一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學皮膚病的護理培訓與護理學術研究促進查房課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上回望，我愈發(fā)深刻地感受到：皮膚病護理早已不是“涂藥、換藥”的簡單操作，而是融合了病理生理學、心理學、循證醫(yī)學甚至營養(yǎng)學的綜合學科。作為皮膚科臨床護理骨干，我參與過近百例復雜皮膚病患者的全程護理，也主持過5次科室護理查房——這些經(jīng)歷讓我明白：護理培訓的深度、學術研究的厚度，直接影響著患者的康復質(zhì)量與護理團隊的專業(yè)成長。近年來，隨著生物制劑、靶向治療在皮膚病領域的廣泛應用，患者的需求從“控制癥狀”升級為“提升生活質(zhì)量”；而老齡化社會下，合并糖尿病、高血壓等基礎病的皮膚病患者比例逐年攀升，護理難度呈指數(shù)級增長。傳統(tǒng)的“經(jīng)驗式查房”已難以滿足需求——我們需要更系統(tǒng)的評估框架、更科學的干預方案，以及更規(guī)范的培訓體系。2025年，科室提出“以學術研究促進護理查房”的目標，旨在通過“臨床問題-文獻檢索-方案優(yōu)化-效果評價”的閉環(huán)，讓每一次查房都成為護理人員的“成長課”、患者的“康復助推器”。前言今天，我將以近期參與的一例大皰性類天皰瘡患者的護理查房為例，與大家分享我們的實踐與思考。02病例介紹病例介紹患者張阿姨，72歲，退休教師，因“全身反復水皰、破潰伴瘙癢3月，加重1周”于2025年3月15日入院。這是我在門診接診時印象最深的患者之一——她坐在輪椅上，女兒扶著她的胳膊，老人撩起袖口，我看見前臂、胸腹布滿大小不等的緊張性水皰，部分已破潰，滲出淡黃色液體，周圍皮膚潮紅。她聲音沙?。骸白o士，我夜里癢得睡不著，抓得渾身都是血道子……”現(xiàn)病史：患者3月前無明顯誘因胸背部出現(xiàn)散在水皰，當?shù)蒯t(yī)院診斷“濕疹”，予激素軟膏外用，效果不佳；1周前水皰泛發(fā)至四肢，伴劇烈瘙癢，自行搔抓后破潰，滲液增多，伴低熱（37.8℃），遂來我院。既往有2型糖尿病史10年，口服二甲雙胍控制，空腹血糖波動在7-9mmol/L；高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.3×10?/L（正常4-10），中性粒細胞比例82%；C反應蛋白28mg/L（正常＜10）；皮膚活檢病理提示“表皮下大皰，基底膜帶IgG、C3沉積”；直接免疫熒光陽性；血清抗BP180抗體滴度1:320（強陽性）。結合臨床表現(xiàn)及檢查，確診為“大皰性類天皰瘡（BP）”。治療經(jīng)過：入院后予甲潑尼龍40mg/d口服抑制免疫，頭孢呋辛預防感染，胰島素調(diào)整血糖（空腹控制在6-7mmol/L）；局部予0.05%醋酸氯己定溶液清洗創(chuàng)面，泡沫敷料覆蓋保護。03護理評估護理評估接到張阿姨的護理任務時，我?guī)еo理評估單坐在她床頭。這是我做護理評估的習慣——面對面、手觸診，比看病歷更能發(fā)現(xiàn)問題。身體評估皮膚黏膜：全身皮膚可見30余處水皰，直徑0.5-3cm，以胸背、四肢伸側為主；破潰創(chuàng)面約15處，最大面積約5cm×7cm，基底潮紅，部分可見黃色滲液及少量膿性分泌物，觸痛明顯；尼氏征陰性（區(qū)別于天皰瘡的關鍵體征）。疼痛與瘙癢：患者主訴“白天癢得像螞蟻爬，晚上更厲害，抓得睡不著”，用數(shù)字評分法（NRS）評估，瘙癢程度6-7分（0-10分），破潰處疼痛3-4分。營養(yǎng)狀況：身高158cm，體重52kg，BMI20.8（正常）；但近3月因瘙癢影響進食，自述“沒胃口，每頓只吃小半碗飯”；血清白蛋白32g/L（正常35-50），提示輕度營養(yǎng)不良。基礎病管理：空腹血糖7.2mmol/L（目標6-7），血壓135/85mmHg（目標＜140/90），控制尚可但需警惕波動。心理社會評估張阿姨是小學退休教師，平時性格開朗，現(xiàn)在卻總側過臉去不讓女兒拍照，說“我現(xiàn)在丑得不敢照鏡子”；女兒是公司高管，白天上班，晚上陪床，焦慮地問我：“媽這病能好嗎？