一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮瓣移植查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我手上的病例資料還帶著打印機(jī)的余溫。這是我從業(yè)8年來參與的第27例皮瓣移植患者護(hù)理，但每次面對這類手術(shù)，那句“皮瓣存活，三分靠手術(shù)，七分靠護(hù)理”的老話總在耳邊回響。2025年的今天，隨著顯微外科技術(shù)的精進(jìn)，皮瓣移植已從“救命”走向“精準(zhǔn)修復(fù)”——從傳統(tǒng)的隨意皮瓣到游離穿支皮瓣，從覆蓋創(chuàng)面到功能重建，患者對外觀與功能的雙重需求，正推動著護(hù)理工作向“精細(xì)化、動態(tài)化”轉(zhuǎn)型。今天的查房，我們聚焦一例“右小腿外傷后皮膚軟組織缺損伴骨外露”患者的圍手術(shù)期護(hù)理。選擇這個(gè)病例，不僅因?yàn)樗w了皮瓣移植的典型難點(diǎn)（創(chuàng)傷污染、血運(yùn)重建、長期制動），更因它是一面鏡子，照見了護(hù)理團(tuán)隊(duì)在“觀察-判斷-干預(yù)”全流程中的專業(yè)價(jià)值。作為責(zé)任護(hù)士，我全程參與了術(shù)前評估、術(shù)中配合、術(shù)后監(jiān)測，深刻體會到：皮瓣護(hù)理不是機(jī)械的“指標(biāo)記錄”，而是一場與時(shí)間賽跑的“生命守護(hù)”——每一次皮溫的細(xì)微變化、每一絲顏色的明暗差異，都可能是血運(yùn)障礙的預(yù)警信號。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，42歲，建筑工人，2025年3月15日因“右小腿被重物砸傷后疼痛、出血12小時(shí)”急診入院。主訴：受傷時(shí)右小腿被鋼筋貫穿，自行簡單包扎后送醫(yī)，途中出血未止，伴右足麻木。既往體健，無高血壓、糖尿病史，吸煙10年（10支/日），無飲酒史。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右小腿中下段可見一15cm×8cm不規(guī)則創(chuàng)面，邊緣不整齊，深達(dá)脛骨，部分骨面外露，創(chuàng)面可見活動性出血及少量泥沙污染；右足背動脈搏動減弱，趾端毛細(xì)血管反應(yīng)約3秒（健側(cè)2秒），皮膚溫度較健側(cè)低2℃，痛覺減退。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.5×10?/L（中性粒細(xì)胞82%），Hb110g/L；X線提示右脛骨中段骨皮質(zhì)不連續(xù)（不全性骨折）；下肢血管超聲示脛后動脈局部痙攣，血流速度減慢。病例介紹3月17日急診行“右小腿創(chuàng)面清創(chuàng)+游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)”：術(shù)中清除壞死組織及污染灶，顯微鏡下吻合脛后動脈與旋股外側(cè)動脈降支（直徑約1.2mm），伴行靜脈2條（直徑約1.5mm），皮瓣面積16cm×9cm，覆蓋骨外露區(qū)域。術(shù)后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)。03護(hù)理評估術(shù)前評估作為責(zé)任護(hù)士，我在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成了系統(tǒng)評估。全身狀況：患者因失血及疼痛呈輕度焦慮（SAS評分52分），營養(yǎng)狀況良好（BMI22.3），無影響愈合的基礎(chǔ)疾病，但吸煙史可能增加血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)。局部評估是關(guān)鍵：創(chuàng)面污染重（GustiloⅢA型），骨外露增加感染概率；患肢血運(yùn)受損（足背動脈弱、皮溫低），提示需盡快手術(shù)避免組織壞死進(jìn)展。心理評估顯示患者對“能否保肢”“皮瓣能否存活”存在強(qiáng)烈擔(dān)憂，反復(fù)詢問“會不會截肢”“手術(shù)要做多久”。術(shù)后評估術(shù)后24-72小時(shí)是皮瓣監(jiān)測的“黃金窗口”。我每小時(shí)記錄1次皮瓣觀察指標(biāo)：術(shù)后6小時(shí)，皮瓣顏色淡紅（與健側(cè)皮膚接近），皮溫33℃（較健側(cè)低1℃），毛細(xì)血管反應(yīng)2秒，指壓后迅速充盈；術(shù)后12小時(shí)，皮瓣略腫脹，顏色稍暗紅，皮溫32.5℃，毛細(xì)血管反應(yīng)3秒——這讓我警覺：是否存在靜脈回流障礙？