一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚惡性腫瘤查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，皮膚惡性腫瘤的防治早已不是“小眾課題”。隨著全球老齡化加劇、紫外線暴露增加及環(huán)境因素變化，我國(guó)皮膚惡性腫瘤發(fā)病率近十年年均增長(zhǎng)3.2%（國(guó)家癌癥中心2024年數(shù)據(jù)），其中基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌占比超70%，黑色素瘤雖不足5%，但死亡率居首。作為皮膚外科護(hù)士，我常想起門診那位82歲的張爺爺——他因右側(cè)耳后“黑痣”破潰3個(gè)月就診，最終確診為惡性黑色素瘤時(shí)，腫瘤已浸潤(rùn)至皮下組織。這讓我深刻意識(shí)到：皮膚惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)固然關(guān)鍵，但圍治療期的精準(zhǔn)護(hù)理同樣是影響患者生存質(zhì)量的“隱形支柱”。今天的查房，我們以本科室近期收治的1例面部鱗狀細(xì)胞癌患者為切入點(diǎn)，從護(hù)理全流程梳理皮膚惡性腫瘤的照護(hù)要點(diǎn)。希望通過這次討論，既能為年輕護(hù)士建立系統(tǒng)化的思維框架，也能讓我們共同反思：在“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式下，如何讓護(hù)理更有“溫度”與“精度”。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，65歲，因“左面頰反復(fù)破潰2年，增大伴疼痛1月”于2025年3月12日入院。主訴與現(xiàn)病史：患者2年前無誘因左面頰出現(xiàn)米粒大小丘疹，未重視；1年前逐漸增大至黃豆大小，表面結(jié)痂，自行摳抓后破潰，滲液伴輕度瘙癢，當(dāng)?shù)卦\所予“紅霉素軟膏”外涂，癥狀反復(fù)；近1月腫物增大至2cm×2.5cm，邊界不清，邊緣隆起呈火山口樣，中央壞死伴惡臭，疼痛評(píng)分（NRS）4分，夜間影響睡眠，遂來我院。既往史：務(wù)農(nóng)40年，日均日曬超6小時(shí)；有吸煙史30年（20支/日），已戒5年；否認(rèn)糖尿病、高血壓等慢性??；無腫瘤家族史。輔助檢查：皮膚鏡：可見不規(guī)則血管形態(tài)（螺旋狀、逗號(hào)狀），邊界模糊，色素分布不均；病例介紹組織病理：表皮異型鱗狀細(xì)胞呈巢狀浸潤(rùn)，可見角化珠及核分裂象，診斷為中分化鱗狀細(xì)胞癌（SCC）；頭頸部增強(qiáng)CT：腫瘤浸潤(rùn)深度約0.8cm，未累及骨膜，頸部淋巴結(jié)未見腫大；全身PET-CT：未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療方案：擇期行“左面頰腫物擴(kuò)大切除術(shù)（安全切緣2cm）+局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”，術(shù)后輔以放療（總劑量50Gy，分25次）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我和責(zé)任護(hù)士小陳第一時(shí)間完成了系統(tǒng)評(píng)估——這是制定護(hù)理計(jì)劃的“地基”。身體評(píng)估局部：左面頰腫物2.5cm×3cm，基底質(zhì)硬，邊緣隆起，中央壞死組織約1cm×1.5cm，滲液呈暗黃色、量約5ml/日，觸痛（+），周圍皮膚潮紅（范圍5cm×6cm）；全身：體溫36.8℃，心率78次/分，營(yíng)養(yǎng)狀況（BMI21.5）正常，無貧血貌；疼痛：NRS評(píng)分4分（靜息時(shí)2分，觸碰/活動(dòng)時(shí)4分），夜間入睡困難。心理社會(huì)評(píng)估患者：務(wù)農(nóng)出身，對(duì)“皮膚癌”認(rèn)知僅停留在“爛瘡”層面，反復(fù)問“切了能好嗎？會(huì)不會(huì)留大疤？”，說話時(shí)手指無意識(shí)摳床單，顯示焦慮；家屬：兒子在外地工作，女兒陪同，反復(fù)確認(rèn)“治療費(fèi)用能不能報(bào)銷”“術(shù)后會(huì)不會(huì)影響吃飯說話”，經(jīng)濟(jì)壓力與照護(hù)能力存疑。生活方式評(píng)估日曬史：長(zhǎng)期田間勞作，未使用防曬霜或遮陽帽；01皮膚護(hù)理：既往破潰后僅用清水清洗，未規(guī)范消毒；02依從性：對(duì)“定期復(fù)查”“防曬”等健康指導(dǎo)無明確概念。