一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025疼痛康復(fù)查房課件01前言前言站在治療室的窗前，看著老周扶著助行器一步步挪向康復(fù)區(qū)，他臉上的表情從剛?cè)朐簳r(shí)的緊繃到現(xiàn)在逐漸舒展——這讓我再次深切體會(huì)到，疼痛康復(fù)不是簡單的“止痛”，而是一場需要醫(yī)護(hù)患三方共同參與的“生命修復(fù)戰(zhàn)”。近年來，隨著人口老齡化加劇、慢性疾病譜變遷，慢性疼痛已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三大健康問題。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球約20%的成年人受慢性疼痛困擾，其中10%新發(fā)慢性疼痛；我國流行病學(xué)調(diào)查也顯示，65歲以上人群慢性疼痛患病率高達(dá)55%。這些數(shù)字背后，是無數(shù)被疼痛“困住”的生活：無法抱孫子的老人、不敢咳嗽的術(shù)后患者、因偏頭痛頻繁請(qǐng)假的職場人……疼痛不僅是生理信號(hào)，更是心理負(fù)擔(dān)、社會(huì)功能的“隱形枷鎖”。前言作為臨床護(hù)理工作者，我們?cè)谔弁垂芾碇邪缪葜坝^察者”“協(xié)調(diào)者”“教育者”的多重角色。今天的查房，我們以本科室近期收治的一例腰椎術(shù)后慢性疼痛患者為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到長期管理，共同梳理疼痛康復(fù)護(hù)理的全流程邏輯，也希望通過這個(gè)案例，讓大家更直觀地理解“疼痛康復(fù)，不僅要止痛，更要‘修復(fù)生活’”的核心理念。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科的“老熟人”——周建國，男，68歲，退休教師。這是他第三次入住疼痛康復(fù)科，也是我跟蹤護(hù)理的第172天。主訴：腰椎術(shù)后左下肢疼痛1年余，加重2周?，F(xiàn)病史：患者2023年10月因腰椎間盤突出伴椎管狹窄于外院行“L4/5椎間盤切除+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后1月左下肢（沿坐骨神經(jīng)走行）出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛，VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）4-5分，夜間加重；近2周因受涼后疼痛升級(jí)為銳痛，VAS評(píng)分7-8分，伴左足背麻木、行走困難（需扶拐，每日活動(dòng)<30分鐘），口服“塞來昔布+加巴噴丁”效果減弱，遂于2024年12月25日收入我科。既往史：高血壓病5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；2型糖尿病3年（二甲雙胍0.5gbid，空腹血糖6-7mmol/L）；否認(rèn)藥物過敏史。病例介紹輔助檢查：2024年12月26日腰椎MRI示“L4/5術(shù)區(qū)少量瘢痕粘連，神經(jīng)根走行區(qū)未見明顯受壓”；肌電圖提示“左側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢”；疼痛評(píng)估：數(shù)字評(píng)分法（NRS）靜息時(shí)5分，活動(dòng)后7分，夜間痛醒2-3次；焦慮自評(píng)量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分58分（輕度焦慮）。治療經(jīng)過：入院后予“加巴噴丁滴定（從300mgtid漸增至600mgtid）+普瑞巴林75mgbid”聯(lián)合鎮(zhèn)痛，配合經(jīng)皮電刺激（TENS）、中頻脈沖治療（每日2次），康復(fù)師指導(dǎo)“核心肌群訓(xùn)練+神經(jīng)松動(dòng)術(shù)”（每日1次）。目前入院第7天，患者主訴疼痛NRS評(píng)分靜息時(shí)3分，活動(dòng)后5分，夜間睡眠5-6小時(shí)/日，已能獨(dú)立行走100米。病例介紹這個(gè)病例的典型性在于“術(shù)后慢性疼痛（CPSP）”——手術(shù)本身成功，但疼痛持續(xù)超過3個(gè)月，且排除了明確神經(jīng)壓迫或感染等器質(zhì)性病變，屬于神經(jīng)病理性疼痛合并傷害感受性疼痛的混合類型。這類患者往往存在“疼痛-焦慮-活動(dòng)減少-肌肉萎縮-疼痛加重”的惡性循環(huán)，護(hù)理干預(yù)需要打破這一閉環(huán)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)疼痛患者，我們的評(píng)估絕不能停留在“哪里疼、有多疼”，而是要像剝洋蔥一樣，逐層分析生理、心理、社會(huì)層面的影響因素。