一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從“住院”到“終身”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025妊娠糖尿病查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭孕婦學(xué)校里認(rèn)真做胎教的準(zhǔn)媽媽們，我總想起上周門診那個紅著眼眶問我“醫(yī)生，我還能吃水果嗎？”的28歲孕婦。她剛被確診妊娠糖尿?。℅DM），指尖血糖單上的數(shù)字像小錘子，一下下敲著她的神經(jīng)。這讓我又一次深刻意識到：隨著我國GDM發(fā)病率從2010年的14.8%攀升至2023年的18.9%（《中國妊娠期糖尿病防治指南》數(shù)據(jù)），這個曾經(jīng)被視為“孕期小問題”的疾病，正成為威脅母兒健康的重要公共衛(wèi)生問題。今天的查房對象，是產(chǎn)科3床的李女士——一位孕28周+3天的初產(chǎn)婦。選擇她作為典型病例，不僅因?yàn)樗难遣▌泳哂写硇?，更因?yàn)樗慕箲]情緒、家庭支持模式，幾乎是我近半年接觸的GDM患者的縮影。通過對她的護(hù)理過程復(fù)盤，我們希望梳理出一套“評估-診斷-干預(yù)-隨訪”的全周期護(hù)理路徑，讓更多像李女士這樣的準(zhǔn)媽媽，能在血糖管理與孕期體驗(yàn)間找到平衡。02病例介紹病例介紹李女士，28歲，孕1產(chǎn)0，因“孕28周，OGTT異常3天”于2024年11月15日入院。末次月經(jīng)2024年5月8日，核對孕周無誤。主訴里她反復(fù)提到：“我懷孕前體重才52kg，現(xiàn)在都71kg了，婆婆說‘孕婦胖點(diǎn)正?！?，可一查血糖就高了?！爆F(xiàn)病史顯示，她孕24周時社區(qū)產(chǎn)檢空腹血糖5.1mmol/L（臨界值），當(dāng)時未重視；孕28周外院行75gOGTT：空腹5.8mmol/L（正常＜5.1），1小時11.2mmol/L（正常＜10.0），2小時9.5mmol/L（正常＜8.5），確診GDM。入院前自行控制飲食3天，監(jiān)測空腹血糖4.8-5.6mmol/L，餐后2小時6.8-8.2mmol/L，但自述“餓得心慌，半夜總醒”。病例介紹既往史：無糖尿病、高血壓病史；父母體健，母親孕她時無GDM史；孕早期BMI20.1（正常范圍），目前BMI27.3（超重）。輔助檢查：糖化血紅蛋白5.8%（目標(biāo)＜6.0%），尿酮體（±），肝腎功能、甲狀腺功能正常；胎兒B超提示雙頂徑7.2cm（符合孕周），腹圍25.3cm（第75百分位），羊水指數(shù)13cm（正常）。目前治療：飲食營養(yǎng)師制定個性化食譜（每日總熱量2200kcal，碳水化合物55%、蛋白質(zhì)20%、脂肪25%），餐后30分鐘低強(qiáng)度運(yùn)動（散步或孕婦瑜伽），暫未使用胰島素。病例介紹第一次見她時，她正捏著餐單和婆婆“爭論”：“媽，護(hù)士說土豆算主食，您別再給我煮土豆絲當(dāng)菜了?！逼牌偶t著臉說：“我那時候懷孕吃十個雞蛋都沒事，現(xiàn)在怎么這也不能吃？”這對婆媳的對話，恰恰折射出GDM管理中最常見的矛盾——傳統(tǒng)觀念與科學(xué)指導(dǎo)的碰撞。03護(hù)理評估護(hù)理評估“要做好GDM護(hù)理，首先得像剝洋蔥一樣，逐層剝開患者的需求。”帶教老師的話我一直記著。針對李女士，我們從四方面展開系統(tǒng)評估：健康史與疾病認(rèn)知通過問診發(fā)現(xiàn)，李女士對GDM的認(rèn)知停留在“血糖高=不能吃甜”，完全不知道血糖波動對胎兒的影響（如巨大兒、新生兒低血糖），也不理解“碳水化合物分配”的意義。婆婆作為主要照護(hù)者，認(rèn)為“孕期營養(yǎng)第一”，曾偷偷給她塞巧克力“補(bǔ)能量”。身體狀況評估生命體征平穩(wěn)（BP118/76mmHg，P78次/分）；體重71kg，較孕前增長19kg（孕期推薦增重11-16kg），宮高28cm，腹圍96cm，胎心142次/分（正常）。?？茩z查無水腫、皮膚感染等并發(fā)癥體征，但李女士主訴“最近3天有2次夜間心慌、出冷汗，吃了餅干才緩解”，這提示可能存在夜間低血糖。心理社會評估焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要顧慮包括：“血糖控制不好孩子會畸形嗎？”“必須打胰島素嗎？”