一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升心理學(xué)方法應(yīng)用查房課件01前言前言站在護(hù)理示教室的白板前，我指尖輕觸“2025皮膚學(xué)皮膚病護(hù)理培訓(xùn)”的標(biāo)題，目光掃過(guò)臺(tái)下二十余位新入職護(hù)士期待的眼神。這已是我今年第7次主導(dǎo)皮膚病?？谱o(hù)理培訓(xùn)——從三年前科室成立皮膚亞專科開始，我便深刻意識(shí)到：皮膚病護(hù)理絕不是“涂點(diǎn)藥膏、換個(gè)藥”這么簡(jiǎn)單。記得去年冬天接診的一位銀屑病患者，52歲的張叔因全身紅斑鱗屑反復(fù)發(fā)作10年，就診時(shí)袖口、褲腳都沾著細(xì)碎皮屑。他坐在診室角落，始終低頭盯著地面，我遞溫水時(shí)碰到他粗糙的手背，他像被燙到似的縮了縮手，輕聲說(shuō)：“護(hù)士，我這病是不是治不好？別人見了都躲著我……”那一刻我突然明白：皮膚病患者的痛苦，一半在皮膚，一半在心里。前言《中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志》2024年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢性皮膚病患者超1.2億，其中63%合并不同程度焦慮抑郁；而護(hù)理質(zhì)量調(diào)查中，“心理支持不足”連續(xù)三年位列患者最不滿意項(xiàng)前三。這組數(shù)據(jù)像重錘敲在我心上——我們的護(hù)理培訓(xùn)，必須從“治皮”延伸到“治心”；我們的護(hù)理服務(wù)，要讓患者不僅“皮膚舒服”，更“心里舒坦”。今天的查房課件，我將以近期管床的一例泛發(fā)性濕疹患者為例，結(jié)合我們科室近兩年探索的“皮膚病護(hù)理-心理支持雙路徑模式”，和大家分享如何通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)及心理學(xué)方法的應(yīng)用，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。02病例介紹病例介紹先帶大家認(rèn)識(shí)今天的主角——32歲的李女士。她是上周三由門診收入院的，主訴“全身紅斑、水皰伴劇烈瘙癢1周，加重3天”。李女士是小學(xué)老師，平時(shí)性格開朗，但近1個(gè)月因畢業(yè)班教學(xué)壓力大，睡眠不佳。1周前雙側(cè)手背出現(xiàn)米粒大小紅斑，她自行涂抹“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏），2天后皮疹擴(kuò)散至前臂，出現(xiàn)簇集水皰，夜間瘙癢影響睡眠；3天前胸背部、雙下肢陸續(xù)出現(xiàn)類似皮疹，搔抓后部分水皰破潰、滲液，遂來(lái)我院。入院時(shí)查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮膚可見散在紅斑、丘疹，雙前臂、胸背部見片狀潮紅斑，上覆簇集水皰（部分破潰），滲液明顯，局部可見抓痕、血痂；雙側(cè)腋窩、腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大；輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L（正常0.02-0.52），血清總IgE450IU/ml（正常＜100）；過(guò)敏原篩查提示塵螨（++）、雞蛋（+）；皮膚鏡檢查符合亞急性濕疹表現(xiàn)。病例介紹李女士入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我現(xiàn)在根本沒法上課，學(xué)生見了我手上的水皰都害怕；昨晚癢得抓了一身血，鏡子里的自己像‘怪物’……”她丈夫陪同入院，提到妻子近3天幾乎沒合眼，白天也不愿拉窗簾，怕鄰居看到。這些細(xì)節(jié)，為后續(xù)心理護(hù)理提供了重要線索。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的患者，我們的評(píng)估必須“皮膚-心理”雙維度同步進(jìn)行。身體狀況評(píng)估首先是皮膚損害評(píng)估。我們采用“視觸叩聽”四步法：視診：重點(diǎn)觀察皮疹分布（是否對(duì)稱）、形態(tài)（紅斑/丘疹/水皰）、邊界（是否清晰）、滲出（量/顏色）、抓痕（新舊程度）。