一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與醫(yī)療質(zhì)量改善查房課件01前言前言站在2025年的護(hù)理崗位上回望，我愈發(fā)深刻地意識到：皮膚作為人體最大的器官，不僅是防御外界侵害的“第一道屏障”，更是反映整體健康狀態(tài)的“晴雨表”。這些年參與皮膚?？谱o(hù)理工作，我見過太多患者因反復(fù)發(fā)作的銀屑病整夜搔抓難眠，見過特應(yīng)性皮炎患兒母親因孩子皮膚滲液而紅了眼眶，也見過老年帶狀皰疹患者因神經(jīng)痛蜷縮在病床上的模樣——皮膚疾病的護(hù)理，從來不是“涂藥換藥”這么簡單，它需要我們以更系統(tǒng)的評估、更精準(zhǔn)的干預(yù)、更溫暖的支持，去回應(yīng)患者身體與心靈的雙重需求。隨著醫(yī)療質(zhì)量提升行動的深入推進(jìn)，2025年的皮膚學(xué)護(hù)理已從“經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)”轉(zhuǎn)向“循證+人文”并重的模式。我們科室近一年的質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)顯示：通過規(guī)范護(hù)理培訓(xùn)、優(yōu)化查房流程，患者皮損愈合時間平均縮短3.2天，護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率下降18%，滿意度從89%提升至96%。這些數(shù)字背后，是每一次護(hù)理評估的細(xì)致、每一條護(hù)理措施的落實(shí)，更是團(tuán)隊(duì)對“以患者為中心”理念的堅守。前言今天，我將結(jié)合近期參與的一例復(fù)雜皮膚病患者的全程護(hù)理，與大家分享我們在護(hù)理培訓(xùn)與醫(yī)療質(zhì)量改善中的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹患者王女士，45歲，因“全身紅斑、脫屑伴劇烈瘙癢10年，加重1月”于2025年3月15日收入我科。這是一位被銀屑病困擾多年的老患者，既往治療中曾用過外用藥、光療甚至生物制劑，但因經(jīng)濟(jì)壓力和對藥物副作用的擔(dān)憂，近2年自行減藥，導(dǎo)致病情反復(fù)。入院時查體：全身皮膚可見彌漫性紅斑，上覆銀白色鱗屑，以軀干、四肢伸側(cè)為著，皮損面積占體表面積（BSA）約35%；部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)滲液、結(jié)痂，尤以背部、雙下肢為甚；患者表情焦慮，自述“夜間瘙癢評分8分（NRS量表），只能睡2-3小時”；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示C反應(yīng)蛋白（CRP）12mg/L（正常值＜10），提示輕度炎癥；心理評估（PHQ-9）得分為12分，存在中度抑郁傾向。主管醫(yī)生制定了“生物制劑（司庫奇尤單抗）+局部保濕抗炎（0.1%他克莫司軟膏）+心理干預(yù)”的綜合治療方案。而我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的任務(wù)，是通過系統(tǒng)評估與干預(yù)，幫助患者控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、提升治療依從性，并改善心理狀態(tài)。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到病例的第一時間，我?guī)еo(hù)理實(shí)習(xí)生小張走進(jìn)病房。王女士正蜷縮在床頭，雙手不自覺地搔抓背部，床頭的紙巾盒里堆滿帶血痂的碎屑?！鞍⒁?，我?guī)湍纯雌つw情況，盡量輕一點(diǎn)，好嗎？”我一邊說，一邊戴上手套，輕輕掀開她的病號服。身體評估是基礎(chǔ)。我們按照“視、觸、聞”三步法：視診可見紅斑邊界清晰，鱗屑呈層疊狀，部分區(qū)域因反復(fù)搔抓形成糜爛面，有淡黃色滲液；觸診皮損溫度略高于正常皮膚，局部有壓痛（提示可能合并輕微感染）；未聞及明顯異味（排除嚴(yán)重感染）。同時，測量瘙癢程度：靜息狀態(tài)下NRS評分6分，夜間加重至8分；評估睡眠質(zhì)量：每晚覺醒次數(shù)＞5次，總睡眠時間＜4小時。