立即觸診皮瓣張力（稍高），觀察吻合口周圍有無滲血（無），測量患肢周徑（較健側(cè)粗2cm），結(jié)合多普勒超聲（動脈血流信號存在，靜脈血流速度減慢），判斷為“靜脈回流輕度受阻”，及時(shí)調(diào)整體位（抬高患肢15）并通知醫(yī)生，30分鐘后皮溫回升至33℃，顏色轉(zhuǎn)淡紅。此外，全身評估不可忽視：患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評分6分（靜息時(shí)），需按需使用氟比洛芬酯；體溫波動在37.2-37.8℃（考慮吸收熱），但需警惕感染；患者因制動出現(xiàn)腹脹（術(shù)后未排氣），腸鳴音3次/分，需指導(dǎo)床上翻身及腹部按摩。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：01急性疼痛：與創(chuàng)傷、手術(shù)切口及皮瓣腫脹有關(guān)（依據(jù)：VAS評分6分，患者主訴“小腿脹痛，不敢動”）。02有皮瓣血運(yùn)障礙的風(fēng)險(xiǎn)：與血管痙攣、血栓形成、體位不當(dāng)有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后早期靜脈血流減慢，吸煙史增加痙攣風(fēng)險(xiǎn)）。03感染的風(fēng)險(xiǎn)：與開放性創(chuàng)面污染、骨外露及免疫應(yīng)激有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前WBC升高，創(chuàng)面深達(dá)骨面）。04焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“皮瓣能活嗎”）。05軀體活動障礙：與術(shù)后制動、患肢抬高要求有關(guān)（依據(jù)：患者需保持平臥位，右下肢制動）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)皮瓣存活（顏色紅潤、皮溫≥32℃、毛細(xì)血管反應(yīng)≤3秒），無血管危象發(fā)生。3日內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分≤45分），能配合護(hù)理操作。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)體溫≤38℃，創(chuàng)面無膿性滲出，WBC≤10×10?/L。住院期間無壓瘡、深靜脈血栓等制動相關(guān)并發(fā)癥。措施疼痛管理階梯化干預(yù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml/次），聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛（冰袋冷敷術(shù)區(qū)周圍15分鐘/次，每日3次；播放輕音樂分散注意力）。動態(tài)評估：每2小時(shí)詢問疼痛感受，觀察是否伴隨皮瓣顏色變化（疼痛可能誘發(fā)血管痙攣）。術(shù)后36小時(shí)患者VAS評分降至2分，停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服塞來昔布200mgbid。措施皮瓣血運(yùn)維護(hù)體位護(hù)理：患肢抬高15-20（高于心臟水平），膝下墊軟枕避免腘窩受壓；禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣蒂部扭曲。保溫與解痙：病房溫度維持25-28℃，皮瓣表面覆蓋保溫?zé)簦ň嚯x30cm，避免燙傷）；遵醫(yī)囑予罌粟堿30mgivq6h（抑制血管平滑肌痙攣），低分子右旋糖酐500mlqd（降低血液黏稠度）。觀察技巧：采用“一看二摸三壓”法——看顏色（紅潤→暗紅→紫黑提示靜脈障礙；蒼白→花斑提示動脈缺血）；摸皮溫（用示指末節(jié)背側(cè)輕觸，健側(cè)對比）；壓毛細(xì)血管（用棉簽輕壓皮瓣，松開后2秒內(nèi)恢復(fù)為正常）。術(shù)后前3天每小時(shí)記錄1次，第4天起每2小時(shí)1次，直至拆線。措施感染防控創(chuàng)面管理：嚴(yán)格無菌操作，每日2次用0.9%氯化鈉+慶大霉素（8萬U）沖洗創(chuàng)面，觀察滲出物性質(zhì)（血性→淡血性→漿液性為正常；膿性、惡臭提示感染）。全身支持：術(shù)后予頭孢呋辛2givgttq8h（覆蓋革蘭陽性菌），聯(lián)合甲硝唑0.5givgttq12h（抗厭氧菌）；加強(qiáng)營養(yǎng)（高蛋白飲食：雞蛋、魚肉、乳清蛋白粉，每日熱量≥2500kcal）。監(jiān)測指標(biāo)：每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP），術(shù)后3天CRP由85mg/L降至30mg/L，提示感染控制良好。