一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)教學(xué)醫(yī)院皮膚病查房課件01前言前言站在皮膚科示教室的白板前，我望著臺下坐得端端正正的實習(xí)護士、規(guī)培醫(yī)生和低年資護士，指尖輕輕敲了敲投影幕布上的“皮膚病查房”四個字。這是本周的重點教學(xué)內(nèi)容——在皮膚學(xué)教學(xué)醫(yī)院，查房從來不是簡單的病情匯報，而是理論與臨床的“雙向翻譯”，是觀察、評估、干預(yù)的系統(tǒng)訓(xùn)練，更是傳遞“皮膚-心理-社會”整體護理理念的重要場景。皮膚病看似“長在表面”，實則與免疫、代謝、神經(jīng)等多系統(tǒng)緊密關(guān)聯(lián)。我曾見過焦慮癥患者因反復(fù)搔抓導(dǎo)致濕疹泛發(fā)，也見過銀屑病患者因生物制劑治療控制皮疹后，重新找回社交自信。這些經(jīng)歷讓我深刻意識到：皮膚護理不僅是處理皮損，更要讀懂皮損背后的“故事”。今天的查房病例，是一位讓我印象深刻的銀屑病患者——從首次入院時焦慮到不敢直視醫(yī)護人員，到出院時主動詢問日常護理要點，他的轉(zhuǎn)變恰恰印證了“精準(zhǔn)評估、系統(tǒng)干預(yù)”的護理價值。接下來，我將以這個真實病例為線索，帶大家走完皮膚病查房的全流程。02病例介紹病例介紹清晨七點半，我像往常一樣提前半小時到病房。4床的窗簾半拉著，隱約能看到一個微胖的身影坐在床邊。“王哥，早??！”我輕輕推開病房門，患者抬頭時，我注意到他眼下的青黑——又是一個沒睡好的夜晚。基本信息患者王某，男，38歲，建筑工程師，因“全身紅斑鱗屑伴瘙癢10年，加重2周”于2025年3月12日入院?，F(xiàn)病史10年前無明顯誘因軀干出現(xiàn)散在紅斑，上覆鱗屑，于外院診斷“銀屑病”，間斷外用激素藥膏（具體不詳），皮疹時輕時重。2周前因項目趕工熬夜、飲酒后，皮疹迅速泛發(fā)至四肢、頭皮，瘙癢劇烈，夜間難以入睡，自行加大激素藥膏用量（氯倍他索乳膏每日3次），但效果不佳，遂來我院。既往史否認高血壓、糖尿病史；否認藥物過敏史；吸煙10年（10支/日），飲酒（啤酒3-5瓶/周）；家族中母親有銀屑病病史。查體基本信息T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；神志清，精神萎靡；頭皮可見彌漫性紅斑，毛發(fā)呈束狀；軀干、四肢（尤其伸側(cè)）見大片融合性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象及點狀出血（Auspitz征陽性）；雙下肢脛前因搔抓可見條索狀抓痕、血痂，部分區(qū)域有滲液；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查血常規(guī)：WBC8.2×10?/L，NEUT%65%；CRP8mg/L（正常＜10）；肝腎功能、電解質(zhì)未見異常；皮膚鏡檢查：可見規(guī)則分布的毛細血管擴張（銀屑病典型表現(xiàn)）；PASI評分（銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)）12分（頭頸部2分，軀干4分，上肢3分，下肢3分），屬于中重度?；拘畔ⅰ白蛲戆W得實在受不了，我偷偷用了酒精擦腿。”王哥搓著泛紅的手背低聲說。這句話像根針，扎破了我對“患者依從性”的慣性認知——他不是不配合，而是“不知道更好的辦法”。03護理評估護理評估帶著王哥的主訴和查體信息，我開始系統(tǒng)梳理護理評估要點。皮膚病護理評估的關(guān)鍵，是“把皮損放在患者整體中看”——既要關(guān)注皮膚本身的變化，也要捕捉心理、社會因素的影響。身體狀況評估皮膚損害評估：這是核心。我拿著壓舌板輕輕刮取王哥背部鱗屑，觀察到典型的“三層現(xiàn)象”（鱗屑-薄膜-點狀出血）；用軟尺測量軀干皮疹面積約占體表面積20%，四肢約15%；觸診皮損溫度略高于正常皮膚（提示炎癥活躍）；雙下肢滲液區(qū)域有輕微觸痛（需警惕繼發(fā)感染）。01癥狀評估：瘙癢是銀屑病患者最痛苦的癥狀之一。王哥自述瘙癢評分（VAS）夜間達8分（0-10分），主要集中在下肢；因搔抓導(dǎo)致睡眠質(zhì)量PSQI評分（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）14分（＞7分提示睡眠障礙）。