一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚疾病預(yù)防查房課件01前言前言站在護士站的窗前，望著深秋的銀杏葉打著旋兒落在候診區(qū)的長椅上，我想起上周門診遇到的那位68歲的王阿姨——她雙手臂布滿抓痕，袖口沾著結(jié)痂的滲液，眼神里滿是無奈：“大夫，我這皮膚病都十年了，擦藥就好點，一停就犯，到底咋預(yù)防啊？”那一刻，我忽然意識到：皮膚疾病的治療固然重要，但“防”永遠是更靠前的防線。2025年，隨著老齡化社會加深、環(huán)境污染物增多、生活方式多元化，皮膚疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。國家衛(wèi)健委最新統(tǒng)計顯示，我國慢性皮膚病患者已超2.3億，其中70%以上存在“反復(fù)發(fā)作-治療-再發(fā)作”的惡性循環(huán)。皮膚作為人體最大的器官，不僅是生理屏障，更是心理狀態(tài)的“晴雨表”——一次嚴重的濕疹發(fā)作可能摧毀患者數(shù)月的心理建設(shè)，一處頑固的銀屑病斑塊可能讓年輕人不敢穿短袖。前言今天的查房，我們聚焦“皮膚疾病預(yù)防”，以一例反復(fù)發(fā)作的特應(yīng)性皮炎患者為切入點，從評估到干預(yù)，從治療到預(yù)防，共同梳理一套可復(fù)制、可推廣的護理邏輯。希望通過這次討論，讓“預(yù)防”不再是口號，而是融入日常護理的每一個細節(jié)。02病例介紹病例介紹1先和大家分享今天的主角——李奶奶，72歲，退休教師，因“全身皮膚瘙癢、紅斑反復(fù)發(fā)作15年，加重1周”于2025年10月8日收入我科。2主訴：近1周因“國慶外出旅游”后，雙下肢、軀干出現(xiàn)密集紅斑，伴劇烈瘙癢，夜間無法入睡，自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）3天無效，抓撓后部分區(qū)域滲液、結(jié)痂。3現(xiàn)病史：患者15年前無誘因出現(xiàn)雙肘窩、腘窩皮膚干燥、瘙癢，診斷為“特應(yīng)性皮炎”，此后每遇季節(jié)變化、情緒緊張或接觸塵螨（如打掃衛(wèi)生）即發(fā)作。近5年發(fā)作頻率增加至每年6-8次，曾因“泛發(fā)性濕疹”住院2次。4既往史：過敏性鼻炎20年（對塵螨、貓毛過敏）；高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認糖尿病、肝腎疾病史。病例介紹個人史：獨居，愛干凈，每日洗澡（水溫40℃以上），常用肥皂清潔；喜食辛辣，每日飲茶3-4杯；睡眠質(zhì)量差（長期服用艾司唑侖1mg/晚）。查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容；全身皮膚干燥脫屑，雙下肢（脛前區(qū)為主）、軀干可見片狀紅斑，部分融合成地圖狀，表面有抓痕、血痂及少量滲液；肘窩、腘窩皮膚苔蘚樣變（皮紋增粗、色素沉著）；未見膿皰、淋巴結(jié)腫大。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細胞計數(shù)0.8×10?/L（正常值0.02-0.52）；血清總IgE890IU/mL（正常值＜100）；過敏原篩查提示塵螨（+++）、貓毛（++）；皮膚鏡檢查可見表皮增厚、棘層水腫，符合慢性皮炎表現(xiàn)。病例介紹李奶奶握著我的手說：“姑娘，我這把年紀了，不求徹底好，就想別總犯，能睡個整覺就行?！彼钠诖俏覀冾A(yù)防護理的目標——通過干預(yù)可控制因素，降低發(fā)作頻率，提升生活質(zhì)量。03護理評估護理評估要做好預(yù)防，首先得“摸透”患者的疾病特點和個體差異。