一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學皮膚病的護理培訓與護理服務質量提升戰(zhàn)略管理方法應用查房課件01前言前言站在2025年的護理崗位上回望，我愈發(fā)深刻地感受到：皮膚作為人體最大的器官，其健康不僅關乎生理功能，更直接影響患者的心理狀態(tài)與生活質量。近年來，隨著皮膚科患者數量逐年攀升（據2024年《中國皮膚病流行病學報告》顯示，門診量較十年前增長47%），且病種呈現復雜化趨勢——銀屑病、特應性皮炎等慢性復發(fā)性疾病占比超60%，帶狀皰疹、藥疹等急性重癥病例也因人口老齡化和藥物使用增加而增多，這對護理服務提出了更高要求。然而，在實際工作中，我曾多次在查房時發(fā)現：低年資護士對皮膚專科評估技巧掌握不牢，僅能描述“皮膚發(fā)紅”卻無法準確判斷紅斑形態(tài)；部分護理措施停留在“常規(guī)換藥”層面，忽視患者因瘙癢導致的睡眠障礙和焦慮情緒；更關鍵的是，護理服務缺乏系統性——從入院評估到出院隨訪，各環(huán)節(jié)銜接松散，難以形成閉環(huán)。這些問題倒逼我們思考：如何通過科學的護理培訓和戰(zhàn)略管理，將“經驗型護理”升級為“精準化、標準化、人性化”的服務體系？前言2023年起，我們科室引入PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）、分層培訓（N0-N3級護士差異化培養(yǎng)）、多學科協作（MDT）等戰(zhàn)略管理方法，結合皮膚?？谱o理特點，構建了“培訓-實踐-反饋-優(yōu)化”的質量提升路徑。今天，我將通過一例典型病例的查房過程，與大家分享這套方法的應用與成效。02病例介紹病例介紹患者張女士，45歲，主因“全身反復紅斑、鱗屑伴劇烈瘙癢10年，加重2周”于2025年3月15日入院。現病史：患者10年前無明顯誘因軀干出現散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，診斷為“尋常型銀屑病”，曾外用激素軟膏（鹵米松）、口服阿維A治療，癥狀時輕時重。2周前因工作壓力大、睡眠不足，皮損泛發(fā)至四肢、頭皮，瘙癢劇烈（VAS評分8分），夜間無法入睡，自行加大激素用量后未見緩解，反出現局部皮膚變?。ㄏ赂共靠梢娢s紋），遂來我院就診。查體：T36.8℃，P88次/分，BP125/75mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮膚可見片狀紅斑，邊界清楚，上覆厚層銀白色鱗屑，以軀干、四肢伸側為著（占體表面積30%，PASI評分12分）；頭皮可見束狀發(fā)，甲床有頂針樣凹陷；下腹部皮膚菲薄，可見毛細血管擴張。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細胞百分比8.2%（正常0.5-5%），hs-CRP15mg/L（正常＜3mg/L）；皮膚鏡檢查提示典型銀屑病樣改變；心理評估（PHQ-9）得分為12分（提示輕度抑郁）。治療方案：入院后予生物制劑（司庫奇尤單抗）皮下注射，聯合窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射；局部外用地奈德乳膏（軀干）、卡泊三醇軟膏（四肢）；口服氯雷他定止癢，佐匹克隆改善睡眠；同時納入MDT管理（皮膚科醫(yī)師、臨床藥師、心理治療師、責任護士）。這個病例集中體現了當前皮膚科護理的難點：慢性病程導致患者治療依從性差、激素濫用引發(fā)皮膚屏障受損、瘙癢相關的睡眠障礙和心理問題交織。