一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025嗜鉻細(xì)胞瘤查房課件01前言前言作為ICU工作了8年的責(zé)任護(hù)士，我始終記得第一次接觸嗜鉻細(xì)胞瘤患者時的震撼——那個42歲的女性患者，上午還能和家屬有說有笑地吃早餐，下午突然抱著頭喊“要炸了”，血壓從130/80mmHg飆升至240/150mmHg，心率160次/分，整個人像被“電流”擊中般顫抖。那一刻我意識到，這種“藏在腎上腺里的不定時炸彈”，遠(yuǎn)不是教科書上一句“分泌過量兒茶酚胺”就能概括的。嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他嗜鉻組織的腫瘤，約占高血壓患者的0.1%-0.6%，但因其陣發(fā)性或持續(xù)性釋放兒茶酚胺，可導(dǎo)致惡性高血壓、心律失常甚至猝死，被稱為“最危險的繼發(fā)性高血壓”。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步，發(fā)病率有上升趨勢，但臨床漏診率仍高達(dá)30%，關(guān)鍵在于癥狀的“千面性”——有的患者以頭痛、心悸為主，有的表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，甚至被誤診為“焦慮癥”或“胃腸炎”。前言對我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)而言，嗜鉻細(xì)胞瘤患者的護(hù)理絕非“測血壓、發(fā)藥”那么簡單。從入院時的風(fēng)險預(yù)判，到圍手術(shù)期的精準(zhǔn)監(jiān)護(hù)，再到出院后的長期管理，每個環(huán)節(jié)都需要“眼觀六路、耳聽八方”。今天，我們就以本科室2024年12月收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理這類患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王女士，45歲，家庭主婦，因“反復(fù)頭痛、心悸3月，加重伴視物模糊1周”于2024年12月5日入院。主訴與現(xiàn)病史3月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛（以顳部為主，呈脹痛），伴心悸、出汗，持續(xù)5-10分鐘后自行緩解，每月發(fā)作2-3次，未重視。1周前因家庭矛盾情緒激動后，上述癥狀每日發(fā)作2-3次，持續(xù)時間延長至20-30分鐘，伴惡心、視物模糊（如“眼前蒙了層霧”），自測血壓最高220/130mmHg，口服“硝苯地平片”效果差，遂急診入院。入院查體T36.5℃，P98次/分（靜息狀態(tài)），R20次/分，BP165/105mmHg（非發(fā)作期）；神清，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟主訴與現(xiàn)病史，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室：24小時尿游離兒茶酚胺（NE1200μg/24h，正常＜100μg）、尿VMA（香草扁桃酸）15mg/24h（正常＜7mg）；血漿游離甲氧基腎上腺素（MN）2.8nmol/L（正常＜0.5nmol/L）。影像學(xué)：腎上腺增強(qiáng)CT示右腎上腺區(qū)3.5cm×4.0cm類圓形腫塊，邊界清，強(qiáng)化明顯（符合嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)）。治療經(jīng)過主訴與現(xiàn)病史入院后予α受體阻滯劑（酚芐明）聯(lián)合β受體阻滯劑（美托洛爾）控制血壓，擴(kuò)容治療（每日補(bǔ)液2500-3000ml）；完善心、腦、腎等靶器官評估（心電圖示竇性心動過速，頭顱CT未見出血，血肌酐78μmol/L正常）；經(jīng)2周術(shù)前準(zhǔn)備，于12月20日在全麻下行腹腔鏡右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)中血壓波動在80-220/50-130mmHg（予硝普鈉、去甲腎上腺素調(diào)控），術(shù)后安返ICU，目前生命體征平穩(wěn)（BP125/80mmHg，HR78次/分），轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)康復(fù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，我們的護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”——既要抓住疾病核心（兒茶酚胺過量），也要關(guān)注其引發(fā)的全身影響，更要重視患者的心理狀態(tài)。