護(hù)理評估心理社會評估同樣關(guān)鍵。與王女士溝通時，她反復(fù)說：“這病治不好，花錢像無底洞，我拖累家人了?！彼恼煞蛟谂杂杂种?，后來單獨(dú)告訴我：“她以前特別愛打扮，現(xiàn)在連小區(qū)都不愿去，孩子結(jié)婚她都沒參加……”我們通過PHQ-9量表確認(rèn)她的抑郁傾向，同時了解到家庭支持系統(tǒng)良好，但經(jīng)濟(jì)壓力主要來自生物制劑的費(fèi)用（年治療費(fèi)用約8萬元）。生活方式評估則暴露了問題根源。王女士坦言：“癢得厲害時，我就用熱水燙，當(dāng)時舒服，可之后更干更癢?！憋嬍成掀眯晾?，每日飲水不足1000ml；用藥依從性差——“外用藥要涂三次，我總忘記，生物制劑打了幾針覺得有效就停了?！边@些細(xì)節(jié)，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了關(guān)鍵依據(jù)。小張記錄完評估表后問我：“老師，為什么要問這么多？”我拍了拍她的肩：“皮膚是‘會說話的器官’，但患者往往說不全。我們多問一句、多看一眼，可能就找到影響康復(fù)的‘小尾巴’?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后明確了4項(xiàng)主要護(hù)理診斷：05治療依從性低下：與疾病認(rèn)知不足、用藥復(fù)雜性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：自行減停生物制劑，外用藥漏涂）。03舒適度改變（瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢敏感性增高有關(guān)（依據(jù)：NRS評分6-8分，夜間睡眠障礙）。02皮膚完整性受損：與銀屑病皮損、搔抓導(dǎo)致的糜爛滲液有關(guān)（依據(jù)：BSA35%紅斑脫屑，局部糜爛滲液）。04焦慮/抑郁：與病程遷延、外觀改變及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：PHQ-9評分12分，自述“拖累家人”）。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：皮膚破損加重瘙癢，瘙癢導(dǎo)致搔抓和睡眠障礙，睡眠差又加劇負(fù)面情緒，而情緒問題進(jìn)一步降低治療依從性——形成惡性循環(huán)。我們的護(hù)理目標(biāo)，就是打破這個循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（1周內(nèi)）皮損滲液減少，糜爛面開始結(jié)痂；瘙癢NRS評分降至4分以下；每日睡眠時間≥5小時。長期目標(biāo)（2-4周）皮損面積縮小至BSA15%以下；PHQ-9評分＜10分；建立規(guī)律用藥習(xí)慣，生物制劑注射依從性100%。具體措施皮膚護(hù)理：從“清潔”到“修復(fù)”傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“皮膚要保持干燥”，但銀屑病皮損脫屑伴滲液時，過度干燥反而加重瘙癢。我們采用“濕性愈合”理念：先用生理鹽水棉球輕拭滲液（避免用力摩擦），糜爛面涂抹含銀離子的抗菌敷料（預(yù)防感染），干燥脫屑區(qū)厚涂醫(yī)用凡士林（鎖水保濕）。每日早晚各1次，操作時小張總擔(dān)心“涂太厚會不會悶壞皮膚”，我解釋：“銀屑病皮膚屏障受損，需要‘封包’來修復(fù)，就像給裂開的墻面刷層防水膠?！本唧w措施瘙癢管理：多維度“止癢組合拳”物理止癢：冷敷（4℃生理鹽水浸濕紗布，敷于瘙癢部位10分鐘/次，每日3次）；避免熱水燙洗（水溫控制在32-35℃）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪），夜間加用小劑量多塞平（兼具止癢和助眠作用）。行為干預(yù)：教王女士“拍打法”替代搔抓（用指腹輕拍瘙癢處），床頭懸掛“防抓手套”，夜間由家屬監(jiān)督。具體措施心理護(hù)理：從“傾聽”到“賦能”第一天查房時，王女士哭著說：“你們治不好我的病，我活著有什么意思？”我沒有急著安慰，而是拉著她的手說：“我理解您的累，這10年您一定過得很辛苦。”她愣了一下，打開了話匣子。