一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)感染性皮膚病查房課件01前言前言站在病房走廊里，看著護(hù)士站墻上“2025年第一季度皮膚感染性疾病統(tǒng)計(jì)”表格——丹毒、帶狀皰疹、膿皰瘡、體股癬……這些數(shù)字不是冰冷的符號(hào)，是我近三個(gè)月里每天要面對(duì)的真實(shí)病例：有因足癬抓撓引發(fā)下肢丹毒的退休教師，有化療后免疫力低下合并帶狀皰疹的淋巴瘤患者，還有被孫子傳染了膿皰瘡卻羞于就醫(yī)的獨(dú)居老人。皮膚是人體最大的器官，也是抵御外界病原體的第一道防線，但當(dāng)這道“屏障”被細(xì)菌、病毒、真菌甚至寄生蟲突破時(shí)，感染性皮膚病便成了患者最直觀的“健康警報(bào)”。近年來，隨著糖尿病、免疫抑制劑使用、老齡化等因素增加，感染性皮膚病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且臨床表現(xiàn)愈發(fā)復(fù)雜：細(xì)菌感染可能從局部膿皰發(fā)展為全身敗血癥，病毒感染可能因神經(jīng)損傷留下長(zhǎng)期疼痛，真菌感染則可能因患者自行用藥導(dǎo)致“激素依賴性皮炎”。作為皮膚?？谱o(hù)士，我們不僅要關(guān)注創(chuàng)面的愈合，更要從“生物-心理-社會(huì)”多維度去理解患者的需求——這是我在臨床工作12年后最深的體會(huì)。今天，我們就以一例典型的“下肢丹毒合并糖尿病”病例為切入點(diǎn)，展開感染性皮膚病的護(hù)理查房。02病例介紹病例介紹記得上周三上午，急診科用平車推來一位58歲的患者王女士。她皺著眉，左手攥著右小腿，還沒到護(hù)士站就喊：“護(hù)士，腿燒得慌，疼得睡不著！”我連忙上前，只見她右下肢從足背到膝關(guān)節(jié)下明顯腫脹，皮膚呈“猩紅色”，邊界清晰，表面可見散在水皰，皮溫高得燙手。主訴：右下肢紅腫熱痛伴發(fā)熱3天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右足背瘙癢，自行抓撓后局部發(fā)紅，未重視；2天前右小腿開始腫脹，伴畏寒、發(fā)熱（最高38.9℃），自服“頭孢”（具體不詳）無效；1天前紅腫蔓延至膝關(guān)節(jié)下，疼痛加劇，無法行走。既往史：2型糖尿病10年，口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖；足癬病史5年，夏季易發(fā)作。病例介紹查體：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右下肢腫脹（周徑較左側(cè)粗6cm），皮膚潮紅（壓之褪色），可見張力性水皰（最大約2cm×1.5cm），局部觸痛明顯，右腹股溝淋巴結(jié)腫大（約2cm×1.5cm），有壓痛；雙足趾間可見脫屑、浸漬，有異味。輔助檢查：血常規(guī)：WBC16.8×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞89%（正常40-75）；C反應(yīng)蛋白120mg/L（正常＜10）；空腹血糖8.9mmol/L（正常3.9-6.1）；右下肢皮膚分泌物培養(yǎng)：β-溶血性鏈球菌（A組）；下肢血管超聲：未見深靜脈血栓。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們需要從“感染源-宿主-環(huán)境”三個(gè)維度展開評(píng)估，就像剝洋蔥一樣層層深入。健康史評(píng)估首先追問誘因：患者足癬反復(fù)發(fā)作，抓撓后皮膚屏障破壞，這是感染的“入口”；糖尿病控制不佳（空腹血糖8.9mmol/L）導(dǎo)致免疫力下降，是感染擴(kuò)散的“溫床”；自行服用抗生素不規(guī)范（未明確藥敏），可能延誤了治療。這些信息串聯(lián)起來，就能理解為何感染會(huì)在3天內(nèi)快速蔓延。身體狀況評(píng)估皮膚損害是核心：紅腫范圍（從足背到膝下）、顏色（猩紅色）、邊界（清晰）、皮溫（燙手）、伴隨癥狀（水皰、淋巴結(jié)腫大），這些都是丹毒的典型表現(xiàn)。但需警惕與蜂窩織炎的鑒別——丹毒邊界更清晰，累及表淺淋巴管，而蜂窩織炎邊界不清，累及深部軟組織。此外，患者的疼痛評(píng)分（VAS7分）、發(fā)熱程度（38.7℃）、血糖水平（8.9mmol/L）都提示感染處于急性期，需緊急干預(yù)。心理社會(huì)評(píng)估王女士是社區(qū)網(wǎng)格員，平時(shí)最在意“利索勁兒”，現(xiàn)在只能臥床，反復(fù)說“耽誤工作了”；她女兒在外地，老伴照顧時(shí)手忙腳亂，她又急又心疼；提到足癬，她小聲說：“覺得是‘腳氣’，不好意思去醫(yī)院看。”