措施心理支持認(rèn)知干預(yù)：用模型圖向患者解釋皮瓣“存活過程”（術(shù)后3天是血管吻合適應(yīng)期，7天是毛細(xì)血管長入關(guān)鍵期），播放同類患者康復(fù)視頻（重點(diǎn)展示皮瓣顏色變化過程）。情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)主動詢問需求，傾聽其對家庭、工作的擔(dān)憂（患者擔(dān)心“住院影響孩子學(xué)費(fèi)”），聯(lián)系社工協(xié)助申請醫(yī)療救助，緩解經(jīng)濟(jì)壓力。術(shù)后第2天，患者說：“護(hù)士，我看皮瓣顏色比昨天好，有希望了！”SAS評分降至42分。措施制動期護(hù)理21壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)協(xié)助軸線翻身（保持患肢制動），骨突處（骶尾、足跟）涂抹賽膚潤保護(hù)。功能鍛煉：術(shù)后5天皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后，指導(dǎo)患足被動背伸跖屈（每日3組，每組10次），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。血栓預(yù)防：雙下肢氣壓治療bid（30分鐘/次），指導(dǎo)健側(cè)下肢主動屈伸訓(xùn)練，術(shù)后24小時(shí)開始低分子肝素4000Uihqd（監(jiān)測D-二聚體）。306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮瓣移植最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是血管危象（動脈缺血或靜脈淤血），黃金搶救時(shí)間僅6-8小時(shí)。本例患者術(shù)后18小時(shí)曾出現(xiàn)“靜脈淤血”早期表現(xiàn)：皮瓣顏色由淡紅轉(zhuǎn)為暗紅，張力增高，毛細(xì)血管反應(yīng)4秒，皮溫較前下降0.5℃。我們立即啟動應(yīng)急預(yù)案：體位調(diào)整：將患肢抬高至25，檢查是否有繃帶過緊（無）；藥物干預(yù)：予肝素鈉1250Uiv（抗凝），硝酸甘油軟膏涂抹蒂部（擴(kuò)血管）；物理干預(yù)：局部輕揉蒂部（避免用力），多普勒超聲確認(rèn)靜脈血流恢復(fù)；心理安撫：告知患者“這是常見反應(yīng)，我們正在處理”，避免其因緊張加重血管痙攣。30分鐘后，皮瓣顏色轉(zhuǎn)淡，毛細(xì)血管反應(yīng)3秒，皮溫回升，危象解除。此外，我們還需警惕感染（如創(chuàng)面膿性滲出、體溫持續(xù)＞38.5℃）和皮瓣壞死（顏色發(fā)黑、觸之無彈性），一旦發(fā)生需立即聯(lián)系醫(yī)生清創(chuàng)或二次手術(shù)。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)榛颊咧贫恕叭A康復(fù)計(jì)劃”：院內(nèi)階段（術(shù)后7-14天）飲食：繼續(xù)高蛋白飲食，忌辛辣、煙酒（強(qiáng)調(diào)“吸煙1支可致血管痙攣30分鐘”）；1活動：拆線前避免患肢下垂（防止腫脹），可坐起時(shí)用軟枕墊高；2觀察：教會患者家屬“三看”法（看顏色、看腫脹、看滲液），發(fā)現(xiàn)皮瓣發(fā)紫或蒼白立即返院。3居家階段（術(shù)后2-4周）功能鍛煉：從被動活動過渡到主動訓(xùn)練（扶拐行走，患肢負(fù)重≤10kg），避免劇烈運(yùn)動；防護(hù)：穿寬松棉質(zhì)衣物，避免皮瓣摩擦或受壓（如長時(shí)間盤腿坐）；用藥：繼續(xù)口服阿司匹林100mgqd（抗血小板）至術(shù)后4周。復(fù)診階段（術(shù)后1、3、6個(gè)月）重點(diǎn)檢查皮瓣感覺恢復(fù)（用棉簽輕觸測試痛覺）、患肢肌力（背伸跖屈力量）及X線（骨折愈合情況）；告知“皮瓣完全成活需3個(gè)月，期間顏色可能偏紅，是毛細(xì)血管增生的正常表現(xiàn)”?；颊叱鲈簳r(shí)說：“以前覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們盯著皮瓣的眼神，比我自己還緊張?！边@句話，讓我更懂護(hù)理的意義——不是機(jī)械執(zhí)行，而是用專業(yè)與溫度，讓“存活”變成“好好活著”。08總結(jié)總結(jié)回顧這例皮瓣移植護(hù)理，我最深的體會是：皮瓣護(hù)理是“微觀觀察”與“整體思維”的結(jié)合——既要盯著0.1℃的皮溫變化，也要關(guān)注患者的心理狀態(tài)；既要掌握顯微外科的專業(yè)知識，也要有“將心比心”的共情能