一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升大數(shù)據(jù)分析技術(shù)應(yīng)用查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起五年前剛接觸皮膚病護(hù)理時(shí)的迷?！鎸?duì)銀屑病患者反復(fù)脫屑的紅斑、特應(yīng)性皮炎患兒抓痕累累的皮膚，我們依賴經(jīng)驗(yàn)制定護(hù)理方案，卻總因個(gè)體差異導(dǎo)致效果參差不齊。那時(shí)的查房討論，護(hù)士們常為“換藥頻率該6小時(shí)還是8小時(shí)”“保濕劑該選乳劑還是軟膏”爭(zhēng)得面紅耳赤，卻少有人能拿出數(shù)據(jù)支撐觀點(diǎn)。如今，隨著醫(yī)療信息化的深度推進(jìn)，尤其是大數(shù)據(jù)分析技術(shù)在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用，這種“經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)”的模式正被“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”的精準(zhǔn)護(hù)理取代。我們科室作為區(qū)域皮膚護(hù)理示范中心，近三年聯(lián)合信息科搭建了“皮膚病護(hù)理質(zhì)量大數(shù)據(jù)平臺(tái)”，累計(jì)錄入12000例患者的護(hù)理數(shù)據(jù)，涵蓋癥狀演變、用藥反應(yīng)、心理狀態(tài)等238個(gè)維度。今天的查房，我將以一例典型的泛發(fā)性銀屑病患者護(hù)理過(guò)程為例，結(jié)合平臺(tái)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，和大家分享“從經(jīng)驗(yàn)到數(shù)據(jù)”的護(hù)理模式升級(jí)，以及這種升級(jí)如何切實(shí)提升患者的康復(fù)體驗(yàn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。02病例介紹病例介紹讓我們先認(rèn)識(shí)今天的主角——42歲的張女士。她是一名中學(xué)教師，因“全身紅斑鱗屑伴瘙癢10年，加重2周”于2025年3月15日入院。張女士的病史并不簡(jiǎn)單：10年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭皮散在紅斑，未系統(tǒng)治療；5年前發(fā)展至軀干、四肢，外院診斷“尋常型銀屑病”，曾用激素軟膏、窄譜UVB光療，癥狀時(shí)輕時(shí)重；2周前因畢業(yè)班教學(xué)壓力大、睡眠不足，全身皮疹突然泛發(fā)，面部、掌跖均受累，瘙癢劇烈，夜間僅能入睡2-3小時(shí)，自述“不敢照鏡子，怕學(xué)生看到我手上的皮屑”。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，心率88次/分；全身皮膚可見(jiàn)片狀紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，以軀干、四肢伸側(cè)為著，部分皮損融合成地圖狀，頭皮鱗屑覆蓋至發(fā)際線，掌跖部可見(jiàn)皸裂伴少量滲液；皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性（提示皮膚敏感）；NRS疼痛評(píng)分2分（瘙癢為主），DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）評(píng)分22分（重度影響生活）。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞7.2%（正常0.5-5%），提示過(guò)敏狀態(tài)；血清IL-17水平185pg/ml（正常＜50），符合銀屑病炎癥活動(dòng)期表現(xiàn)；肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)異常。這例患者的特殊性在于：病程長(zhǎng)、皮損泛發(fā)、合并心理壓力，且既往治療存在不規(guī)范用藥史（曾自行購(gòu)買“偏方藥膏”，具體成分不詳）。更關(guān)鍵的是，她的護(hù)理需求不僅是控制皮損，還涉及心理重建與生活質(zhì)量提升——這正是大數(shù)據(jù)分析能幫我們精準(zhǔn)定位的“護(hù)理痛點(diǎn)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到張女士的病歷后，我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)做了“三維評(píng)估”：身體-心理-社會(huì)，同時(shí)調(diào)用大數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行“同類病例特征比對(duì)”。