“生完孩子血糖能恢復(fù)嗎？”家庭支持方面，丈夫工作繁忙，主要由婆婆照顧，但婆媳對飲食管理存在分歧，支持系統(tǒng)有效性不足。實(shí)驗(yàn)室與監(jiān)測數(shù)據(jù)入院后連續(xù)3天7點(diǎn)血糖監(jiān)測（空腹+三餐后2小時）：空腹4.9-5.5mmol/L（目標(biāo)3.3-5.3），餐后2小時6.5-8.1mmol/L（目標(biāo)＜6.7）；尿酮體（-）（入院后調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免過度限制碳水）。評估小結(jié)：李女士處于GDM早期干預(yù)階段，血糖未達(dá)標(biāo)（餐后2小時多次＞6.7），存在飲食結(jié)構(gòu)不合理（碳水化合物集中于早餐）、運(yùn)動依從性波動（因天氣冷減少外出）、疾病認(rèn)知不足、家庭支持系統(tǒng)需強(qiáng)化等問題。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與孕期營養(yǎng)攝入不合理、缺乏GDM飲食知識有關(guān)（依據(jù)：孕期體重增長過快，餐后血糖多次超標(biāo)，婆婆存在“多吃補(bǔ)胎”誤區(qū)）。知識缺乏：缺乏GDM自我管理知識（飲食、運(yùn)動、監(jiān)測）與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬對碳水化合物計數(shù)、血糖監(jiān)測意義不了解）。焦慮與擔(dān)心母兒預(yù)后及治療效果有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“孩子會不會有問題”）。潛在并發(fā)癥：低血糖、子癇前期、巨大兒與血糖波動、體重增長過快有關(guān)（依據(jù)：患者主訴夜間心慌、出冷汗，胎兒腹圍偏大）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理不是下醫(yī)囑，而是幫患者找到‘能堅持的改變’。”這是我在GDM護(hù)理中的核心信念。針對李女士的問題，我們制定了“1周內(nèi)認(rèn)知達(dá)標(biāo)、2周內(nèi)血糖達(dá)標(biāo)、貫穿全程心理支持”的分層目標(biāo)，并落實(shí)以下措施：營養(yǎng)管理：從“控制”到“平衡”目標(biāo)：1周內(nèi)掌握“碳水化合物計數(shù)法”，2周內(nèi)空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后2小時≤6.7mmol/L，每周體重增長≤0.3kg。個體化飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)科用“食物交換份法”制定食譜，將每日2200kcal分配為早餐20%、午餐30%、晚餐30%、加餐20%（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、睡前各一次）。重點(diǎn)糾正“早餐吃饅頭+粥（快速升糖）”的習(xí)慣，改為“全麥面包1片+牛奶200ml+雞蛋1個”，并教會李女士用“拳頭法”估算主食（1拳≈1兩生重）。家屬參與式教育：單獨(dú)與婆婆溝通，用圖片對比“孕期正常增重VS巨大兒風(fēng)險”，解釋“土豆=25g大米”的能量等價關(guān)系，教她用“彩虹餐盤”原則（50%蔬菜、25%蛋白質(zhì)、25%主食）備餐。查房時婆婆主動說：“昨天我用黃瓜拌雞絲當(dāng)午餐，兒媳說好吃還不餓?！边\(yùn)動干預(yù)：從“抗拒”到“習(xí)慣”目標(biāo)：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動30分鐘，餐后30分鐘開始，避免空腹運(yùn)動。制定運(yùn)動處方：考慮李女士怕冷、不愛外出，推薦“室內(nèi)散步+孕婦瑜伽”組合。護(hù)士站備了瑜伽墊，每天下午3點(diǎn)帶她和其他孕婦一起做15分鐘“貓牛式”“坐姿扭轉(zhuǎn)”，既安全又有趣。實(shí)時反饋激勵：用計步器記錄每日步數(shù)，達(dá)到目標(biāo)后在“孕婦成長墻”貼星星。李女士說：“看到星星多了，自己都想多走兩步?！毖潜O(jiān)測：從“任務(wù)”到“工具”目標(biāo)：掌握指尖血糖監(jiān)測方法，能正確記錄并分析血糖波動原因。