健康史評估STEP4STEP3STEP2STEP1通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：發(fā)作誘因：情緒激動（如與家人爭吵）、體位改變（曾有1次起床時突發(fā)頭痛）、腹部受壓（自述“揉肚子后感覺心跳加快”）；既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無藥物過敏；家族史：母親有“高血壓”（具體類型不詳），無腫瘤家族史。身體狀況評估STEP4STEP3STEP2STEP1重點(diǎn)監(jiān)測“一高二亂”——高血壓、代謝紊亂、器官功能紊亂：血壓波動：非發(fā)作期150-165/95-105mmHg，發(fā)作期200-240/120-140mmHg；代謝表現(xiàn)：發(fā)作時大汗（每日更換2-3套睡衣）、體重3月下降5kg（無刻意節(jié)食）；靶器官損傷：視物模糊提示眼底動脈痙攣（眼科會診示視網(wǎng)膜動脈變細(xì)），心悸時心電圖示ST-T改變（心肌缺血）。心理社會評估王女士反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“我以為就是更年期，沒想到這么嚴(yán)重！”表現(xiàn)出明顯焦慮——睡眠差（每晚僅睡3-4小時）、反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險大嗎？”“會不會復(fù)發(fā)？”；家屬方面，丈夫因工作繁忙陪伴較少，女兒在讀大學(xué)，支持系統(tǒng)較薄弱。輔助檢查驗(yàn)證結(jié)合尿兒茶酚胺、血漿MN升高及腎上腺CT結(jié)果，明確嗜鉻細(xì)胞瘤診斷，排除神經(jīng)母細(xì)胞瘤等其他嗜鉻組織腫瘤。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評估，我們團(tuán)隊(duì)通過3次護(hù)理查房討論，最終確定以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：血壓過高：與腫瘤分泌過量兒茶酚胺導(dǎo)致血管收縮有關(guān)1依據(jù)：入院時非發(fā)作期血壓165/105mmHg，發(fā)作期最高240/150mmHg，伴頭痛、視物模糊。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容22.組織灌注無效（腦、腎、心肌）：與高血壓及兒茶酚胺引起的血管痙攣有關(guān)依據(jù)：視物模糊（眼底灌注不足）、心悸時ST-T改變（心肌缺血）、尿比重1.030（提示腎血流減少）。焦慮：與疾病知識缺乏、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險有關(guān)依據(jù)：入睡困難、反復(fù)詢問病情，SAS（焦慮自評量表）評分58分（中度焦慮）。有受傷的危險：與血壓驟升導(dǎo)致頭暈、視物模糊有關(guān)依據(jù)：患者主訴“發(fā)作時站不穩(wěn)”，曾有1次如廁時差點(diǎn)摔倒。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.知識缺乏（疾病、用藥、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)）：與首次患病、信息獲取不足有關(guān)依據(jù)：不清楚“為什么要補(bǔ)這么多液體”“酚芐明為什么要從小劑量開始”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、可操作”，措施則要“精準(zhǔn)到分鐘、具體到動作”。目標(biāo)1：24小時內(nèi)將血壓控制在＜140/90mmHg（非發(fā)作期），發(fā)作期＜180/110mmHg，無高血壓危象發(fā)生。措施：監(jiān)測與記錄：每1小時測血壓（非發(fā)作期），發(fā)作時每5分鐘測1次，同時記錄心率、癥狀（頭痛程度用NRS評分）、用藥時間及劑量；藥物護(hù)理：酚芐明從10mgbid起始，根據(jù)血壓調(diào)整（3天后加至20mgtid），用藥后30分鐘監(jiān)測立位血壓（防體位性低血壓）；美托洛爾需在α阻滯劑使用后24小時加用（避免α受體未阻斷時β受體抑制導(dǎo)致血管強(qiáng)烈收縮）；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境干預(yù)：將病房調(diào)至22-24℃（低溫可誘發(fā)兒茶酚胺釋放），保持光線柔和，減少家屬探視（避免情緒刺激）；誘因規(guī)避：指導(dǎo)患者“起床時先靜坐3分鐘再站起”“避免用力排便（予乳果糖軟化大便）”“腹部避免按壓（觸診時動作輕柔）”。目標(biāo)2：住院期間腦、腎、心肌灌注改善，表現(xiàn)為視物清晰、心悸發(fā)作減少、尿比重1.010-1.025。措施：眼底觀察：每日詢問“看鐘表數(shù)字是否清楚？”