身體評(píng)估（客觀數(shù)據(jù)）皮損范圍：PASI評(píng)分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）18分（重度），其中紅斑評(píng)分3分（重度）、鱗屑3分（重度）、浸潤(rùn)3分（重度），面積占體表面積60%。01皮膚屏障功能：經(jīng)表皮失水量（TEWL）測(cè)定顯示，軀干皮損區(qū)TEWL值為45g/㎡h（正常＜15），提示屏障嚴(yán)重受損；掌跖部pH值6.8（正常4.5-5.5），堿性環(huán)境易滋生細(xì)菌。01癥狀評(píng)估：瘙癢VAS評(píng)分7分（0-10分），夜間瘙癢高峰集中在23:00-2:00，與患者自述“后半夜癢醒”一致；睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分14分（＞7分提示睡眠障礙）。01心理社會(huì)評(píng)估（主觀感受）訪談中，張女士反復(fù)說(shuō)：“我現(xiàn)在不敢和學(xué)生近距離說(shuō)話，怕他們看到我耳后沒(méi)擦掉的皮屑?！盨AS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮），SDS抑郁量表評(píng)分48分（接近中度抑郁）；家庭支持方面，丈夫雖理解但“不知道怎么幫忙”，女兒因擔(dān)心傳染不愿與她共用餐具——這些心理負(fù)擔(dān)反過(guò)來(lái)加重了瘙癢，形成“焦慮-搔抓-皮損加重”的惡性循環(huán)。大數(shù)據(jù)比對(duì)結(jié)果通過(guò)平臺(tái)檢索“病程＞5年、PASI＞15分、合并焦慮的銀屑病患者”，共匹配到217例。分析顯示：這類患者的護(hù)理難點(diǎn)集中在“瘙癢控制依從性低（32%因用藥后短暫刺痛放棄）”“保濕劑選擇錯(cuò)誤率高（41%使用含酒精的乳液加重干燥）”“心理干預(yù)有效率僅58%（因護(hù)士溝通時(shí)間不足）”。這些數(shù)據(jù)為我們制定護(hù)理方案提供了“避坑指南”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題（優(yōu)先級(jí)按影響程度排序）：05知識(shí)缺乏：缺乏規(guī)范用藥、皮膚護(hù)理及疾病管理知識(shí)（依據(jù)：既往自行使用偏方，對(duì)PASI評(píng)分、TEWL等指標(biāo)無(wú)認(rèn)知）。03睡眠型態(tài)紊亂：與夜間重度瘙癢有關(guān)（依據(jù)：PSQI14分，夜間瘙癢VAS7分）。02皮膚完整性受損：與銀屑病皮損導(dǎo)致表皮角化異常、搔抓有關(guān)（依據(jù)：全身泛發(fā)紅斑鱗屑，PASI18分，TEWL升高）。04焦慮：與疾病反復(fù)、社會(huì)形象受損有關(guān)（依據(jù)：SAS52分，自述“不敢面對(duì)學(xué)生”）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應(yīng)（如生物制劑過(guò)敏）（依據(jù)：掌跖部皸裂滲液，IL-17水平升高，擬用司庫(kù)奇尤單抗治療）。這里需要強(qiáng)調(diào)：傳統(tǒng)護(hù)理診斷常側(cè)重“癥狀”，而大數(shù)據(jù)分析讓我們能預(yù)判“風(fēng)險(xiǎn)”。例如，平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，PASI＞15分且掌跖受累的患者，皮膚感染發(fā)生率是普通患者的2.3倍——這讓我們將“潛在感染”提前納入護(hù)理診斷，而非等出現(xiàn)紅腫熱痛才干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的護(hù)理目標(biāo)很明確：1周內(nèi)瘙癢VAS評(píng)分降至4分以下，睡眠PSQI評(píng)分＜10分；2周內(nèi)PASI評(píng)分下降30%（即＜12.6分），TEWL值軀干區(qū)＜30g/㎡h；住院期間無(wú)皮膚感染、藥物過(guò)敏發(fā)生；出院時(shí)DLQI評(píng)分＜10分（輕度影響生活）。為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，我們采取了“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+個(gè)性化”的護(hù)理措施，具體如下：基礎(chǔ)護(hù)理：精準(zhǔn)干預(yù)皮損清潔與保濕：傳統(tǒng)護(hù)理常統(tǒng)一使用溫水清潔，但大數(shù)據(jù)顯示，銀屑病患者皮損區(qū)pH值與正常皮膚差異大（本例掌跖pH6.8），需用弱酸性清潔液（pH5.5）。我們?yōu)閺埮慷ㄖ屏恕俺块g弱酸性泡沫潔面乳清潔+晚間生理鹽水濕敷皸裂處”方案；保濕劑選擇上，平臺(tái)分析顯示，TEWL＞40的患者使用含神經(jīng)酰胺的軟膏（如凡士林+神經(jīng)酰胺3復(fù)合物）比乳劑更有效（保水時(shí)間延長(zhǎng)2.1倍），因此選用了自制的“神經(jīng)酰胺軟膏”，每日3次厚涂。止癢干預(yù)：既往我們常用抗組胺藥+冷敷，但30%患者反饋“冷敷后皮膚更干”。