這些細(xì)節(jié)都提示：患者存在明顯的焦慮情緒，對(duì)疾病認(rèn)知不足，家庭支持系統(tǒng)有待加強(qiáng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1急性疼痛：與皮膚及皮下組織炎癥刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7分，患者主訴“疼得睡不著”）。2皮膚完整性受損：與鏈球菌感染導(dǎo)致皮膚紅腫、水皰有關(guān)（依據(jù)：右下肢可見潮紅、水皰，足趾間浸漬脫屑）。3體溫過高：與鏈球菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T38.7℃，WBC及CRP升高）。4焦慮：與疾病急性發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及影響工作有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)提及“耽誤工作”，表情緊張，睡眠差）。5知識(shí)缺乏（特定）：缺乏丹毒、足癬及糖尿病自我管理的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：自行抓撓足癬，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)疾病誘因認(rèn)知不足）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量、有時(shí)限。我們與王女士共同制定了“3天內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，體溫降至正常，創(chuàng)面無繼發(fā)感染；1周內(nèi)紅腫消退30%，掌握足癬及血糖管理方法”的目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)落實(shí)措施。急性疼痛管理體位護(hù)理：抬高右下肢30-40（高于心臟水平），利用重力促進(jìn)淋巴回流，減輕腫脹壓迫神經(jīng)。每天查房時(shí)我都會(huì)幫她調(diào)整軟枕位置，半開玩笑說：“咱們把腿當(dāng)‘公主’供著，它舒服了，疼就少一半啦！”藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予青霉素（需皮試）靜脈滴注（鏈球菌敏感），同時(shí)口服布洛芬緩釋膠囊（餐后服用，護(hù)胃）。每次給藥前解釋：“青霉素是專門對(duì)付鏈球菌的‘小炮彈’，布洛芬能幫你止疼退熱，但要飯后吃，別傷了胃?！蔽锢礞?zhèn)痛：急性期（48小時(shí)內(nèi)）用50%硫酸鎂溶液冷濕敷（4-6層紗布，每次20分鐘，間隔2小時(shí)），利用高滲作用減輕腫脹；48小時(shí)后改為紅外線照射（距離30cm，每次15分鐘），促進(jìn)炎癥吸收。王女士第一次做濕敷時(shí)縮了下腳，我摸了摸紗布說：“有點(diǎn)涼是吧？但涼敷能讓血管收縮，腫消得快，忍忍啊。”皮膚完整性維護(hù)創(chuàng)面處理：水皰處理是關(guān)鍵——小水皰（＜1cm）保持完整，避免摩擦；王女士的大水皰（＞1cm）用無菌注射器低位抽吸液體（保留皰壁），然后用0.5%聚維酮碘消毒（避開破損皮膚），覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液，促進(jìn)愈合）。操作時(shí)我邊做邊解釋：“皰壁就像‘保護(hù)膜’，留著能減少感染風(fēng)險(xiǎn)，咱們輕輕抽液體，不疼的。”足癬同步治療：丹毒的復(fù)發(fā)70%與足癬未控制有關(guān)！我用棉簽蘸取聯(lián)苯芐唑溶液涂抹她足趾間（避開浸漬破損處），叮囑：“等這里干了再涂酮康唑乳膏，早晚各一次，至少用4周，好了也要再用2周，別停早了！”皮膚清潔：每日用溫水（38-40℃）清洗下肢（避開大水皰），用軟毛巾輕拍吸干，避免搓擦；保持床單位清潔干燥，給她換上棉質(zhì)寬松睡褲，褲腳剪短至膝上，減少摩擦。體溫控制監(jiān)測(cè)與記錄：每4小時(shí)測(cè)體溫1次，高熱時(shí)（＞38.5℃）每2小時(shí)測(cè)1次，同時(shí)觀察面色、出汗情況。王女士第一天下午體溫升到39.2℃，我給她額頭貼了退熱貼，用溫水擦拭頸部、腋窩（避開患肢），邊擦邊說：“出點(diǎn)汗就舒服了，咱們多喝點(diǎn)溫水，把病毒‘沖’出去。”