會不會留疤？”我翻了翻她的手機相冊——發(fā)病前她剛和老同事去公園拍了桃花，照片里笑得燦爛?，F(xiàn)在她總說：“拖累孩子了。”輔助檢查補充結合實驗室結果，白細胞及CRP升高提示存在潛在感染；低白蛋白血癥會影響創(chuàng)面愈合；高血糖則是感染和潰瘍的“幫兇”——這些都需要在護理中重點關注。04護理診斷護理診斷有感染的風險與皮膚屏障破壞、低白蛋白血癥、糖尿病史有關（依據(jù)：白細胞及CRP升高，創(chuàng)面滲液，血糖控制未達標）基于評估結果，我們通過護理查房小組討論（包括責任護士、護士長、皮膚科醫(yī)生、營養(yǎng)科會診護士），參照NANDA-I護理診斷標準，最終確定5個主要護理診斷：急性疼痛（瘙癢）與皮膚炎癥反應、神經(jīng)末梢刺激有關（依據(jù)：NRS瘙癢評分6-7分，影響睡眠）皮膚完整性受損與大皰破潰、搔抓有關（依據(jù)：全身多處水皰破潰，滲液，創(chuàng)面基底潮紅）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與瘙癢導致食欲下降、蛋白攝入不足有關（依據(jù)：血清白蛋白32g/L，自述進食減少）焦慮與疾病影響外觀、擔心預后有關（依據(jù)：患者回避照鏡子，反復詢問“能不能好”）05護理目標與措施護理目標與措施護理查房的核心是“目標導向、措施精準”。我們?yōu)槊總€護理診斷制定了具體目標與循證支持的干預措施。皮膚完整性受損目標：2周內(nèi)創(chuàng)面滲液減少，無新水皰破潰；4周內(nèi)80%創(chuàng)面結痂愈合。措施：創(chuàng)面分層管理：參照2023年《中國大皰性皮膚病護理專家共識》，對未破水皰（直徑＜2cm）予無菌紗布覆蓋保護，避免摩擦；直徑＞2cm的水皰，在無菌操作下低位穿刺抽液（保留皰壁作為“生物敷料”）；破潰創(chuàng)面用0.05%醋酸氯己定溶液清洗（比生理鹽水更能減少細菌定植），滲液多的創(chuàng)面使用藻酸鹽敷料（吸收滲液+促進肉芽生長），干燥創(chuàng)面用泡沫敷料（減少摩擦+保濕）。避免搔抓干預：給張阿姨戴棉質(zhì)手套，夜間用約束帶輕固定雙手（征得家屬同意）；指導女兒通過輕拍、冷敷（4℃生理鹽水紗布外敷10分鐘）替代搔抓。急性疼痛（瘙癢）目標：3天內(nèi)瘙癢評分降至4分以下，夜間能連續(xù)睡眠4小時以上。措施：藥物干預：遵醫(yī)囑予鹽酸西替利嗪10mgqn（抗組胺），加巴噴丁300mgtid（針對神經(jīng)源性瘙癢）；破潰處創(chuàng)面外用多磺酸粘多糖乳膏（抗炎+緩解痛癢）。非藥物干預：創(chuàng)建“無癢環(huán)境”——保持病房溫度22-24℃（高溫會加重瘙癢），濕度50-60%；指導張阿姨聽評書分散注意力（她以前愛聽《三國演義》），睡前用溫水擦?。ㄋ疁?8℃，避免熱水燙洗）。有感染的風險目標：住院期間不發(fā)生創(chuàng)面化膿、發(fā)熱＞38.5℃等感染跡象。措施：嚴格手衛(wèi)生：護理前后用含酒精的速干手消液消毒（比肥皂更方便），接觸創(chuàng)面時戴無菌手套；每日用500mg/L含氯消毒液擦拭床單位2次。感染監(jiān)測：每4小時觀察創(chuàng)面變化（記錄滲液顏色、氣味，有無紅腫熱痛），每日復查血常規(guī)、CRP；張阿姨的女兒開始總忘記戴口罩，我特意拿了個一次性口罩遞給她：“阿姨現(xiàn)在皮膚像破了的墻，您呼吸帶的細菌都可能鉆進去，咱們一起保護她好不好？”她紅著眼眶點頭。焦慮目標：1周內(nèi)患者能主動表達感受，家屬掌握至少2種心理支持方法。措施：認知干預：用手機給張阿姨看本科室類似病例的康復照片（經(jīng)患者同意），指著其中一位老爺爺?shù)恼掌f：“您看，李爺爺和您一樣得的BP，現(xiàn)在創(chuàng)面都好了，上周還來復查，說要去跳廣場舞呢！”家庭支持：單獨和她女兒溝通：“阿姨現(xiàn)在最擔心拖累你，你可以多和她聊以前帶學生的事，她一說起那些孩子，眼睛都亮。”第二天查房，我聽見張阿姨正給女兒講“班上有個小調(diào)皮現(xiàn)在成了工程師”，臉上有了笑意。