就周老師而言，入院時(shí)我們做了系統(tǒng)評(píng)估：疼痛專科評(píng)估疼痛特征：定位（左下肢后外側(cè)，L5神經(jīng)分布區(qū)）、性質(zhì)（靜息鈍痛+活動(dòng)銳痛）、時(shí)間（夜間加重，與體位變化相關(guān)）、誘因（受涼、久坐）、緩解因素（平臥位+熱敷）。01評(píng)分工具：同時(shí)用NRS（0-10分）、VAS（0-10cm標(biāo)尺）、Wong-Baker臉譜法（適用于文化程度較低者）交叉驗(yàn)證，確保評(píng)估準(zhǔn)確性。周老師對(duì)數(shù)字敏感，NRS更適合他，入院時(shí)靜息5分，活動(dòng)7分。02疼痛日記：指導(dǎo)患者記錄每日疼痛時(shí)間、程度、伴隨癥狀（如麻木、乏力）及應(yīng)對(duì)措施（如服藥、熱敷），發(fā)現(xiàn)他夜間12點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)疼痛最明顯，與迷走神經(jīng)興奮、局部血液循環(huán)減慢有關(guān)。03生理功能評(píng)估活動(dòng)能力：Barthel指數(shù)評(píng)分45分（中度依賴），主要因疼痛不敢彎腰、抬腿，左下肢肌力4級(jí)（正常5級(jí)），直腿抬高試驗(yàn)左30（右70）。睡眠質(zhì)量：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）12分（>7分提示睡眠障礙），表現(xiàn)為入睡困難（需30分鐘以上）、夜間覺醒次數(shù)≥2次、晨起乏力。營養(yǎng)狀況：BMI22.1（正常），但因疼痛影響食欲，近3個(gè)月體重下降2kg，血清前白蛋白250mg/L（正常200-400），需關(guān)注潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估情緒狀態(tài)：SAS標(biāo)準(zhǔn)分58分（輕度焦慮），SDS（抑郁自評(píng)量表）標(biāo)準(zhǔn)分52分（臨界抑郁），訪談中患者多次提到“怕拖累家人”“手術(shù)白做了”，對(duì)治療信心不足。社會(huì)支持：妻子退休，負(fù)責(zé)日常照顧；兒子在外地工作，每周視頻聯(lián)系；既往愛好書法、散步，因疼痛全部中斷，社會(huì)角色缺失感明顯。評(píng)估是干預(yù)的基礎(chǔ)。記得第一次和周老師做疼痛評(píng)估時(shí)，他說：“護(hù)士，我都說了疼，你們?cè)趺催€問這么多？”我告訴他：“就像修電視，得先找到哪里壞了，才能修得徹底。您的疼可能和神經(jīng)敏感有關(guān)，也可能和肌肉緊張有關(guān)，我們得一起找到‘疼的根源’?！焙髞硭鲃?dòng)記疼痛日記，還說：“原來我的疼和睡覺姿勢(shì)真有關(guān)系！”——這就是評(píng)估的意義：讓患者從“被動(dòng)描述”變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“對(duì)生命質(zhì)量影響程度”排序：慢性疼痛（與神經(jīng)病理性損傷、肌肉代償性緊張有關(guān)）：依據(jù)NRS評(píng)分≥5分，疼痛持續(xù)>3個(gè)月，影響睡眠及活動(dòng)。睡眠形態(tài)紊亂（與夜間疼痛加劇、焦慮情緒有關(guān)）：依據(jù)PSQI12分，夜間覺醒≥2次，晨起乏力。活動(dòng)無耐力（與疼痛限制活動(dòng)、肌肉失用性萎縮有關(guān)）：依據(jù)Barthel指數(shù)45分，左下肢肌力4級(jí)，每日活動(dòng)<30分鐘。焦慮（與疼痛反復(fù)、社會(huì)功能喪失有關(guān)）：依據(jù)SAS58分，患者主訴“擔(dān)心治不好”“拖累家人”。32145護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（缺乏疼痛自我管理、康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)）：患者對(duì)“神經(jīng)病理性疼痛”認(rèn)知不足，曾自行增減止痛藥劑量。這些診斷不是孤立的，比如疼痛導(dǎo)致睡眠差，睡眠差加重焦慮，焦慮又降低疼痛閾值——形成“疼痛-睡眠-情緒”的惡性循環(huán)。護(hù)理干預(yù)需要“多靶點(diǎn)”突破。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)橹芾蠋熤贫恕岸唐冢?