一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025淋巴瘤查房課件01前言前言站在2025年的臨床護理視角回望，淋巴瘤已從曾經(jīng)的“難治之癥”逐步轉(zhuǎn)向“可控慢性病”——這得益于分子分型技術的突破、靶向藥物與免疫治療的革新，更離不開多學科協(xié)作下精細化護理的支撐。作為血液科護理團隊的一員，我深切體會到：淋巴瘤患者的全程管理中，護理不再是“輔助角色”，而是貫穿診斷、治療、康復的“關鍵一環(huán)”。今天，我們以本科室近期收治的一例彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）患者為切入點，通過查房形式梳理淋巴瘤護理的核心要點，希望為臨床實踐提供參考。02病例介紹病例介紹患者張某，男，48歲，企業(yè)高管，2024年12月初因“左側(cè)頸部淋巴結腫大伴盜汗1月”入院。初診時他皺著眉頭說：“剛開始以為是加班累的，可淋巴結越摸越大，晚上睡覺能把睡衣浸透，體重還掉了8斤——實在不敢拖了?！比朐翰轶w：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；左側(cè)頸部可觸及3枚腫大淋巴結（最大約2.5cm×2.0cm），質(zhì)韌、活動度差、無壓痛；雙側(cè)鎖骨上、腋窩未及明顯腫大淋巴結；心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)示淋巴細胞比例18%（正常20%-40%），LDH450U/L（正常120-250U/L）；頸部淋巴結活檢病理提示“彌漫大B細胞淋巴瘤（GCB亞型）”，免疫組化CD20（+++）、Ki-67（80%）；PET-CT提示左側(cè)頸部淋巴結FDG高代謝（SUVmax12.3），余部位未見明確受累；AnnArbor分期ⅡA期，IPI評分2分（中危）。病例介紹治療經(jīng)過：經(jīng)多學科會診（MDT）制定R-CHOP方案（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松），已完成第1周期化療，目前處于化療間歇期，擬于3日后開始第2周期治療。03護理評估護理評估面對這樣一位中危DLBCL患者，我們的護理評估必須“既見腫瘤，更見患者”。身體狀況評估癥狀管理：患者主訴“頸部發(fā)緊感”持續(xù)存在，VAS疼痛評分2分（靜息時），活動后偶達3分；近3日體溫波動于36.5-37.9℃，無寒戰(zhàn)；食欲較前下降約30%，自述“聞到油味就惡心”，但能少量進食粥、面條。治療相關反應：第1周期化療后第5天出現(xiàn)Ⅰ度骨髓抑制（WBC3.2×10?/L，NEUT1.8×10?/L），未達Ⅲ度；無明顯脫發(fā)，口腔黏膜完整，無潰瘍；化療后第3天出現(xiàn)輕度乏力（ECOG評分1分），目前已緩解。器官功能監(jiān)測：化療前心臟超聲LVEF65%（正常），化療后心肌酶譜無異常；肝腎功能（ALT28U/L，Scr78μmol/L）均在正常范圍。心理社會評估患者入院初期表現(xiàn)出明顯焦慮——反復詢問“治愈率有多高？”“化療會不會傷心臟？”，夜間入睡困難（需服用右佐匹克隆半片）；其妻陪同住院，職業(yè)為教師，對疾病知識有一定學習能力，但因擔心丈夫情緒，常避開患者查閱資料；患者兒子在讀大學，暫未告知病情細節(jié)。輔助檢查動態(tài)追蹤STEP4STEP3STEP2STEP1我們建立了“化療周期-指標變化”監(jiān)測表：血常規(guī)：化療后第3天WBC4.1→第7天2.8→第10天3.5（已回升）；炎癥指標：CRP從化療前35mg/L降至12mg/L（感染風險降低）；營養(yǎng)指標：前白蛋白180mg/L（偏低，提示潛在營養(yǎng)不良）。