02其他系統(tǒng)評估：雖然目前無關(guān)節(jié)腫痛（排除銀屑病關(guān)節(jié)炎），但長期外用強效激素可能影響皮膚屏障，需關(guān)注是否有局部萎縮、毛細血管擴張（王哥目前暫未出現(xiàn)）；患者有飲酒史，需監(jiān)測肝功能（入院后已查，暫正常）。03心理社會評估推開病房門時，王哥下意識拉了拉病號服袖口——這個小動作泄露了他的自卑。我翻看病歷，發(fā)現(xiàn)他近3年因皮疹反復(fù)發(fā)作，逐漸減少社交，甚至拒絕參加女兒的家長會?！吧洗稳W(xué)校，有個家長問我是不是得了‘傳染病’……”他的聲音越來越低。Zung焦慮自評量表（SAS）評分58分（輕度焦慮），提示心理負擔(dān)已影響生活質(zhì)量。治療與護理依從性評估王哥對銀屑病認知存在誤區(qū)：認為“激素藥膏越用越強才有效”“瘙癢必須抓才能緩解”。入院前自行增加激素用量，卻不知強效激素長期使用可能誘發(fā)反跳；夜間因瘙癢頻繁搔抓，形成“瘙癢-搔抓-更瘙癢”的惡性循環(huán)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我列出了以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及搔抓有關(guān)（依據(jù)：全身泛發(fā)紅斑鱗屑，下肢可見抓痕、滲液）。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢有關(guān)（依據(jù)：PSQI評分14分，自述夜間入睡困難、易醒）。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、社交障礙有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，回避社交行為）。知識缺乏（特定）：缺乏銀屑病規(guī)范治療及自我護理知識（依據(jù)：自行濫用激素藥膏，存在搔抓緩解瘙癢的錯誤認知）。這里需要特別說明：皮膚完整性受損是“首優(yōu)問題”——皮損若持續(xù)加重或繼發(fā)感染，可能影響后續(xù)治療方案（如需調(diào)整生物制劑使用）；而睡眠和焦慮互為因果，需同步干預(yù)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并細化了具體措施。皮膚完整性受損短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：下肢滲液減少，無新發(fā)抓痕；軀干、四肢鱗屑變薄，紅斑顏色轉(zhuǎn)暗。措施：清潔護理：每日用32-35℃溫水（避免熱水燙洗）輕柔清洗皮損，頭皮使用弱酸性銀屑病專用洗發(fā)水（含煤焦油成分），清洗時指腹打圈按摩，禁止指甲抓撓。外用藥物指導(dǎo)：遵醫(yī)囑停用強效激素，改用鈣泊三醇倍他米松軟膏（每日1次，連續(xù)使用不超過4周），涂抹時用棉簽取藥，沿皮損邊緣向中心打圈涂抹，厚度以“看不見藥膏”為宜（約0.5mm）。下肢滲液區(qū)域先用生理鹽水紗布濕敷（每次15分鐘，每日2次），待干燥后薄涂莫匹羅星軟膏預(yù)防感染。防搔抓干預(yù)：給王哥戴上棉質(zhì)護腕，床頭懸掛“防搔抓”提示卡；夜間加用約束手套（需取得患者同意），并在睡前30分鐘播放白噪音助眠。睡眠型態(tài)紊亂短期目標(biāo)（2天內(nèi)）：夜間入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)，覺醒次數(shù)≤2次/夜。措施：瘙癢控制：遵醫(yī)囑睡前口服左西替利嗪5mg（抗組胺藥），聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（每日1次，起始劑量0.3J/cm2），利用紫外線抑制皮膚炎癥反應(yīng)。環(huán)境調(diào)整：將病房光線調(diào)至柔和（≤300lux），保持溫度22-24℃、濕度50-60%；指導(dǎo)王哥睡前1小時停止使用手機（藍光影響褪黑素分泌），可聽輕音樂（推薦自然音效）。焦慮長期目標(biāo)（出院前）：SAS評分降至50分以下，能主動表達對疾病的認知。措施：認知行為干預(yù)：每日晨護時用10分鐘與王哥“拉家?！?