李女士皮疹以屈側(cè)（前臂、腘窩）為主，符合濕疹“對(duì)稱分布”特點(diǎn)；水皰破潰處有淡黃色滲液，部分滲液干燥后形成蜜黃色結(jié)痂，提示存在輕度感染。觸診：輕觸皮疹周圍皮膚溫度（李女士局部皮溫略高，提示炎癥活躍）、硬度（無(wú)明顯浸潤(rùn)增厚，處于亞急性期）；按壓滲液區(qū)域，觀察是否有波動(dòng)感（排除膿腫）。瘙癢評(píng)估：使用“數(shù)字評(píng)分法（NRS）”，李女士主訴“夜間瘙癢最嚴(yán)重，能達(dá)到8分（0-10分），白天安靜時(shí)5-6分，活動(dòng)時(shí)3-4分”；同時(shí)觀察她的行為——交談中頻繁搔抓腕部，指甲縫可見血漬，說(shuō)明瘙癢已影響其行為控制。心理社會(huì)評(píng)估這是容易被忽視卻至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。我們通過(guò)“觀察-訪談-量表”三步法：觀察：李女士入院時(shí)低頭縮肩，避免與醫(yī)護(hù)目光接觸；交談時(shí)頻繁搓手（典型焦慮表現(xiàn)），提到“學(xué)生”“鄰居”時(shí)聲音發(fā)顫，眼眶泛紅。訪談：采用開放式提問(wèn)：“您覺得皮疹對(duì)生活影響最大的是什么？”她回答：“沒法抱女兒，她才3歲，總喊‘媽媽手手疼’；同事聚餐我都推了，怕別人嫌棄……”追問(wèn)“瘙癢最讓您難受的是什么？”她頓了頓說(shuō)：“不是疼，是那種從骨頭里往外鉆的癢，越抓越癢，越癢越想抓，最后恨不能把皮撕掉……”這種“瘙癢-搔抓”的負(fù)性循環(huán)，正是濕疹患者常見的心理困境。量表評(píng)估：使用PHQ-9（患者健康問(wèn)卷）評(píng)估抑郁，得分為12分（中度抑郁）；GAD-7（廣泛性焦慮量表）得分為10分（中度焦慮），提示需要系統(tǒng)心理干預(yù)。其他相關(guān)評(píng)估包括用藥史（李女士自行使用激素軟膏但未規(guī)律，可能存在激素依賴風(fēng)險(xiǎn)）、生活習(xí)慣（愛用熱水燙洗止癢，這會(huì)破壞皮膚屏障）、飲食（近期因壓力大常吃外賣，可能攝入過(guò)敏原）等。通過(guò)全面評(píng)估，我們畫出了李女士的“護(hù)理畫像”：亞急性濕疹患者，處于“炎癥-瘙癢-搔抓-焦慮-睡眠障礙-炎癥加重”的惡性循環(huán)中，亟需阻斷這一鏈條。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于NANDA國(guó)際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們列出以下主要護(hù)理診斷：2皮膚完整性受損與濕疹引起的紅斑、水皰、滲液及搔抓有關(guān)（依據(jù)：全身多處皮膚破潰、滲液，可見抓痕血痂）；3舒適度改變（瘙癢）與皮膚炎癥反應(yīng)及組胺釋放有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分5-8分，夜間影響睡眠）；4焦慮/抑郁與疾病反復(fù)發(fā)作、外觀改變及社交回避有關(guān)（依據(jù)：PHQ-912分，GAD-710分，自述社交回避）；5知識(shí)缺乏（特定的）缺乏濕疹誘因控制、正確護(hù)理及用藥知識(shí)（依據(jù)：自行不規(guī)則使用激素軟膏，用熱水燙洗止癢）；護(hù)理診斷睡眠型態(tài)紊亂與夜間劇烈瘙癢及焦慮情緒有關(guān)（依據(jù)：家屬主訴患者近3天每日睡眠＜3小時(shí)）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚損害引發(fā)瘙癢，瘙癢導(dǎo)致搔抓和睡眠障礙，外觀改變和社交受限加重焦慮抑郁，而焦慮又會(huì)通過(guò)神經(jīng)-免疫軸加劇炎癥反應(yīng)。這正是皮膚病護(hù)理需要“整體觀”的原因。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)急性期控制-1周癥狀緩解-2周心理重建”的分層目標(biāo)，并將心理學(xué)方法貫穿全程。（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：3天內(nèi)滲液減少50%，1周內(nèi)無(wú)新發(fā)破潰措施：創(chuàng)面護(hù)理：滲出期用0.9%氯化鈉溶液冷濕敷（4-6層紗布，每次15分鐘，每日3次），濕敷后用無(wú)菌棉簽輕蘸吸干滲液，避免摩擦；無(wú)滲液區(qū)域涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)；破潰處涂莫匹羅星軟膏預(yù)防感染。