我們從“生理-心理-社會”三維度對李奶奶進行了系統(tǒng)評估：生理評估——皮膚屏障與觸發(fā)因素皮膚狀態(tài)：干燥（經(jīng)表皮失水量TEWL測定值35g/hm2，正常＜15）、紅斑（面積占體表面積15%）、苔蘚化（肘窩/腘窩）、抓痕（部分達真皮淺層）；滲液區(qū)域pH值5.8（正常皮膚pH4.5-6.0，提示輕度破壞）。瘙癢程度：采用視覺模擬評分法（VAS），靜息時4分（0-10分），夜間加劇至7分，嚴重影響睡眠。觸發(fā)因素：通過日記追溯，近3次發(fā)作均與“過度清潔（洗澡＞10分鐘）”“接觸塵螨（打掃衣柜）”“情緒波動（與子女視頻爭吵）”相關(guān)。心理評估——疾病對生活的“隱形侵蝕”焦慮量表（GAD-7）評分10分（≥10分提示中度焦慮），主要因“擔心發(fā)作影響子女工作”“害怕成為負擔”；睡眠質(zhì)量（PSQI）評分12分（＞7分提示睡眠障礙），自述“每晚醒3-4次，抓撓到出血才能迷糊一會兒”；疾病認知：認為“癢了就得抓”“皮炎平是‘萬能藥’”“洗澡越燙越舒服”，存在明顯誤區(qū)。社會評估——環(huán)境與支持系統(tǒng)居住環(huán)境：老小區(qū)6樓，無電梯，臥室地毯使用10年未更換（塵螨滋生溫床）；家庭支持：子女在外地工作，每周視頻1次，對疾病知識了解有限；經(jīng)濟狀況：退休工資穩(wěn)定，能負擔基礎(chǔ)治療，但對“醫(yī)用保濕劑”“除螨儀”等預(yù)防用品存在“沒必要”的觀念。評估后我們發(fā)現(xiàn)：李奶奶的疾病反復(fù)發(fā)作，是“皮膚屏障受損-外界刺激-瘙癢-抓撓-屏障進一步破壞”的惡性循環(huán)，而過度清潔、塵螨暴露、焦慮情緒是三大“加速器”。要打破循環(huán)，必須從這三個環(huán)節(jié)切入。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們提煉出以下核心問題：1皮膚完整性受損：與慢性炎癥、抓撓導(dǎo)致表皮損傷有關(guān)（依據(jù)：紅斑、抓痕、滲液；TEWL升高）；2睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢有關(guān)（依據(jù)：PSQI評分12分，自述夜間醒3-4次）；3焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔心影響家庭有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分10分，“怕成為負擔”的表述）；4知識缺乏（特定疾病預(yù)防）：與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（依據(jù)：對清潔頻率、保濕重要性、觸發(fā)因素認知不足）；5護理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染（與抓撓導(dǎo)致皮膚破損有關(guān)）（依據(jù)：滲液區(qū)域存在細菌定植風(fēng)險）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚受損引發(fā)瘙癢，瘙癢破壞睡眠，睡眠不足加重焦慮，焦慮又降低對瘙癢的耐受，最終導(dǎo)致更頻繁的抓撓。預(yù)防的關(guān)鍵，就是阻斷這根“鏈條”。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)槔钅棠讨贫恕?