通過(guò)分析217例同類患者的止癢效果數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)“口服左西替利嗪（晚1片）+皮損區(qū)外用0.03%他克莫司軟膏（避開面部）+經(jīng)皮電刺激（TENS）”的聯(lián)合方案，止癢有效率達(dá)82%（單用藥組僅57%）。我們?yōu)閺埮繉?shí)施了該方案，同時(shí)通過(guò)智能手環(huán)監(jiān)測(cè)夜間抓撓次數(shù)（基線為每小時(shí)12次），動(dòng)態(tài)調(diào)整TENS刺激強(qiáng)度。?？谱o(hù)理：聯(lián)動(dòng)醫(yī)療與數(shù)據(jù)生物制劑用藥護(hù)理：張女士需使用司庫(kù)奇尤單抗（IL-17抑制劑），這是目前中重度銀屑病的一線治療。平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，該藥物首次注射后24小時(shí)內(nèi)，15%患者會(huì)出現(xiàn)注射部位紅斑（≥2cm），5%出現(xiàn)低熱（＜38℃）。我們提前在電子護(hù)理單中設(shè)置“用藥后1h、6h、24h”的觀察節(jié)點(diǎn)，通過(guò)智能腕表監(jiān)測(cè)體溫（每30分鐘自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)），并在注射部位貼敷透明敷貼（方便觀察）。光療護(hù)理：患者需配合窄譜UVB光療（每周3次）。傳統(tǒng)光療劑量根據(jù)經(jīng)驗(yàn)遞增，但平臺(tái)分析顯示，PASI＞15分且IL-17＞150pg/ml的患者，初始劑量應(yīng)比常規(guī)低20%（避免誘發(fā)紅斑反應(yīng)）。我們?yōu)閺埮吭O(shè)定初始劑量0.2J/cm2（常規(guī)0.25），后續(xù)根據(jù)皮損反應(yīng)（紅斑消退時(shí)間）動(dòng)態(tài)調(diào)整，這一調(diào)整使她的光療耐受度提升，未出現(xiàn)水皰。心理護(hù)理：數(shù)據(jù)定位需求心理干預(yù)前，我們通過(guò)平臺(tái)調(diào)取了張女士的“社會(huì)支持?jǐn)?shù)據(jù)”——她的微信聊天記錄顯示，近1個(gè)月與同事的對(duì)話中，“請(qǐng)假”“遮蓋”等詞出現(xiàn)頻率是平時(shí)的3倍；與女兒的通話時(shí)長(zhǎng)從每周5次減少到2次。這些數(shù)據(jù)提示：她最在意的是“職業(yè)形象”和“家庭關(guān)系”。因此，我們沒(méi)有泛泛地做“疾病科普”，而是設(shè)計(jì)了“教師群體銀屑病管理”專題溝通：邀請(qǐng)同樣患銀屑病的優(yōu)秀教師錄制視頻（展示規(guī)范治療后正常授課的狀態(tài)），并指導(dǎo)她如何用輕薄遮瑕膏（經(jīng)皮膚科驗(yàn)證無(wú)刺激）遮蓋暴露部位的皮屑；同時(shí)，與家屬進(jìn)行“家庭支持培訓(xùn)”，教丈夫如何協(xié)助涂抹藥膏，教女兒通過(guò)“皮膚屏障小實(shí)驗(yàn)”（用凡士林涂抹手背對(duì)比TEWL值）理解“銀屑病不傳染”。這些針對(duì)性干預(yù)讓她的SAS評(píng)分在1周內(nèi)降至45分（正常＜50）。大數(shù)據(jù)技術(shù)的核心作用整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，大數(shù)據(jù)平臺(tái)像“隱形的護(hù)理助手”：方案優(yōu)化：通過(guò)分析同類患者的“護(hù)理措施-效果”關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)，我們避免了無(wú)效操作（如曾被經(jīng)驗(yàn)推薦的“綠茶水濕敷”，但平臺(tái)顯示其對(duì)TEWL改善率僅12%）；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：當(dāng)張女士的智能手環(huán)顯示某夜抓撓次數(shù)突然增至每小時(shí)20次（基線12次），平臺(tái)自動(dòng)推送“瘙癢加重預(yù)警”，我們及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)是她自行減少了他克莫司用量（因擔(dān)心激素），經(jīng)溝通后恢復(fù)用藥，避免了皮損擴(kuò)大；質(zhì)量追蹤：護(hù)理部通過(guò)平臺(tái)實(shí)時(shí)查看“PASI評(píng)分變化率”“止癢措施有效率”等指標(biāo)，對(duì)我們的護(hù)理方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)督導(dǎo)——這在過(guò)去是靠每月抽查病歷完成的，現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)了“實(shí)時(shí)質(zhì)控”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥包括皮膚感染、藥物過(guò)敏、關(guān)節(jié)損害（銀屑病關(guān)節(jié)炎）等。