操作時(shí)我特意和李女士解釋：“濕敷像給皮膚‘降溫’，能減少滲液；藥膏是‘皮膚盔甲’，幫你擋住細(xì)菌?！彼鸪蹙o張縮手，聽我說(shuō)完后放松了些。行為干預(yù)：給她戴棉質(zhì)露指手套（避免指甲直接抓撓），床頭掛“瘙癢時(shí)請(qǐng)按呼叫鈴”提示卡；教會(huì)她“拍打法”（用指腹輕拍代替搔抓），示范時(shí)我拉著她的手，在自己手臂上演示：“你看，這樣拍，震動(dòng)感能緩解癢，還不傷皮膚?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施（二）舒適度改變（瘙癢）——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分降至5分以下，48小時(shí)降至3分以下措施：物理止癢：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%（干燥會(huì)加重瘙癢）；用涼毛巾（4-8℃）輕敷瘙癢部位，每次不超過(guò)10分鐘；指導(dǎo)她“漸進(jìn)式肌肉放松”——從腳趾到頭部，逐一收緊再放松肌肉，轉(zhuǎn)移對(duì)瘙癢的注意力。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予西替利嗪10mgqn（抗組胺）、復(fù)方甘草酸苷片50mgtid（抗炎）；夜間瘙癢高峰前（21:00）提前30分鐘用藥，避免因瘙癢驚醒。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮/抑郁——目標(biāo)：1周內(nèi)PHQ-9降至8分以下，GAD-7降至7分以下措施：這是本次護(hù)理的“關(guān)鍵突破點(diǎn)”，我們運(yùn)用了認(rèn)知行為療法（CBT）和支持性心理干預(yù)。認(rèn)知重建：第一天查房時(shí)，李女士說(shuō)：“我這病肯定好不了，一輩子都要這樣了。”我拿出她的血常規(guī)和IgE結(jié)果：“您看，嗜酸性粒細(xì)胞和IgE比入院時(shí)降了10%，說(shuō)明治療有效；濕疹雖然容易反復(fù)，但通過(guò)規(guī)范護(hù)理，80%的患者能控制到‘偶爾發(fā)作’?！彪S后和她一起梳理“負(fù)性思維”：“‘一輩子好不了’是災(zāi)難化想象，我們可以把目標(biāo)定為‘這周不癢，能抱女兒’，怎么樣？”她沉默片刻，輕輕點(diǎn)頭：“抱女兒……我確實(shí)想她?！鄙鐣?huì)支持：聯(lián)系她丈夫參與護(hù)理，教他“瘙癢時(shí)輕拍妻子背部”“睡前一起聽輕音樂”；征得同意后，讓她和女兒視頻——3歲的小丫頭舉著畫說(shuō)：“媽媽手手貼貼，好了陪我畫畫?！崩钆靠蘖耍@是入院后第一次看到她流淚時(shí)嘴角帶著笑。護(hù)理目標(biāo)與措施正念訓(xùn)練：每天下午帶她做10分鐘“身體掃描”：“閉上眼睛，感受呼吸從鼻腔進(jìn)入，慢慢下沉到腹部……現(xiàn)在，把注意力集中在瘙癢的部位，像看云一樣‘觀察’它，不評(píng)判，不抗拒……”第三天她告訴我：“昨天半夜癢醒，我試了掃描，居然沒抓，忍了5分鐘，后來(lái)又睡著了?！保ㄋ模┲R(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前掌握“誘因規(guī)避-正確護(hù)理-用藥規(guī)范”三要點(diǎn)措施：個(gè)體化宣教：根據(jù)她的教師職業(yè)（長(zhǎng)時(shí)間站立，手部易出汗），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“避免接觸粉筆灰（塵螨滋生）”“備潤(rùn)手霜，每次洗手后涂抹”；針對(duì)她愛用熱水燙洗的習(xí)慣，用“皮膚屏障模型”解釋：“皮膚表面有層‘保護(hù)膜’，熱水會(huì)把它‘沖掉’，就像墻皮脫落，更容易敏感。”護(hù)理目標(biāo)與措施用藥指導(dǎo)：用表格對(duì)比激素軟膏（如糠酸莫米松）的“正確用法”（薄涂、每天1次、連續(xù)不超過(guò)2周）和“錯(cuò)誤用法”（厚涂、頻繁用、長(zhǎng)期用），告訴她：“激素不可怕，用對(duì)了是‘救星’，用錯(cuò)了才是‘麻煩’。”