如何通過系統護理干預打破“瘙癢-抓撓-皮損加重-更瘙癢”的惡性循環(huán)？我們從護理評估開始。12303護理評估護理評估護理評估是制定個性化方案的基石。針對張女士，我們從“生理-心理-社會”三維度展開，結合皮膚專科評估工具，確保信息全面、客觀。生理評估皮膚?？圃u估：使用“銀屑病面積和嚴重程度指數（PASI）”量化皮損（PASI12分，屬中度活動期）；觀察紅斑形態(tài)（浸潤性、邊界清）、鱗屑厚度（厚層，易剝離）、是否有滲出（無）、抓痕（四肢可見條索狀抓痕）；觸診皮膚溫度（局部略高于正常）、彈性（下腹部皮膚彈性差）；評估皮膚屏障功能（經表皮失水量TEWL：軀干35g/hm2，正常＜20）。癥狀評估：瘙癢是銀屑病患者最痛苦的癥狀。通過VAS評分（8分）、瘙癢頻率（持續(xù)性，夜間加重）、對生活的影響（無法入睡、影響工作）綜合判斷；疼痛評估（無明顯疼痛，僅抓痕處有輕微灼痛）。并發(fā)癥風險評估：激素濫用史提示“皮膚萎縮”風險（已存在）；長期搔抓可能繼發(fā)細菌感染（需監(jiān)測皮損是否出現膿性分泌物、局部紅腫熱痛）；生物制劑治療需關注感染（結核、肝炎）、過敏反應（注射部位紅腫、全身皮疹）。心理與社會評估張女士自述：“10年了，夏天不敢穿裙子，同事總問我是不是‘傳染’，最近癢得實在受不了，覺得活著都沒意義?！盤HQ-9評分12分（輕度抑郁），GAD-7（廣泛性焦慮量表）9分（輕度焦慮）。家庭支持方面，丈夫工作忙，女兒在讀大學，日常主要靠自己照顧，社會支持系統較弱。認知與行為評估患者對銀屑病認知存在誤區(qū)：認為“激素軟膏見效快，多抹點沒事”；不了解生物制劑的作用機制和注意事項；未掌握正確的皮膚護理方法（如過度清潔、使用刺激性肥皂）。通過評估，我們發(fā)現張女士的核心問題不僅是皮損，更是“瘙癢-睡眠障礙-心理壓力-治療依從性差”的惡性循環(huán)。接下來需要明確護理診斷，鎖定干預重點。04護理診斷護理診斷基于NANDA（北美護理診斷協會）標準，結合皮膚?？铺攸c，我們?yōu)閺埮看_定了以下護理診斷：1皮膚完整性受損：與銀屑病皮損（紅斑、鱗屑）及搔抓行為有關（依據：全身30%體表面積可見浸潤性紅斑、鱗屑，四肢有抓痕）。2舒適度改變（瘙癢）：與皮膚炎癥反應、神經末梢敏感性增高有關（依據：VAS評分8分，夜間加重，影響睡眠）。3睡眠型態(tài)紊亂：與劇烈瘙癢、焦慮情緒有關（依據：夜間入睡困難，每日睡眠＜4小時，晨起乏力）。4焦慮/抑郁：與疾病反復、外觀改變及社會歧視有關（依據：PHQ-912分，GAD-79分，自述“覺得活著沒意義”）。5護理診斷知識缺乏（特定的）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護理及生物制劑使用的相關知識（依據：自行加大激素用量導致皮膚萎縮，不了解TEWL監(jiān)測意義）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚完整性受損加重瘙癢，瘙癢導致睡眠障礙，睡眠不足又加劇焦慮，焦慮則降低治療依從性，形成“負向循環(huán)”。護理干預需針對每個環(huán)節(jié)精準發(fā)力，同時通過戰(zhàn)略管理方法（如分層培訓、MDT協作）確保措施落實。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“短期緩解癥狀、長期改善生活質量”為總目標，結合PDCA循環(huán)制定具體措施，并通過分層培訓確保不同年資護士掌握執(zhí)行要點。