，從“女兒最近怎么樣？”切入，逐步引導(dǎo)他說出對疾病的擔(dān)憂。用“銀屑病不是傳染病”“規(guī)范治療可以長期控制”等簡短信息反復(fù)強化，糾正認知偏差。同伴支持：聯(lián)系本科室已康復(fù)的銀屑病患者（經(jīng)同意后）錄制視頻，分享“我是如何與銀屑病和平共處”的經(jīng)驗，王哥看后說：“原來有人和我一樣，但他們活得挺好?！敝R缺乏長期目標(biāo)（出院前）：能復(fù)述銀屑病誘因、用藥規(guī)范及自我護理要點。措施：個性化宣教單：用漫畫形式繪制“錯誤護理行為清單”（如熱水燙洗、暴力搓澡）和“正確護理步驟”（如溫和清潔、保濕時機），重點標(biāo)注“激素藥膏使用不超過4周”“瘙癢時輕拍代替搔抓”。操作示范：在治療室模擬“正確涂抹藥膏”的過程，讓王哥自己操作，我在旁糾正（比如他一開始涂得太厚，我用棉簽蘸取后演示“薄涂”手法）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理銀屑病患者的并發(fā)癥可分為“疾病相關(guān)”和“治療相關(guān)”兩類，需重點監(jiān)測。疾病相關(guān)并發(fā)癥——皮膚感染王哥下肢有滲液和抓痕，是細菌感染的高危部位。觀察要點：每日檢查皮損區(qū)域是否出現(xiàn)紅腫熱痛加重、滲液變渾濁（膿性）、體溫升高（＞37.5℃）；實驗室指標(biāo)：若復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC＞10×10?/L、NEUT%＞70%，或CRP＞10mg/L，需警惕感染。護理：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即報告醫(yī)生，加強局部消毒（碘伏擦拭），必要時取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏；指導(dǎo)患者避免與其他感染患者接觸，勤換病號服（每日1次）。治療相關(guān)并發(fā)癥——藥物副作用感染風(fēng)險：生物制劑可能抑制免疫，需監(jiān)測是否有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀；肝功能異常：雖概率低，但需定期復(fù)查ALT、AST（每3個月1次）。注射部位反應(yīng)：注射后24小時內(nèi)觀察是否有紅腫、硬結(jié)（發(fā)生率約10%），可局部冷敷緩解；王哥即將開始生物制劑（司庫奇尤單抗）治療，需關(guān)注：07健康教育健康教育出院前一天，王哥在護士站翻看著我們準(zhǔn)備的“銀屑病護理手冊”，突然抬頭問：“我回去后能吃辣嗎？”這正是健康教育的關(guān)鍵——把“專業(yè)知識”翻譯成“生活語言”。疾病認知教育213用“三句話原則”簡化核心信息：“銀屑病是免疫相關(guān)疾病，不傳染，但可能受壓力、感染、飲酒等因素誘發(fā)”；“規(guī)范治療能控制皮疹，不要自行停藥或濫用激素”；4“皮膚護理比用藥更重要，保濕是基礎(chǔ)”。日常護理指導(dǎo)皮膚管理：每日洗澡1次（5-10分鐘），禁用肥皂（推薦中性沐浴露）；洗澡后3分鐘內(nèi)全身涂抹保濕霜（含神經(jīng)酰胺成分），重點涂抹皮疹區(qū)域（薄涂多層，每日3-4次）；生活方式：戒煙（吸煙會加重炎癥），限酒（啤酒每周≤2瓶），避免熬夜（保證7小時睡眠）；運動建議：選擇低強度運動（如快走、游泳），避免出汗后立即吹空調(diào)（冷熱刺激可能誘發(fā)皮疹）。321復(fù)診與隨訪制定“1-3-6”隨訪計劃：出院后1周電話隨訪（評估用藥依從性、皮損變化），3周門診復(fù)查（調(diào)整外用藥），6周評估生物制劑療效（PASI評分應(yīng)下降≥75%）。特別提醒：若出現(xiàn)皮疹突然增多、關(guān)節(jié)腫痛或發(fā)熱，立即就診。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時，窗外的陽光正灑在王哥的病號服上。他今天主動和鄰床患者聊起“怎么涂保濕霜”，這讓我想起剛?cè)朐簳r那個縮在被子里的身影——護理的意義，或許就在于“用專業(yè)傳遞溫度，讓患者從‘被動治療’走向‘主動管理’”。皮膚病查房不是“照本宣科”，而是要像剝洋