午有公益心理講座”。居家（長期管理）皮膚監(jiān)測：每月拍1次皮損對比照（同一角度、光線），記錄PASI評分變化（用科室發(fā)的評分表）。01社交重建：鼓勵她從“小范圍社交”開始（先和閨蜜見面，再逐步回社區(qū)），教她“皮損遮蓋技巧”（用醫(yī)用遮瑕膏，避免厚重化妝品）。02家庭支持