營養(yǎng)失調(diào)目標：1周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L以上，每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg（約62g）。措施：飲食定制：聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白飲食——早餐牛奶200ml+雞蛋1個+燕麥粥；午餐清蒸魚150g+豆腐100g+青菜；晚餐瘦肉粥+蒸蛋；兩餐間加酸奶100ml+堅果。進食干預：張阿姨總說“吃不下”，我就把飯菜裝在小碟子，每樣少盛點，“咱們像吃零食一樣，少吃多餐，您看這魚多嫩，我?guī)湍袅舜獭?；她血糖高，就用代糖拌水果（草莓、藍莓）當加餐。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理大皰性類天皰瘡的并發(fā)癥像“潛伏的敵人”，稍有疏忽就可能讓前期努力功虧一簣。我們重點關注以下3類：創(chuàng)面感染這是最常見的并發(fā)癥。張阿姨入院第5天，我發(fā)現(xiàn)她右下肢一處創(chuàng)面滲液變渾濁，有臭味，立即匯報醫(yī)生，取滲液做細菌培養(yǎng)（結果為金黃色葡萄球菌），調(diào)整抗生素為萬古霉素，并加強創(chuàng)面換藥（每日2次）。我握著她的手說：“阿姨，咱們的‘小戰(zhàn)士’（白細胞）在和細菌打仗呢，您多吃飯，就是給戰(zhàn)士送糧草！”壓瘡張阿姨行動不便，長期臥床，骶尾部、腳踝是壓瘡高危部位。我們給她用了防壓瘡氣墊床，每2小時翻身1次（翻身時托住關節(jié)，避免摩擦皮膚），骨隆突處涂抹賽膚潤保護。有天夜班，我發(fā)現(xiàn)她悄悄側著身子睡，趕緊輕聲問：“是不是躺著不舒服？咱們換個軟枕頭墊在腰后？”她小聲說：“怕麻煩你們?！蔽倚睦镆凰幔骸澳蓜e這么想，我們就盼著您舒服呢！”藥物不良反應長期使用激素（甲潑尼龍）可能導致血糖升高、骨質(zhì)疏松。我們每天監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（最高到8.9mmol/L），聯(lián)系內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素劑量；指導張阿姨口服碳酸鈣D3片，每天曬太陽20分鐘（避開正午）。07健康教育健康教育出院前3天，是健康教育的關鍵期。我把張阿姨和她女兒叫到護士站，桌上擺著自制的“BP護理手冊”（畫著水皰處理步驟、用藥時間表）、無菌敷料包和手套。用藥指導“激素要按時吃，不能自己減藥，否則水皰會‘反撲’；降糖藥和胰島素要和激素錯開半小時，避免血糖波動；外用藥先涂藥膏，再蓋敷料，我演示一遍您看……”邊說邊操作，讓女兒跟著練習，直到她能獨立完成。皮膚護理技巧“洗澡別用肥皂，用溫水沖，輕輕拍干；如果起新水皰，別自己挑，趕緊來醫(yī)院；手套要每天換，指甲剪短，別留尖……”我特意用手機錄了段換藥視頻，發(fā)給她女兒：“記不住就看這個，有問題隨時發(fā)微信問我?！睆驮\與隨訪“2周后來門診復查抗BP180抗體，每月查血常規(guī)、肝腎功能；如果出現(xiàn)發(fā)熱、創(chuàng)面紅腫加劇，馬上來醫(yī)院?！蔽以谒某鲈盒〗Y上用紅筆圈出重點，又給了她一張我的工作電話：“晚上也能打，別擔心打擾我。”心理支持臨出院時，張阿姨拉著我的手掉眼淚：“護士，我現(xiàn)在敢照鏡子了，創(chuàng)面結痂了，沒那么丑了……”我?guī)退裂蹨I：“您本來就不丑，是病暫時蒙住了漂亮。回家多和老同事視頻，他們肯定想您呢！”08總結總結這次查房，讓我對“護理培訓與學術研究促進”有了更深的體會：護理不是“按部就班”，而是“以患者為中心”的動態(tài)調(diào)整；查房不是“走過場”，而是“集智破難”的成長平臺。從張阿姨的護理中，我們驗證了《大皰性皮膚病護理專家共識》的臨床適用性，也發(fā)現(xiàn)了“老年患者心理干預需更注重家庭參與”的實踐經(jīng)驗——這些都將成為科室護理培訓的案例教材。2025年