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷215基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命-影響功能-心理需求”排序：急性疼痛（NRS4分）：與腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)、壞死組織刺激有關(guān)；知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏皮膚惡性腫瘤防治、圍手術(shù)期護(hù)理及放療注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)；4焦慮（SAS評(píng)分58分）：與疾病診斷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不確定性有關(guān)；3皮膚完整性受損：與腫瘤破潰、壞死組織脫落有關(guān)；6潛在并發(fā)癥（感染/出血/皮瓣壞死）：與腫瘤破潰、手術(shù)創(chuàng)傷及放療導(dǎo)致局部血運(yùn)障礙有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”遞進(jìn)式目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。1.急性疼痛管理（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)NRS≤3分，72小時(shí)內(nèi)≤2分）動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)用NRS評(píng)分記錄疼痛變化，觀察疼痛與體位、觸碰的關(guān)系；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予口服塞來昔布（200mgbid），疼痛加劇時(shí)予鹽酸曲馬多緩釋片（50mgpoprn），用藥后30分鐘評(píng)估效果；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者用冷毛巾（4℃）輕敷腫物周圍（避開破潰面），每次10分鐘，每日3次；播放輕音樂（患者偏好的地方戲曲）分散注意力；夜間調(diào)整病房光線至暖黃色，減少外界刺激。護(hù)理目標(biāo)與措施2.皮膚完整性修復(fù)（目標(biāo)：術(shù)前3日壞死組織減少50%，創(chuàng)面滲液≤2ml/日）創(chuàng)面處理：用0.9%氯化鈉+3%過氧化氫交替沖洗（先沖凈壞死組織，再用生理鹽水中和），后予銀離子敷料（含1.2%銀）覆蓋（吸收滲液、抑制細(xì)菌），外層用泡沫敷料固定，每日換藥1次；局部保護(hù)：告知患者及家屬“勿抓撓、勿用酒精/碘酒刺激創(chuàng)面”，協(xié)助修剪指甲，睡眠時(shí)用軟質(zhì)頸托限制面部活動(dòng)；營(yíng)養(yǎng)支持：醫(yī)囑予高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、豆類），每日補(bǔ)充維生素C（100mgtid）促進(jìn)膠原合成。護(hù)理目標(biāo)與措施3.焦慮干預(yù)（目標(biāo)：3日內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，術(shù)前1日能復(fù)述手術(shù)流程）認(rèn)知重建：用“圖文手冊(cè)+視頻”講解鱗狀細(xì)胞癌特點(diǎn)（生長(zhǎng)緩慢、早期切除預(yù)后好），對(duì)比展示同類患者術(shù)后1月、3月的恢復(fù)照片；情緒疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，聽患者回憶務(wù)農(nóng)趣事，適時(shí)肯定其“一輩子勤勞”的價(jià)值；家屬溝通時(shí)強(qiáng)調(diào)“您的穩(wěn)定情緒是患者最大的安全感”，指導(dǎo)女兒用手機(jī)播放孫子視頻緩解患者壓力；參與決策：邀請(qǐng)主管醫(yī)生用通俗語言解釋手術(shù)步驟（“切多大？怎么縫？”），讓患者在“皮瓣修復(fù)”方案知情同意書上簽字，增強(qiáng)控制感。4.知識(shí)強(qiáng)化（目標(biāo)：術(shù)前能復(fù)述“5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)”：防曬/換藥/疼痛報(bào)告/飲食/禁煙護(hù)理目標(biāo)與措施酒）分層教育：對(duì)患者用“關(guān)鍵詞記憶法”（“一避二清三報(bào)告”：避日曬、清創(chuàng)面、痛重報(bào)告）；對(duì)家屬用“情景模擬”（演示如何正確揭除敷料、觀察滲液顏色）；工具輔助：發(fā)放“圍術(shù)期護(hù)理卡”（正面是注意事項(xiàng)，背面是護(hù)士聯(lián)系電話），床頭貼“防曬提醒貼”（畫太陽+叉）；效果評(píng)價(jià)：術(shù)前1日通過“提問-復(fù)述”確認(rèn)掌握情況（如問“明天手術(shù)前能抽煙嗎？”答“不能，會(huì)影響傷口愈合”）。