04護理診斷護理診斷010203040506基于上述評估，結合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：急性疼痛（頸部壓迫感）：與腫大淋巴結侵犯周圍組織及化療后淋巴組織水腫有關（依據(jù)：VAS評分2-3分，主訴“頸部發(fā)緊”）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與化療相關性惡心、腫瘤高代謝狀態(tài)有關（依據(jù)：近1月體重下降8斤，前白蛋白180mg/L）。有感染的危險：與化療后骨髓抑制、淋巴細胞功能受損有關（依據(jù)：化療后WBC最低2.8×10?/L，LDH升高提示腫瘤負荷大）。焦慮：與疾病診斷的不確定性、化療副反應擔憂有關（依據(jù)：入睡困難、反復詢問預后、家屬回避式學習）。知識缺乏（特定的）：缺乏淋巴瘤治療及自我管理相關知識（依據(jù)：患者對IPI評分、靶向藥物作用機制不了解）。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“緩解癥狀、保障安全、促進康復”為核心，為患者制定了個體化護理方案。急性疼痛管理目標：1周內(nèi)VAS評分≤1分，頸部壓迫感明顯緩解。措施：動態(tài)評估：每8小時評估疼痛部位、性質(zhì)及與體位的關系（患者反饋“低頭時更緊”，故指導其避免長時間伏案）；物理干預：采用頸部冷敷（每次15分鐘，間隔1小時）減輕組織水腫，配合中醫(yī)耳穴壓豆（取神門、皮質(zhì)下、頸穴）；藥物輔助：疼痛評分≥3分時，經(jīng)醫(yī)生評估后予塞來昔布200mg口服（目前未使用）。營養(yǎng)支持目標：2周內(nèi)前白蛋白升至200mg/L以上，體重穩(wěn)定。措施：飲食指導：制定“少量多餐+高生物價蛋白”方案（如早餐蒸蛋+小米粥，加餐無糖酸奶，午餐魚肉面，加餐藕粉），避免油膩、辛辣；癥狀干預：化療前30分鐘予阿瑞匹坦預防延遲性惡心，餐后含服生姜片（患者反饋“比薄荷糖管用”）；營養(yǎng)補充：口服營養(yǎng)補充劑（瑞能）500kcal/日，若經(jīng)口攝入不足（＜60%目標量），短期予靜脈輸注復方氨基酸。感染預防目標：化療間歇期不發(fā)生Ⅲ度及以上感染（體溫＞38.5℃或明確感染灶）。措施：環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（僅留1名固定家屬），患者佩戴醫(yī)用外科口罩；手衛(wèi)生強化：指導患者及家屬用七步洗手法（示范時患者開玩笑說“比我教員工洗手還嚴格”），床頭備速干手消液；癥狀監(jiān)測：每日測量4次體溫，觸診頜下、腋窩淋巴結（患者已學會自行觸診，能準確描述“今天左邊淋巴結好像軟了點”）；保護性隔離：若WBC＜2.0×10?/L，啟動層流床，避免生食（如水果需用高錳酸鉀浸泡后去皮）。焦慮緩解目標：3日內(nèi)睡眠質(zhì)量改善（入睡時間＜30分鐘），1周內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分＜50分。措施：認知干預：用“淋巴瘤治療地圖”（自制流程圖）向患者解釋“確診-分期-治療-隨訪”全程，重點說明其IPI評分2分對應的5年OS約70%（數(shù)據(jù)來自2024年Lugano指南）；情緒支持：安排本科室1例DLBCL康復患者（已停藥2年）視頻連線，患者聽后說“看到他能正常上班，我心里踏實多了”；家庭參與：單獨與家屬溝通，指導其“傾聽＞說教”（如患者抱怨“化療太遭罪”時，家屬只需說“我知道你很難”），避免在患者面前討論病情；焦慮緩解睡眠干預：指導“22點后關閉電子設備”“睡前熱水泡腳15分鐘”，必要時短期使用唑吡坦（目前未用）。