補(bǔ)液支持：鼓勵(lì)每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常），靜脈補(bǔ)充生理鹽水1000ml（維持水電解質(zhì)平衡）。她嫌喝水“跑廁所麻煩”，我就拿了個(gè)帶刻度的水杯，說：“咱們定個(gè)小目標(biāo)，上午喝500ml，下午500ml，晚上500ml，我陪你記著！”焦慮緩解認(rèn)知干預(yù)：用手機(jī)給她看丹毒的病理動(dòng)畫（皮膚淺層淋巴管炎），指著紅腫說：“你看，就像水管堵了，水滲到周圍組織里，所以腫；咱們用青霉素把‘堵管子的細(xì)菌’消滅，再抬高腿讓‘水’流回去，很快就能好。”家庭支持：給她女兒打視頻電話，教老伴如何協(xié)助翻身、觀察紅腫范圍（用記號(hào)筆在腿上畫邊界）。老伴第一次畫歪了，王女士笑出聲：“你這老頭，比我網(wǎng)格圖還亂！”病房里的氣氛一下輕松了。知識(shí)教育滲透把教育融入日常護(hù)理：換藥時(shí)講“為什么不能抓腳”（皮膚破了細(xì)菌就鉆進(jìn)去）；測(cè)血糖時(shí)講“血糖高了為什么難好”（糖分是細(xì)菌的“糧食”）；出院前發(fā)一張“足癬-丹毒-糖尿病”管理表，重點(diǎn)標(biāo)紅：“足癬不癢了也要涂藥！血糖空腹控制在7以下，餐后2小時(shí)在10以下！腿腫了立刻抬高，別等加重！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理感染性皮膚病的并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，稍不注意就可能引爆。王女士的情況需重點(diǎn)觀察以下3類并發(fā)癥：感染擴(kuò)散（蜂窩織炎、敗血癥）觀察要點(diǎn)：紅腫范圍是否擴(kuò)大（每天用記號(hào)筆標(biāo)記邊界）、體溫是否反復(fù)升高、有無寒戰(zhàn)（敗血癥前兆）、血培養(yǎng)結(jié)果（若陽性提示全身感染）。護(hù)理上嚴(yán)格無菌操作，保持創(chuàng)面清潔，監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白變化（王女士治療3天后CRP降至80mg/L，說明有效）。淋巴水腫（慢性丹毒后遺癥）丹毒反復(fù)發(fā)作會(huì)破壞淋巴管，導(dǎo)致下肢“橡皮腫”。我們每天測(cè)量雙下肢周徑（髕骨下10cm處），王女士入院時(shí)右/左=38cm/32cm，治療5天后變?yōu)?5cm/32cm，說明淋巴回流改善。叮囑她出院后穿醫(yī)用彈力襪（20-30mmHg），避免久站。糖尿病足（長(zhǎng)期高血糖合并感染）王女士足趾間有浸漬，是糖尿病足的高危因素。我們用10g尼龍絲測(cè)試她足部感覺（她能準(zhǔn)確說出觸碰位置，說明神經(jīng)未受損），但仍強(qiáng)調(diào)：“每天檢查腳縫有沒有破口，剪指甲別剪太禿，別穿擠腳的鞋！”07健康教育健康教育出院前一天，王女士坐在床邊試穿彈力襪，突然說：“小周護(hù)士，我以前覺得‘腳氣’不是病，現(xiàn)在才知道能鬧這么大動(dòng)靜?！边@正是健康教育的意義——讓患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)預(yù)防”。我們?yōu)樗贫藗€(gè)性化教育方案：疾病知識(shí)用“三句話總結(jié)”：丹毒是鏈球菌通過皮膚破口進(jìn)入淋巴管引起的炎癥，足癬是“導(dǎo)火索”，糖尿病是“加速器”。用藥指導(dǎo)青霉素需足療程（10-14天），不能自行停藥；足癬外用藥“兩堅(jiān)持”（堅(jiān)持用夠療程，堅(jiān)持雙側(cè)足部用藥）；降糖藥按時(shí)吃，備血糖儀（教她老伴如何操作）。皮膚護(hù)理“三不原則”：不抓腳（癢了涂抗真菌藥）、不穿悶?zāi)_鞋（選透氣布鞋）、不共用拖鞋（避免傳染家人）；“兩要”：要每天溫水洗腳（擦干腳縫）、要定期修剪指甲（平剪，不剪到肉）。復(fù)診隨訪出院后1周復(fù)查血常規(guī)、CRP、血糖；若出現(xiàn)“紅腫復(fù)發(fā)、發(fā)熱、腳麻”立即就診；加入科室“皮膚感染患者群”，有問題隨時(shí)咨詢。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王女士的右下肢紅腫已消退近50%，疼痛評(píng)分2分，血糖控制在7.2mmol/L（空腹）。她拉著我的手說：“這次真是上了一課，以后可得把‘腳氣’當(dāng)回事兒！”