后來我們邀請康復(fù)患者分享經(jīng)歷（一位60歲銀屑病患者通過規(guī)范治療，皮損控制在5%以內(nèi)），并與醫(yī)生溝通調(diào)整治療方案（申請慈善贈藥，年費(fèi)用降至4萬元）。當(dāng)王女士得知“堅持治療3個月，皮損可能消退80%”時，眼里終于有了光。具體措施用藥指導(dǎo)：從“被動執(zhí)行”到“主動掌握”生物制劑的注射部位、保存方法、不良反應(yīng)是重點(diǎn)。我們制作了“注射流程圖”（腹部/大腿輪換注射，避開皮損區(qū)），用玩偶模擬操作，讓王女士和丈夫輪流練習(xí)；外用藥采用“時間貼”——早7點(diǎn)（他克莫司）、午12點(diǎn)（凡士林）、晚8點(diǎn)（他克莫司），貼在藥盒上提醒；每周三設(shè)“用藥答疑日”，小張專門記錄她的疑問（比如“藥膏涂多厚？”“漏涂一次怎么辦？”），整理成手冊。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，稍不注意就可能讓前期努力功虧一簣。針對王女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：皮膚感染銀屑病皮損屏障破壞，加上搔抓，易合并細(xì)菌或真菌感染。我們每日觀察：皮損周圍是否出現(xiàn)紅腫熱痛（細(xì)菌感染跡象）、是否有白色膜狀物（真菌感染跡象）。王女士入院第5天，背部糜爛面邊緣出現(xiàn)輕度紅腫，我們立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），加強(qiáng)局部莫匹羅星軟膏涂抹，3天后紅腫消退。藥物不良反應(yīng)生物制劑最常見的不良反應(yīng)是注射部位反應(yīng)（紅腫、疼痛）和上呼吸道感染。我們指導(dǎo)王女士注射后用冰袋冷敷10分鐘，觀察注射部位24小時；監(jiān)測體溫（每日2次），鼓勵多飲水（每日1500ml）。住院期間她未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，出院前還開玩笑說：“原來打針沒那么可怕！”心理危機(jī)抑郁傾向患者可能出現(xiàn)自傷或自殺念頭。我們與心理科合作，每周2次心理疏導(dǎo)；鼓勵家屬參與陪護(hù)（王女士的女兒特意請了假）；在病房張貼她外孫女的照片——“姥姥好了，就能帶寶寶去公園啦！”這些細(xì)節(jié)，讓她重新找到生活的盼頭。07健康教育健康教育出院前一天，王女士拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕回家了?！边@背后，是我們貫穿住院全程的健康教育——不是“出院時發(fā)張紙”，而是“從入院到出院，從病房到家庭”的持續(xù)指導(dǎo)。疾病知識用“漫畫手冊”解釋銀屑病的病因（遺傳+免疫+環(huán)境）、病程特點(diǎn)（易反復(fù)但可控制），糾正誤區(qū)（“傳染”“根治”）。王女士說：“以前以為是濕氣重，喝了半年紅豆湯，根本沒用！現(xiàn)在知道是免疫問題，心里踏實(shí)多了?！比粘９芾?飲食：忌辛辣、酒精，多吃富含維生素A的食物（胡蘿卜、南瓜）和優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、雞蛋）。2穿著：選擇純棉、寬松衣物（避免化纖摩擦），勤換床單（每周2次，陽光下暴曬）。3運(yùn)動：推薦瑜伽、散步（避免出汗過多刺激皮膚），出汗后及時溫水清潔。復(fù)診計劃制定“3-6-12”隨訪表：出院3天電話隨訪（確認(rèn)用藥情況），6周門診復(fù)查（評估皮損和炎癥指標(biāo)），12周心理科復(fù)診（PHQ-9評分）。我們還建立了“銀屑病患者群”，由責(zé)任護(hù)士每日推送科普（如“冬季皮膚保濕小技巧”），及時解答疑問。08總結(jié)總結(jié)送走王女士那天，她的皮損已經(jīng)消退了70%，PHQ-9評分降到了8分。她發(fā)來微信：“今天我去超市買了條紅裙子，女兒說我像換了個人。”這讓我想起查房時小張問的那句話：“護(hù)理培訓(xùn)到底在培訓(xùn)什么？”現(xiàn)在我可以回答：我們培訓(xùn)的是“看見”的能力——看見皮損下的瘙癢，看見瘙癢后的失眠，看見失眠后的抑郁，看見抑郁背后的家庭；我們培訓(xùn)的是“解決”的能力——用專業(yè)知識打破惡性循環(huán)，用人文關(guān)懷