周）-中期（2周）-長期（1月）”分層目標(biāo)，并圍繞“鎮(zhèn)痛、改善功能、調(diào)節(jié)情緒”三大核心設(shè)計(jì)措施：（一）短期目標(biāo)（1周）：疼痛NRS≤4分（靜息），夜間睡眠≥5小時(shí)/日疼痛管理：藥物干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)作完成“加巴噴丁滴定”（從300mgtid→600mgtid），監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)3-14μg/mL），觀察頭暈、嗜睡等副作用（周老師用藥第3天訴“有點(diǎn)犯困”，調(diào)整服藥時(shí)間為“早中晚飯后+睡前1次”，癥狀緩解）；非藥物干預(yù)：每日2次TENS治療（參數(shù)：頻率100Hz，脈寬200μs，電極片置于L4/5棘突旁及左下肢痛點(diǎn)），配合中藥熱敷（川芎、紅花、透骨草煎煮，45℃熱敷疼痛區(qū)域20分鐘/次），患者反饋“熱敷后像有熱乎勁往腿里鉆，疼得輕些”。護(hù)理目標(biāo)與措施睡眠干預(yù)：環(huán)境調(diào)整：病房保持22℃、50%濕度，夜間拉遮光簾，減少治療操作（如非必要，22:00后不測血壓）；行為指導(dǎo)：指導(dǎo)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒，重復(fù)5次）助眠，睡前30分鐘溫水泡腳（40℃，15分鐘），避免咖啡、濃茶；疼痛“預(yù)控制”：評(píng)估患者夜間3點(diǎn)易痛醒，調(diào)整止痛藥服用時(shí)間為“21:00加服1次普瑞巴林”，配合睡前中頻治療（頻率2000Hz，改善局部血液循環(huán)）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）中期目標(biāo)（2周）：獨(dú)立行走100米，左下肢肌力4+級(jí)，SAS≤50分活動(dòng)指導(dǎo)：康復(fù)師主導(dǎo)“階梯式訓(xùn)練”：第1周（臥床）→踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組20次）、股四頭肌等長收縮（收緊大腿肌肉5秒/次，20次/組）；第2周（坐立）→床邊坐立平衡訓(xùn)練（雙手扶床沿，左右轉(zhuǎn)體10次/組）、靠墻靜蹲（5秒/次，10次/組）；第3周（站立）→扶床行走（5米/次，漸增至100米）。護(hù)理重點(diǎn)是“疼痛監(jiān)護(hù)”——訓(xùn)練前評(píng)估NRS≤4分，訓(xùn)練中觀察面色、呼吸（周老師訓(xùn)練時(shí)曾出現(xiàn)心率105次/分，及時(shí)暫停并指導(dǎo)深呼吸），訓(xùn)練后冰敷疼痛區(qū)域（10分鐘，避免凍傷）。輔助工具使用：指導(dǎo)正確使用助行器（雙上肢支撐，重心前移），避免“拖拽患腿”加重?fù)p傷。護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：認(rèn)知行為療法（CBT）：針對(duì)“手術(shù)白做了”的負(fù)性認(rèn)知，用“疼痛日記”數(shù)據(jù)引導(dǎo)患者看到進(jìn)步（如入院第3天靜息痛從5分→4分）；社會(huì)支持強(qiáng)化：聯(lián)系其兒子錄制鼓勵(lì)視頻（“爸，您每天走多兩步，我都能從媽視頻里看到”），組織病房“疼痛康復(fù)經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”（邀請(qǐng)已出院的同類患者講述康復(fù)歷程），周老師現(xiàn)在會(huì)主動(dòng)和新患者說：“別急，我剛開始也走不動(dòng)，慢慢練就行?！保ㄈ╅L期目標(biāo)（1月）：疼痛NRS≤3分（靜息），恢復(fù)書法、散步等愛好，建立自我護(hù)理目標(biāo)與措施管理能力自我管理培訓(xùn)：教會(huì)患者使用“疼痛-活動(dòng)-睡眠”三聯(lián)日記，掌握“藥物漏服處理原則”（如加巴噴丁漏服≤2小時(shí)補(bǔ)服，>2小時(shí)跳過、下次正常服用），識(shí)別“報(bào)警癥狀”（如疼痛突然加重伴下肢無力，需立即就診）。這些措施的關(guān)鍵是“個(gè)體化”。比如同樣是TENS治療，有的患者對(duì)高頻敏感，有的對(duì)低頻有效，周老師就更適合100Hz的“門控理論”鎮(zhèn)痛（通過高頻刺激阻斷痛覺傳導(dǎo)）。護(hù)理不是“按流程做”，而是“按患者反應(yīng)調(diào)整”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理疼痛康復(fù)中，并發(fā)癥可能來自“疼痛本身”或“治療干預(yù)”。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：藥物相關(guān)并發(fā)癥周老師使用的加巴噴丁、普瑞巴林均可能引起頭暈、嗜睡、便秘（加巴噴丁便秘發(fā)生率約15%）。