（五）睡眠型態(tài)紊亂——目標(biāo)：3天內(nèi)每日睡眠達(dá)5小時(shí)以上，1周內(nèi)達(dá)7小時(shí)措施：環(huán)境調(diào)整：拉上遮光窗簾，減少夜間燈光刺激；指導(dǎo)“22:00-22:30”溫水泡腳（38-40℃，避免過(guò)熱），播放白噪音（雨聲、海浪聲）；行為限制：和她約定“如果20分鐘沒睡著，就起床到客廳坐10分鐘，有困意再回床”，打破“床上焦慮”；藥物輔助：短期（不超過(guò)3天）使用唑吡坦5mgqn，緩解急性睡眠障礙。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥往往是“護(hù)理不到位”的預(yù)警信號(hào)。針對(duì)李女士的情況，我們重點(diǎn)觀察以下三點(diǎn)：皮膚感染表現(xiàn)為滲液增多、顏色變渾濁（膿性）、局部紅腫熱痛加劇、體溫升高（＞37.5℃）。護(hù)理上，除了嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天用生理鹽水清潔創(chuàng)面時(shí)，我會(huì)和李女士一起觀察：“今天滲液比昨天少了，顏色也變淡了，說(shuō)明沒感染，很棒！”激素依賴/反跳李女士入院前自行使用激素軟膏，需警惕停藥后皮疹“爆發(fā)”。我們采用“序貫療法”：前3天用中效激素（糠酸莫米松），之后逐漸過(guò)渡到弱效激素（地奈德），最后用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司）維持，每次換藥時(shí)都和她解釋：“我們?cè)诮o皮膚‘減負(fù)’，慢慢就不需要激素了?！毙睦韱?wèn)題加重如出現(xiàn)情緒持續(xù)低落（拒絕交流、食欲下降）、自傷傾向（頻繁用力搔抓同一部位），需立即聯(lián)系心理科會(huì)診。李女士入院第4天，我發(fā)現(xiàn)她盯著手腕抓痕發(fā)呆，輕聲問(wèn)：“在想什么？”她小聲說(shuō)：“萬(wàn)一好了留疤，女兒會(huì)不會(huì)不要我？”我拉著她的手：“濕疹愈合后很少留疤，就算有淡淡的印子，在女兒眼里，媽媽永遠(yuǎn)是最漂亮的?！碑?dāng)天便安排了心理科醫(yī)生面診，制定了后續(xù)隨訪計(jì)劃。07健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床邊整理衣物，手腕上的水皰已結(jié)痂，皮膚顏色變淡。她突然轉(zhuǎn)頭問(wèn)我：“護(hù)士，我回家后要是又癢了，該怎么辦？”這正是健康教育的最佳時(shí)機(jī)。我們的健康教育遵循“3W原則”——What（是什么）、Why（為什么）、How（怎么做），并通過(guò)“示范-復(fù)述-反饋”確保掌握。疾病知識(shí)用圖卡解釋濕疹的“三角模型”：遺傳（可能）+環(huán)境（塵螨、壓力）+皮膚屏障破壞→發(fā)病。告訴她：“濕疹不是‘皮膚病’，是‘全身狀態(tài)的皮膚表現(xiàn)’，控制好壓力、避免過(guò)敏原，能減少發(fā)作。”日常護(hù)理皮膚管理：“洗澡水溫不超過(guò)38℃，時(shí)間不超過(guò)10分鐘；用弱酸性沐浴露（pH5.5-6.0），重點(diǎn)洗臟的地方，別搓澡；洗完3分鐘內(nèi)涂保濕霜（選無(wú)香精、無(wú)酒精的，像‘絲塔芙’就很好）?！边呎f(shuō)邊示范涂霜手法——手掌搓熱，按壓式涂抹，而非來(lái)回摩擦。誘因規(guī)避：“家里用防螨床罩，每周用55℃以上熱水燙洗床單；暫時(shí)別吃雞蛋、海鮮（她過(guò)敏原提示雞蛋+）；備個(gè)‘瘙癢日記’，記錄發(fā)作時(shí)間、可能誘因（比如吃了辣的、熬夜），找到自己的‘觸發(fā)點(diǎn)’?！毙睦碚{(diào)適教她“情緒急救包”：“如果又焦慮，試試‘5-4-3-2-1’法——說(shuō)出5個(gè)看到的東西（窗簾、水杯）、4種觸摸到的感覺（床單的軟、手霜的潤(rùn)）、3種聽到的聲音（空調(diào)聲、自己的呼吸）、2種聞到的氣味（護(hù)手霜、窗外的花香）、1種嘗到的味道（嘴里的薄荷糖），能快速拉回當(dāng)下?！彪S訪計(jì)劃建立“護(hù)士-患者-家屬”微信群，出院后第1周每天詢問(wèn)癥狀，第2周每3天隨訪，1個(gè)月后每月隨訪；預(yù)約皮膚科門診復(fù)診，提醒她“復(fù)查IgE和嗜酸性粒細(xì)胞，評(píng)估控制情況”。最后，我給她塞了張手寫卡片：“李老師，您的學(xué)生和女兒都在等一個(gè)‘不癢的、開心的’媽媽。記住：濕疹會(huì)反復(fù)，但您的力量，比它大得多?！彼笾ㄆα?/p>