周控制癥狀、1月建立習(xí)慣、3月降低復(fù)發(fā)”的分層目標，并圍繞“修復(fù)屏障、控制瘙癢、調(diào)節(jié)情緒、糾正認知”四大方向設(shè)計措施：目標1：1周內(nèi)皮膚滲液停止，VAS評分≤3分基礎(chǔ)護理：每日2次生理鹽水清洗滲液區(qū)域（避免肥皂），待干后薄涂含神經(jīng)酰胺的醫(yī)用保濕乳（如絲塔芙大白罐），重點涂抹肘窩、腘窩等苔蘚化部位（需手法打圈按摩促進吸收）；夜間加涂凡士林軟膏（封閉性強，減少水分流失）。止癢干預(yù)：口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪5mg/晚），配合冷敷（4℃生理鹽水浸濕紗布，敷于瘙癢部位10分鐘/次，每日3次）；指導(dǎo)“拍打法”替代抓撓（用指腹輕拍皮膚，分散注意力）。目標2：2周內(nèi)睡眠質(zhì)量改善，PSQI評分≤7分護理目標與措施環(huán)境調(diào)整：病房夜間調(diào)暗燈光（≤30lux），保持溫度22-24℃、濕度50-60%（使用加濕器）；指導(dǎo)睡前1小時熱水泡腳（水溫≤38℃）、聽輕音樂（推薦自然白噪音）。藥物輔助：與醫(yī)生協(xié)商，將艾司唑侖調(diào)整為唑吡坦5mg/晚（起效快、宿醉感輕），避免長期使用苯二氮?類藥物依賴。目標3：3周內(nèi)焦慮緩解，GAD-7評分≤7分心理疏導(dǎo)：每日晨護時留10分鐘“聊天時間”，傾聽她對子女的思念（“上周小孫子視頻說想奶奶包的餃子”），肯定她的付出（“您把兩個孩子培養(yǎng)得這么優(yōu)秀，是最棒的奶奶”）；護理目標與措施家庭聯(lián)動：聯(lián)系其女兒錄制“鼓勵視頻”（“媽，您別總怕麻煩我們，好好照顧自己就是幫我們”），每周增加1次視頻頻率，教子女學(xué)習(xí)“遠程皮膚觀察法”（如拍攝皮疹變化照片發(fā)給主管醫(yī)生）。目標4：出院前掌握“三級預(yù)防”要點一級預(yù)防（未病先防）：教會“皮膚自檢法”（每日洗澡后觀察是否有干燥、脫屑）；指導(dǎo)“環(huán)境改造”（更換臥室地毯為木地板，使用防螨床罩，每周用55℃熱水清洗床單）；二級預(yù)防（既病防變）：制作“觸發(fā)因素日記卡”（記錄飲食、活動、情緒與皮疹的關(guān)系），明確“紅色預(yù)警信號”（如連續(xù)2天VAS＞3分需及時就醫(yī)）；三級預(yù)防（愈后防復(fù)）：強調(diào)“保濕是終身任務(wù)”（每日2次，洗澡后3分鐘內(nèi)涂抹），避免“見好就收”；指導(dǎo)“階梯用藥”（發(fā)作期用弱效激素軟膏，緩解期用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑維持）。這些措施不是“一刀切”，而是根據(jù)李奶奶的年齡、生活習(xí)慣調(diào)整——比如她愛干凈，就和她商量“隔天洗澡+局部清潔”的方案；她喜歡喝茶，就建議“下午4點前飲茶，避免夜間興奮加重瘙癢”。護理的溫度，就藏在這些“量身定制”里。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚疾病的并發(fā)癥往往“悄無聲息”，但一旦發(fā)生會顯著增加治療難度。我們重點關(guān)注以下3類：皮膚感染（最常見）觀察要點：監(jiān)測體溫（每日4次），觀察皮疹區(qū)域是否出現(xiàn)膿皰、膿性滲液、局部皮溫升高（＞周圍皮膚2℃）、淋巴結(jié)腫大（如腹股溝淋巴結(jié)）；護理措施：若懷疑感染（如滲液培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌），立即停用激素軟膏，改用莫匹羅星軟膏外涂，必要時口服頭孢類抗生素；加強手衛(wèi)生（指導(dǎo)患者修剪指甲、戴棉質(zhì)手套防抓撓）。睡眠障礙加重觀察要點：記錄每日入睡時間、夜間覺醒次數(shù)，注意是否出現(xiàn)白天嗜睡、注意力不集中；護理措施：若唑吡坦效果不佳，聯(lián)合認知行為療法（如“刺激控制法”：只在有困意時上床，20分鐘未入睡則離床），避免長期依賴藥物。