結(jié)合大數(shù)據(jù)預(yù)警，我們重點(diǎn)關(guān)注以下兩點(diǎn)：皮膚感染張女士掌跖部有皸裂滲液，平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示這類患者感染風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)滲液者的3.1倍。我們采取了“三早”策略：早監(jiān)測(cè)：每日用皮膚鏡觀察皸裂處（放大10倍），重點(diǎn)看是否出現(xiàn)黃色滲液、邊緣紅腫；早干預(yù)：一旦發(fā)現(xiàn)滲液變渾濁（提示細(xì)菌感染），立即取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)（平臺(tái)推薦前三位常見(jiàn)菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌），經(jīng)驗(yàn)性使用莫匹羅星軟膏（對(duì)前兩種菌敏感）；早隔離：指導(dǎo)患者單獨(dú)使用擦手巾，避免與家人共用拖鞋，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。住院期間，張女士的掌跖部未出現(xiàn)感染跡象，皸裂在1周內(nèi)開始愈合。生物制劑不良反應(yīng)司庫(kù)奇尤單抗的常見(jiàn)不良反應(yīng)是注射部位反應(yīng)（紅斑、瘙癢）和上呼吸道感染（因IL-17抑制可能影響?zhàn)つっ庖撸?。平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，首次注射后24小時(shí)是反應(yīng)高發(fā)期，我們因此制定了“24小時(shí)密集觀察表”：注射后30分鐘：觀察注射部位有無(wú)紅腫（＜1cm為正常）、有無(wú)頭暈（過(guò)敏前驅(qū)癥狀）；注射后6小時(shí)：詢問(wèn)有無(wú)咽痛、鼻塞（上感跡象），測(cè)量體溫；注射后24小時(shí)：復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)看中性粒細(xì)胞，平臺(tái)顯示10%患者會(huì)出現(xiàn)短暫下降）。張女士首次注射后2小時(shí)，注射部位出現(xiàn)1.5cm紅斑（略超正常范圍），我們立即冰敷并涂抹喜遼妥軟膏（平臺(tái)推薦對(duì)注射部位反應(yīng)有效率89%），4小時(shí)后紅斑消退至1cm，未影響后續(xù)治療。07健康教育健康教育出院前的健康教育，我們摒棄了“發(fā)一張傳單”的傳統(tǒng)模式，而是基于大數(shù)據(jù)分析的“患者學(xué)習(xí)需求”制定方案。通過(guò)分析張女士的住院期間提問(wèn)（共23次），高頻問(wèn)題集中在：“藥膏和保濕劑先涂哪個(gè)？”“光療后能洗澡嗎？”“壓力大時(shí)怎么控制不抓撓？”——這些正是她最關(guān)心的“日常操作難點(diǎn)”。我們?cè)O(shè)計(jì)了“三步教育法”：視頻演示：拍攝“正確涂藥流程”短視頻（先涂藥膏待吸收后涂保濕劑，間隔15分鐘），重點(diǎn)展示掌跖部“厚涂+保鮮膜封包20分鐘”的技巧（平臺(tái)顯示可提升藥物吸收率40%）；情景模擬：用玩偶模擬“夜間瘙癢”場(chǎng)景，教她使用“壓力球替代抓撓”“聽(tīng)白噪音轉(zhuǎn)移注意力”的方法（她反饋“比數(shù)羊管用”）；健康教育隨訪計(jì)劃：通過(guò)醫(yī)院APP為她建立“個(gè)人護(hù)理檔案”，平臺(tái)會(huì)在光療后2小時(shí)推送“今日皮膚是否干燥？”的問(wèn)卷，自動(dòng)分析數(shù)據(jù)后，若發(fā)現(xiàn)TEWL值異常升高，會(huì)提醒責(zé)任護(hù)士主動(dòng)聯(lián)系她調(diào)整保濕方案。出院時(shí)，張女士的PASI評(píng)分降至10分（下降44%），DLQI評(píng)分8分（輕度影響），她笑著說(shuō)：“現(xiàn)在我敢站在講臺(tái)上了，昨天還和學(xué)生聊了‘皮膚健康小知識(shí)’——他們說(shuō)我的手比以前光滑多了！”08總結(jié)總結(jié)從張女士的護(hù)理過(guò)程中，我深刻體會(huì)到：大數(shù)據(jù)技術(shù)不是取代護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)，而是讓經(jīng)驗(yàn)“更有依據(jù)”；不是冰冷的數(shù)字分析，而是讓護(hù)理“更懂患者”。它解決了傳統(tǒng)護(hù)理的三大痛點(diǎn)：經(jīng)驗(yàn)局限：過(guò)去“我覺(jué)得該這樣做”，現(xiàn)在“數(shù)據(jù)顯示這樣做有效率82%”；個(gè)體差異：過(guò)去“所有患者用同一套方案”，現(xiàn)在“為張女士定制弱酸性清潔+神經(jīng)酰胺軟膏”；質(zhì)量滯后：過(guò)去“出了問(wèn)題才改進(jìn)”，現(xiàn)在“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警在問(wèn)題發(fā)生前”。但技術(shù)始終是工具，護(hù)理的核心