健康知識強化目標：1周內(nèi)患者能復述“R-CHOP方案用藥時間”“出現(xiàn)哪些癥狀需立即就診”。措施：分層教育：用“問題導向”替代“填鴨式”（患者問“利妥昔單抗為什么要打4個小時？”，解釋“防止過敏反應，前30分鐘低速輸注，無反應再提速”）；工具輔助：發(fā)放“化療日記”（含體溫、飲食、不適癥狀記錄欄），患者已連續(xù)記錄5天，護士每日檢查并反饋；重點強化：通過“提問-糾正-復述”確認關鍵信息（如“中性粒細胞＜1.0×10?/L要怎么辦？”→“戴口罩、不碰生肉、立即來醫(yī)院”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理淋巴瘤患者的并發(fā)癥猶如“隱藏的礁石”，需護理人員時刻保持警惕。結合本例患者，我們重點關注以下3類：腫瘤溶解綜合征（TLS）01盡管患者腫瘤負荷未達高危（LDH450U/L＜正常上限2倍），但仍需防范。觀察要點：02每日監(jiān)測尿量（＞1500ml/日）、尿pH（維持6.5-7.5）；03化療后第1-3天查電解質(zhì)（尤其K?、P3?、Ca2?）、尿酸；04護理措施：鼓勵飲水（2000-3000ml/日），必要時予別嘌醇300mg/日降尿酸，堿化尿液（碳酸氫鈉1gtid）?；熕幬锒拘苑磻猄TEP1STEP2STEP3STEP4本例使用多柔比星（心臟毒性）、長春新堿（神經(jīng)毒性），需重點觀察：心臟：聽診心率、心律（患者化療后未訴胸悶，心電圖無ST-T改變）；神經(jīng)：詢問“手腳有沒有麻木、刺痛”（患者目前無異常，指導避免接觸冷水防誘發(fā)）；靜脈：PICC置管處無紅腫（每周維護2次，已使用3周），輸注多柔比星時每15分鐘回抽回血確認導管位置。機會性感染淋巴瘤患者因淋巴細胞減少，易發(fā)生肺孢子菌、EB病毒等感染。本例已予復方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）2片qd預防肺孢子菌，護理上需：關注咳嗽性質(zhì)（有無刺激性干咳）、血氧飽和度（＞95%）；定期復查EBV-DNA（化療前陰性，化療后每2周查1次）；指導患者“戴口罩去衛(wèi)生間”“避免接觸感冒人員”。07健康教育健康教育出院前的健康教育不是“最后一課”，而是“長期管理的起點”。我們?yōu)榛颊咧贫恕叭A教育計劃”：治療期（化療期間）復查：每周查2次血常規(guī)（化療后第5、7、10天），每周期化療前查肝腎功能；預警癥狀：高熱（＞38.5℃）、鼻出血＞5分鐘、胸痛/呼吸困難需急診就診。用藥：利妥昔單抗需在化療前4小時輸注，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮疹立即告知護士；緩解期（化療結束后）隨訪：每3個月復查PET-CT（評估療效），每6個月查免疫功能（CD4?T細胞計數(shù)）；生活：避免劇烈運動（可散步、打太極拳），戒煙（患者已承諾“回家就把煙盒扔了”），限酒（葡萄酒＜100ml/日）；心理：加入“淋巴瘤患者互助群”（經(jīng)篩選的正規(guī)群組），每月參加1次線下患教會。長期康復期（5年后）01癌癥幸存者管理：關注第二腫瘤風險（如化療相關白血病），每年查1次骨髓穿刺；生育指導：若有生育需求（患者兒子已成年，暫不需），化療前可考慮精子凍存；社會回歸：逐步恢復工作（建議先從半日制開始），避免過度勞累（患者計劃“年后回公司，但拒絕出差”）。020308總結總結查房結束時，我望著病歷上患者的簽名——從入院時顫抖的字跡，到