并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：圍術(shù)期無感染/出血/皮瓣壞死發(fā)生）感染防控：監(jiān)測(cè)體溫（q8h），觀察創(chuàng)面氣味（惡臭加重提示感染）、滲液顏色（變綠/膿性需警惕）；術(shù)前3日予頭孢呋辛鈉（1.5givgttbid）預(yù)防感染；出血觀察：指導(dǎo)患者避免用力擤鼻、咳嗽（用手輕按術(shù)區(qū)），觀察敷料滲血（若2小時(shí)內(nèi)滲血范圍＞5cm需報(bào)告醫(yī)生）；皮瓣保護(hù)：術(shù)后指導(dǎo)“制動(dòng)體位”（半臥位，頭偏向健側(cè)，減少面部活動(dòng)），每2小時(shí)觀察皮瓣顏色（紅潤(rùn)正常，蒼白提示動(dòng)脈缺血，紫紺提示靜脈回流障礙）、溫度（與健側(cè)溫差≤2℃）、毛細(xì)血管反應(yīng)（按壓后2秒內(nèi)恢復(fù)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚惡性腫瘤治療中，并發(fā)癥像“隱形雷區(qū)”，需護(hù)理人員“眼尖、手快、腦靈”。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：術(shù)后感染觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃，術(shù)區(qū)紅腫熱痛范圍擴(kuò)大（＞5cm），滲液呈膿性、有臭味，血常規(guī)提示白細(xì)胞＞12×10?/L；護(hù)理對(duì)策：立即報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)換藥（必要時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏），嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套、鋪洞巾），抬高頭部15促進(jìn)引流，指導(dǎo)患者“用吸管喝水，避免術(shù)區(qū)污染”。放療性皮炎觀察要點(diǎn)：放療2周后，術(shù)區(qū)皮膚可能出現(xiàn)Ⅰ度（紅斑、脫屑）、Ⅱ度（水皰、滲液）、Ⅲ度（潰瘍、壞死）反應(yīng)；護(hù)理對(duì)策：Ⅰ度：保持皮膚干燥，用比亞芬乳膏（三乙醇胺）外涂，禁止熱敷/冷敷；Ⅱ度：用無菌注射器抽吸水皰（保留皰皮），覆蓋藻酸鹽敷料，避免摩擦；Ⅲ度：暫停放療，予生長(zhǎng)因子凝膠（如重組人表皮生長(zhǎng)因子）促進(jìn)修復(fù)，必要時(shí)請(qǐng)燒傷科會(huì)診。淋巴水腫（遠(yuǎn)期并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-6月出現(xiàn)面部/頸部腫脹（非凹陷性），活動(dòng)后加重，皮膚增厚呈“橘皮樣”；護(hù)理對(duì)策：指導(dǎo)“淋巴按摩”（從近心端向遠(yuǎn)心端輕推），穿戴壓力袖套（壓力20-30mmHg），避免患側(cè)頸部受壓（如高領(lǐng)衣物、圍巾過緊），嚴(yán)重者聯(lián)系康復(fù)科行氣壓治療。07健康教育健康教育出院前1日，我坐在王爺爺床邊，看著他摩挲著“出院指導(dǎo)單”說：“閨女，我記著要戴寬檐帽，可這防曬霜咋選？”——這讓我意識(shí)到，健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“按需定制”的對(duì)話。疾病認(rèn)知通俗解釋：“您的‘爛瘡’是皮膚里的壞細(xì)胞搗亂，切干凈了大部分就沒事，但要定期回來‘查崗’，防止壞細(xì)胞‘卷土重來’?！睆?qiáng)調(diào)隨訪：術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查（皮膚鏡+頸部B超），2-5年每6個(gè)月復(fù)查，5年后每年復(fù)查1次。日常防護(hù)防曬“三結(jié)合”：物理防曬（寬檐帽+防曬衣，10:00-16:00避免外出）+化學(xué)防曬（SPF30+、PA+++以上防曬霜，每2小時(shí)補(bǔ)涂）+遮擋（打遮陽傘）；皮膚自查：每月用鏡子觀察全身皮膚（重點(diǎn)：頭面頸、手背、小腿），發(fā)現(xiàn)“新生物（＞6mm）、不對(duì)稱、邊界模糊、顏色不均、進(jìn)展快”的“ABCDE”特征及時(shí)就診。生活方式戒煙限酒：明確告知“吸煙會(huì)讓皮膚修復(fù)變慢，還可能誘發(fā)其他癌癥”；營(yíng)養(yǎng)建議：多吃富含β-胡蘿卜素（胡蘿卜、南瓜）、維生素E（堅(jiān)果、植物油）的食物，避免辛辣刺激（如辣椒、酒精）。應(yīng)急處理教會(huì)家屬：“如果發(fā)現(xiàn)傷口又紅又腫、流水變多，或者爺爺說疼得睡不著，馬上打這個(gè)電話（護(hù)士站號(hào)碼），別自己涂藥膏?！?8總結(jié)總結(jié)送走王爺爺時(shí)，他戴著我們送的寬檐草帽，笑著說：“等傷口好了，我要回地里看看，可再也不頂著大太陽干活啦！”這句話讓我眼眶發(fā)熱——護(hù)理的意義，不正是讓患者在戰(zhàn)勝疾病后，能更有尊嚴(yán)地回歸生活嗎？01回顧這次查房，我們從“疾病”看到“