短期目標（入院1周內）瘙癢VAS評分降至5分以下，夜間睡眠達6小時以上；患者掌握正確的皮膚清潔、保濕方法；焦慮/抑郁評分降低20%（PHQ-9≤9分，GAD-7≤7分）。長期目標（出院1個月）PASI評分降至6分以下，皮膚屏障功能改善（TEWL≤25g/hm2）；01無繼發(fā)感染、激素依賴性皮炎等并發(fā)癥；02建立“藥物-光照-護理-心理”綜合管理的自我照護能力。03具體措施皮膚護理：重建屏障，減少刺激清潔：指導使用32-35℃溫水淋?。ū苊鉄崴疇C洗），選擇無香精、無皂基的弱酸性清潔劑（如絲塔芙潔面乳稀釋后使用），每日1次，時間≤10分鐘。低年資護士易忽視水溫控制，我們通過操作培訓（用手腕內側試溫）和查房督導確保落實。保濕：清潔后3分鐘內涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經酰胺、透明質酸），每日2-3次（軀干、四肢重點區(qū)域）。張女士曾因“涂了藥膏再抹保濕霜會影響藥效”拒絕保濕，責任護士通過演示“先藥膏、后保濕霜，間隔15分鐘”解決了她的疑慮。防抓撓：為其佩戴棉質手套（夜間），修剪指甲（長度不超過指腹）；指導“拍打法”替代抓撓（用掌心輕拍瘙癢部位），并在病房張貼“止癢小技巧”海報（如冷敷、聽音樂分散注意力）。具體措施瘙癢管理：多模式干預1藥物干預：遵醫(yī)囑口服氯雷他定（晨起空腹），夜間加用西替利嗪（嗜睡副作用可輔助睡眠）；局部外用地奈德乳膏（弱效激素，避免長期使用）與卡泊三醇軟膏（交替涂抹，間隔2小時）。2物理干預：配合NB-UVB照射（每日1次，劑量從0.3J/cm2開始，根據皮膚反應調整），照射后立即涂抹保濕霜（減輕光療后的干燥）。3中醫(yī)輔助：請中醫(yī)科會診，予薄荷、蟬蛻煎劑冷敷（4℃，每次10分鐘），患者反饋“涼絲絲的，癢感能緩半小時”。具體措施睡眠與心理支持：打破惡性循環(huán)睡眠干預：調整病房環(huán)境（夜間燈光調至10-15lux，播放白噪音）；指導“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）助眠；必要時短期使用佐匹克隆（晚1片，連續(xù)不超過5天）。心理護理：責任護士每日與張女士溝通30分鐘，運用“共情式傾聽”（如“我能理解您10年的堅持有多不容易”）緩解其孤獨感；聯合心理治療師開展“認知行為療法（CBT）”，糾正“銀屑病治不好”的錯誤認知（如展示生物制劑的臨床有效率數據）；組織“銀屑病患者互助小組”（線上+線下），讓她與康復期患者交流經驗（有位患者分享“規(guī)范治療后3年未復發(fā)”，張女士當場紅了眼眶）。具體措施知識教育：從“被動接受”到“主動管理”分層培訓賦能護士：低年資護士重點培訓皮膚評估（PASI評分、TEWL測量）、外用藥正確使用（薄涂、按摩至吸收）；高年資護士負責制定個性化教育方案，解答患者“生物制劑會不會依賴？”“紫外線照多了會致癌嗎？”等疑問。患者教育可視化：制作“銀屑病護理手冊”（圖文版），用漫畫演示“正確涂藥步驟”“如何判斷皮損加重信號”；利用科室公眾號推送“生物制劑使用注意事項”視頻（如注射部位輪換、儲存溫度）；出院前通過“情景模擬”考核（如讓張女士演示如何給腹部涂抹藥膏），確保掌握關鍵技能。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚病護理中，并發(fā)癥的早發(fā)現、早干預直接影響預后。針對張女士，我們重點關注以下風險：皮膚繼發(fā)感染觀察要點：每日查房時檢查皮損是否出現黃色膿性分泌物、局部紅腫熱痛（觸診皮溫＞對側2℃以上）、患者體溫＞37.5℃；定期取皮損分泌物做細菌培養(yǎng)（入院時、治療1周后）。