心理問題惡化觀察要點：注意患者是否出現(xiàn)“情緒低落、興趣減退”（如不再主動提及孫子）、“自我否定”（“我這病治不好，別浪費錢了”）；護理措施：及時聯(lián)系心理科會診，必要時使用抗焦慮藥物（如舍曲林50mg/日），同時鼓勵參與病房“皮膚健康小組”（與其他患者分享經(jīng)驗，減少孤獨感）。在李奶奶的護理中，我們特別關(guān)注到她雙下肢滲液區(qū)域有少量黃色結(jié)痂，立即取標本送檢，結(jié)果提示表皮葡萄球菌定植（未達到感染標準），于是加強了局部清潔和保濕，3天后結(jié)痂脫落，未發(fā)展為感染。這印證了“早觀察、早干預(yù)”的重要性。07健康教育健康教育出院前一天，李奶奶坐在床邊整理衣物，忽然抬頭問我：“姑娘，我回家后要是又癢了，第一時間該干啥？”這正是健康教育的意義——讓患者從“被動治療”轉(zhuǎn)為“主動預(yù)防”。我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”三管齊下，重點強調(diào)：疾病知識：打破誤區(qū)01“癢了不抓”：告訴她“抓撓會釋放更多組胺，越抓越癢，還會留疤”；02“洗澡有講究”：水溫≤38℃，時間≤10分鐘，用“氨基酸沐浴露”替代肥皂，洗后立即涂抹保濕劑（“像給皮膚蓋被子，鎖住水分”）；03“激素不可怕”：解釋“弱效激素（如地奈德）短期使用（≤2周）是安全的，關(guān)鍵是不能自行長期濫用”。日常護理：細節(jié)決定成敗衣物：穿純棉、寬松衣物（避免羊毛、化纖），新衣服洗后再穿（減少甲醛殘留）；01飲食：記錄“食物日記”，暫時避免已知過敏食物（李奶奶無明確食物過敏，但建議發(fā)作期少吃辛辣、酒精）；02環(huán)境：臥室濕度保持40-60%（用濕度計監(jiān)測），每周用除螨儀清潔床墊（重點拍打），空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗1次。03用藥指導(dǎo)：規(guī)范才能有效外用藥順序：“先水后霜”（水劑（如爐甘石）干后再涂乳膏）；激素軟膏“薄涂一層，覆蓋皮疹即可”（用“指尖單位”計算：1指尖單位≈0.5g，可涂兩個手掌面積）；復(fù)診計劃：發(fā)作期每周門診隨訪，緩解期每2-4周隨訪（調(diào)整用藥）；出現(xiàn)“滲液增多、發(fā)熱、情緒低落”立即就診。最后，我們給李奶奶送了一個“預(yù)防錦囊”——里面有濕度計、防螨床罩優(yōu)惠券、定制版“瘙癢應(yīng)對卡片”（寫著“拍一拍、敷一敷、聽段戲”）。她摸著卡片笑：“這下我心里有底了?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，我站在李奶奶的病房門口，看她正對著鏡子涂保濕乳——動作雖然慢，但很認真。她抬頭說：“姑娘，我今早摸了摸胳膊，沒那么扎手了，看來這保濕真管用！”這次查房讓我更深刻地理解：皮膚疾病的預(yù)防，不是簡單的“教患者涂藥”，而是一場“醫(yī)患共同參與的戰(zhàn)役”——護士要像“皮膚管家”，幫患者找到自己的“觸發(fā)密碼”；要像“心理導(dǎo)師”，讓焦慮的情緒有處安放；更要像“生活教練”，把專業(yè)知識變成可操作的日常習(xí)慣。2025年，皮膚護理的趨勢已從“治病”轉(zhuǎn)向“防病”。作為臨床護士，我們需要更敏銳地觀察患者的“小變化”（比如一次不經(jīng)意的抓撓、一句“最近總失眠”），更耐心地解釋“大道理”（比如屏障修復(fù)的重要性），更用心地設(shè)計“小工具”（比如定制化的預(yù)防日記）。總結(jié)正如李奶奶的變化——從“不敢看自己的皮膚”到“