操作示范+模擬練習(xí)：護(hù)士用模型手演示消毒、采血、測糖步驟，李女士反復(fù)練習(xí)直到“采血不皺眉，讀數(shù)不超時”。建立血糖日志：設(shè)計“血糖-飲食-運(yùn)動”三聯(lián)記錄表，教她標(biāo)注“今天吃了2兩米飯，餐后走了20分鐘，血糖6.5mmol/L”。查房時她指著日志說：“原來吃玉米比吃饅頭血糖升得慢！”心理支持：從“焦慮”到“掌控”目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評分降至45分以下，能主動表達(dá)需求。共情式溝通：當(dāng)她擔(dān)心“打胰島素對孩子不好”時，我握著她的手說：“我理解你怕吃藥，但就像發(fā)燒要退燒一樣，胰島素是幫寶寶在安全的血糖環(huán)境里長大。你看，王姐（同病房已出院患者）用了胰島素，現(xiàn)在寶寶健康得很?！蓖榻逃貉堃芽祻?fù)的GDM媽媽分享經(jīng)歷，李女士聽后說：“原來不是只有我一個人難，堅持下來真的能好?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理GDM的并發(fā)癥像藏在暗處的“小怪獸”，需要我們睜大眼睛。針對李女士的風(fēng)險點(diǎn)，我們重點(diǎn)關(guān)注以下情況：低血糖表現(xiàn)：心慌、手抖、出汗、饑餓感（李女士曾有夜間發(fā)作史）。護(hù)理措施：①指導(dǎo)睡前加餐（如1小把堅果+1片全麥面包）；②教會識別癥狀，隨身攜帶糖果；③監(jiān)測凌晨3點(diǎn)血糖（若＜3.3mmol/L需調(diào)整晚餐碳水）。子癇前期表現(xiàn)：血壓升高（≥140/90mmHg）、蛋白尿、頭痛。護(hù)理措施：每日固定時間測血壓（上午8點(diǎn)、下午4點(diǎn)），觀察下肢水腫情況，教她記錄“今天腳腫到腳踝/沒腫”。胎兒窘迫表現(xiàn)：胎動減少（＜10次/2小時）、胎心異常。護(hù)理措施：教會數(shù)胎動（早中晚各1小時，總數(shù)×4≥30次），每日聽胎心2次，異常時立即行NST檢查。感染GDM患者免疫力下降，易發(fā)生外陰陰道假絲酵母菌?。ū憩F(xiàn)為外陰瘙癢、豆腐渣樣白帶）。護(hù)理措施：指導(dǎo)每日溫水清洗外陰，穿棉質(zhì)內(nèi)褲，避免久坐，發(fā)現(xiàn)癥狀及時查白帶常規(guī)。上周李女士說“半夜沒再餓醒”，復(fù)查凌晨3點(diǎn)血糖4.2mmol/L（安全范圍），這說明我們的低血糖預(yù)防措施起效了。07健康教育：從“住院”到“終身”健康教育：從“住院”到“終身”“出院不是終點(diǎn)，而是自我管理的起點(diǎn)?！蔽覀?yōu)槔钆恐贫朔蛛A段健康教育計劃：孕期（至分娩）1飲食：繼續(xù)使用“食物交換份法”，每周稱重1次，避免體重增長過快。3監(jiān)測：空腹及餐后2小時血糖每日4次，異常時及時就診；每2周復(fù)查B超監(jiān)測胎兒生長（重點(diǎn)關(guān)注腹圍）。2運(yùn)動：每天30分鐘，雨雪天可改做孕婦操。分娩期若選擇陰道分娩，產(chǎn)程中每1-2小時測血糖，維持在4.0-7.0mmol/L（靜脈輸注生理鹽水+胰島素）；若剖宮產(chǎn)，術(shù)前禁食期間需靜脈補(bǔ)充葡萄糖，避免低血糖。無論哪種方式，分娩后30分鐘內(nèi)讓新生兒早接觸、早吸吮（GDM母親的母乳無需特殊處理）。產(chǎn)后04030102血糖監(jiān)測：產(chǎn)后24小時內(nèi)胰島素用量減半（多數(shù)患者產(chǎn)后血糖迅速下降），產(chǎn)后42天復(fù)查OGTT（約50%患者會發(fā)展為2型糖尿?。?。母乳喂養(yǎng)：鼓勵按需哺乳，哺乳期間無需限制飲食（但需避免高糖高脂）。長期管理：告知“GDM史是糖尿病高危因素”，建議每年查空腹血糖，保持BMI＜24，堅持運(yùn)動。出院前，李女士把血糖日志裝訂成小本子，說：“等寶寶長大，我要告訴他，媽媽為了他學(xué)會了控制血糖?！?8總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的走廊里，望著李女士和婆婆有說有笑地整理出院物品，我想起剛?cè)朐簳r她泛紅的眼眶。這2周的護(hù)理，不僅是血糖數(shù)字的變化（她最后一次監(jiān)測空腹4.8mmol/L，餐后2小時6.2mmol/L），