護理措施：嚴格無菌操作（換藥前手消、使用一次性棉簽）；感染區(qū)域改用莫匹羅星軟膏（抗生素），暫停激素軟膏；加強營養(yǎng)支持（指導多攝入優(yōu)質蛋白，如雞蛋、魚肉）。激素依賴性皮炎觀察要點：張女士曾長期濫用鹵米松，需警惕“反跳現象”（停藥后皮損加重）、皮膚萎縮（下腹部已出現）、毛細血管擴張（觀察是否增多）。護理措施：逐步遞減激素用量（從每日2次減為每日1次，2周后停用），替換為鈣調神經磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏）；向患者解釋“激素不是‘洪水猛獸’，但需規(guī)范使用”，避免因恐懼而自行停藥。生物制劑相關不良反應觀察要點：注射后30分鐘內監(jiān)測是否有過敏反應（皮疹、呼吸困難）；每月復查血常規(guī)、肝腎功能（生物制劑可能影響免疫功能）；詢問是否有咳嗽、低熱（警惕結核激活）。護理措施：注射前確認患者結核篩查（T-SPOT）陰性；指導記錄“注射日記”（日期、部位、是否有紅腫瘙癢）；出現輕微注射部位反應時，予冷敷處理并安撫患者（“這是常見反應，24小時內會消退”）。通過“重點觀察-快速反饋-及時處理”的閉環(huán)管理，張女士住院期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，下腹部皮膚萎縮也未進一步加重。07健康教育健康教育健康教育是“提升護理服務質量”的重要環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，并延伸至出院后。我們?yōu)閺埮恐贫恕叭A教育計劃”：入院期（1-3天）：建立信任，普及基礎目標：消除恐懼，明確“銀屑病可控制但需長期管理”的理念。內容：介紹病房環(huán)境、責任醫(yī)護團隊；用通俗語言講解銀屑病病因（遺傳+免疫+環(huán)境）、不傳染性（解答“同事躲著我”的困惑）；示范“正確剪指甲”“戴手套防抓撓”等基礎操作。住院期（4-7天）：強化技能，解決疑問目標：掌握“自我管理工具箱”。內容：指導“PASI評分簡易判斷法”（如“紅斑顏色變淺、鱗屑變薄是好轉信號”）；演示生物制劑注射（由高年資護士操作，患者觀看并復述步驟）；講解“誘發(fā)因素清單”（壓力、熬夜、飲酒），與患者共同制定“作息調整計劃”（如22:30前入睡）。出院期（出院前1天）：延續(xù)護理，確保銜接目標：建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”支持網絡。內容：發(fā)放“出院護理卡”（注明復診時間、主診醫(yī)生電話、緊急情況處理流程）；與社區(qū)護士對接（共享患者病情、護理重點）；加入科室“銀屑病患者群”（護士每日答疑，每月組織線上講座）。出院時，張女士說：“以前總覺得這病治不好，現在知道怎么和它‘和平共處’了?！边@句話讓我們深刻體會到：健康教育不僅是知識傳遞，更是賦予患者“掌控感”的過程。08總結總結通過對張女士的全程護理，我們驗證了“護理培訓+戰(zhàn)略管理”的有效性：入院時VAS評分8分，出院時降至3分；PASI評分從12分降至7分；PHQ-9評分降至8分，GAD-7降至6分；更重要的是，她掌握了規(guī)范用藥、皮膚護理和情緒管理的方法，治療依從性顯著提高。這背后，是分層培訓讓護士從“會操作”到“會評估”（低年資護士皮膚評估準確率從65%提升至92%），是PDCA循環(huán)讓護理措施從“經驗化