我們的應(yīng)對(duì)措施是：用藥前告知副作用（“可能會(huì)有點(diǎn)困，別著急下床”），首次加量后30分鐘內(nèi)監(jiān)測血壓、心率（周老師加量至600mgtid后，血壓120/75mmHg，無頭暈）；便秘預(yù)防：指導(dǎo)每日飲水1500-2000mL（糖尿病患者監(jiān)測血糖），飲食中增加燕麥、火龍果（周老師血糖控制穩(wěn)定，允許每日100g火龍果），順時(shí)針按摩腹部（餐后30分鐘，5分鐘/次），必要時(shí)予乳果糖10mLbid（未使用）。制動(dòng)相關(guān)并發(fā)癥長期因疼痛減少活動(dòng)易導(dǎo)致肌肉萎縮、深靜脈血栓（DVT）。我們通過“主動(dòng)+被動(dòng)”干預(yù)預(yù)防：主動(dòng)：指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（促進(jìn)下肢血液循環(huán)）、股四頭肌收縮（維持肌肉張力）；被動(dòng)：每日1次下肢氣壓治療（壓力40mmHg，從足部向大腿加壓），評(píng)估雙下肢周徑（左大腿較右粗1cm，屬正常范圍），觀察皮膚溫度、顏色（無發(fā)紅、蒼白）。心理相關(guān)并發(fā)癥疼痛慢性化易誘發(fā)抑郁，表現(xiàn)為興趣喪失、自責(zé)自罪。我們通過“日常觀察+量表復(fù)評(píng)”早期識(shí)別：01每日晨交班時(shí)關(guān)注患者表情（周老師從“眉頭緊鎖”到“能和護(hù)士打招呼”）、主動(dòng)交流意愿（從“問一句答一句”到“主動(dòng)說昨晚睡好了”）；02入院第10天復(fù)查SAS標(biāo)準(zhǔn)分52分（較前下降6分），SDS48分（恢復(fù)正常），提示情緒改善。03記得有天查房，周老師說：“護(hù)士，我昨天試著寫了兩行毛筆字，手沒抖！”——這比任何指標(biāo)都讓我們高興。并發(fā)癥預(yù)防的終極目標(biāo)，是讓患者“不僅活著，更要活得有質(zhì)量”。0407健康教育健康教育疼痛康復(fù)不是“出院即結(jié)束”，而是“院外管理的開始”。我們?yōu)橹芾蠋熤贫朔蛛A段健康教育計(jì)劃：住院期（重點(diǎn)：建立認(rèn)知）疼痛知識(shí)：用圖示講解“神經(jīng)病理性疼痛”（神經(jīng)像“漏電的電線”，需要藥物“修復(fù)絕緣層”），糾正“止痛藥會(huì)成癮”的誤區(qū)（加巴噴丁、普瑞巴林無成癮性）；用藥指導(dǎo)：發(fā)放“藥物服用時(shí)間表”（標(biāo)注具體時(shí)間、劑量），演示“電子藥盒”使用（周老師兒子幫他下載了用藥提醒APP）；康復(fù)鍛煉：錄制“核心肌群訓(xùn)練”視頻（側(cè)橋、鳥狗式），強(qiáng)調(diào)“疼痛是信號(hào)，不是敵人”（鍛煉時(shí)NRS≤3分可繼續(xù)，>4分需暫停）。321出院前（重點(diǎn)：技能強(qiáng)化）No.3家庭環(huán)境改造：指導(dǎo)家屬將常用物品置于患者腰部高度（避免彎腰），衛(wèi)生間安裝扶手，地板防滑；應(yīng)急處理：制定“疼痛加重應(yīng)對(duì)流程”（先休息+熱敷→若30分鐘不緩解→按醫(yī)囑加服1次普瑞巴林→若仍加重→聯(lián)系主管醫(yī)生）；隨訪計(jì)劃：預(yù)約2周后門診復(fù)查（評(píng)估疼痛、肌力、藥物副作用），建立微信隨訪群（責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師、患者及家屬），要求每日上報(bào)“疼痛NRS+活動(dòng)量+睡眠時(shí)長”。No.2No.1隨訪期（重點(diǎn)：習(xí)慣維持）每月電話隨訪：關(guān)注生活事件（如季節(jié)變化、情緒波動(dòng)）對(duì)疼痛的影響，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃（如冬季增加熱敷頻率）；季度線下復(fù)診：復(fù)查肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度，評(píng)估長期療效；鼓勵(lì)加入“慢性疼痛患者互助小組”（通過社區(qū)醫(yī)院聯(lián)系），分享經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感。周老師出院時(shí)說：“以前我總覺得疼是‘治不好的’，現(xiàn)在知道只要好好管，能和它‘和平共處’?！薄】到逃暮诵模褪前选氨粍?dòng)治療”變成“主動(dòng)管理”。08總結(jié)總結(jié)從周老師的康復(fù)歷程，我們可以看到：疼痛康復(fù)是“生物-心理-社會(huì)”模式的完美體現(xiàn)——一片止痛藥能緩解疼痛，但一次有效的心理疏導(dǎo)、一組科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練、一個(gè)溫暖的家庭支持，才能真正幫患者“找回生活”。作為護(hù)理工作者，我們不僅要掌握疼痛評(píng)估工具、藥