，聯(lián)系眼科每周復(fù)查眼底；心肌保護(hù)：發(fā)作時立即取半臥位，予氧氣吸入（2-3L/min），記錄心悸持續(xù)時間及伴隨癥狀（如胸痛則急查心肌酶）；護(hù)理目標(biāo)與措施腎灌注監(jiān)測：每日測晨尿尿比重，記錄24小時尿量（目標(biāo)＞1500ml），補(bǔ)液時注意“先鹽后糖”（生理鹽水為主，避免高糖加重代謝紊亂）。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮緩解，SAS評分＜50分，能復(fù)述手術(shù)配合要點(diǎn)。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫圖法”解釋疾病——畫一個腎上腺，標(biāo)出腫瘤位置，說明“它就像一個‘激素倉庫’，情緒激動時會‘漏’出過多激素，導(dǎo)致血壓升高”；情緒支持：安排責(zé)任護(hù)士每日固定時間（如下午3點(diǎn)）陪伴患者，傾聽其擔(dān)憂（她曾哭著說“怕手術(shù)下不了臺”），介紹本科室類似病例（“上個月有位50歲的患者，術(shù)后1周就出院了”）；護(hù)理目標(biāo)與措施家屬教育：電話聯(lián)系其丈夫，強(qiáng)調(diào)“您的陪伴比送補(bǔ)品更重要”，指導(dǎo)他每天陪患者散步10分鐘（病房走廊），共同完成“情緒日記”（記錄每日開心的事）。目標(biāo)4：住院期間無跌倒、墜床等意外發(fā)生。措施：環(huán)境改造：病床加護(hù)欄，衛(wèi)生間安裝扶手，地面鋪防滑墊；患者指導(dǎo)：發(fā)放“防跌倒提醒卡”（標(biāo)注“頭暈時立即扶墻”“起身三步曲：躺→坐→站”），發(fā)作時立即按呼叫鈴（護(hù)士5分鐘內(nèi)到達(dá)）；動態(tài)評估：每日用Morse跌倒評估量表評分（入院時18分，中風(fēng)險），血壓控制穩(wěn)定后降至12分（低風(fēng)險）。目標(biāo)5：出院前能正確復(fù)述藥物名稱、劑量及注意事項(xiàng)，掌握誘發(fā)因素規(guī)避方法。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：用藥指導(dǎo)單：用大字版表格列出“酚芐明（早中晚各1片）、美托洛爾（早1片）”，標(biāo)注“漏服后不要補(bǔ)雙倍”“服藥后起身慢”；情景模擬：護(hù)士扮演家屬，提問“如果她今天忘記吃酚芐明，該怎么辦？”，患者答對后給予肯定（“對，漏服一次沒關(guān)系，下次按時吃就行”）；誘因清單：和患者一起總結(jié)“觸發(fā)點(diǎn)”——爭吵（避免）、便秘（多吃香蕉）、揉肚子（不做），貼在病房床頭柜上。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理嗜鉻細(xì)胞瘤最兇險的就是并發(fā)癥，我們曾遇到過患者因未及時處理高血壓危象導(dǎo)致急性左心衰的案例，因此必須“眼尖、手快、腦靈”。高血壓危象（最常見）觀察要點(diǎn)：血壓驟升至250/150mmHg以上，伴劇烈頭痛、嘔吐、視物模糊、意識模糊（王女士發(fā)作時曾說“天花板在轉(zhuǎn)”）；應(yīng)急護(hù)理：立即通知醫(yī)生，取平臥位（頭偏向一側(cè)防嘔吐誤吸），建立2條靜脈通路（一條用硝普鈉微泵輸注，起始劑量0.5μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整；另一條補(bǔ)充生理鹽水?dāng)U容），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄每小時尿量（＜30ml提示腎灌注不足）。心律失常（最致命）觀察要點(diǎn)：心悸加重、脈搏不齊（如“漏跳感”）、心電圖示室性早搏（＞5次/分）或室速；應(yīng)急護(hù)理：立即予氧氣吸入（4-5L/min），準(zhǔn)備除顫儀（放電能量100-200J），遵醫(yī)囑靜推利多卡因（1-1.5mg/kg），密切觀察意識及瞳孔變化（室顫可致心源性暈厥）。急性左心衰竭（最危急）觀察要點(diǎn)：突發(fā)呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音；應(yīng)急護(hù)理：取坐位、雙腿下垂，予酒精濕化氧氣（6-8L/min），呋塞米20-40mg靜推（5分鐘內(nèi)完成），嗎啡3-5mg靜注（減輕焦慮及肺水腫），記錄24小時出入量（保持負(fù)平衡）。低血糖（易被忽視）觀察要點(diǎn)：腫瘤切除后，兒茶酚胺驟降，胰島素分泌增加，可出現(xiàn)出汗、手抖、饑餓感（王女士術(shù)后第1天曾訴“心慌、出冷汗”）；應(yīng)急護(hù)理：立即測指尖血糖（若＜3.9mmol/L），予50%葡萄糖20ml靜推，之后進(jìn)食餅干或糖果，監(jiān)測血糖每小時1次至穩(wěn)定。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長期管理的起點(diǎn)。我們?yōu)橥跖恐贫恕?個月-1年-終身”的分層教育計(jì)劃：疾病知識用通俗語言解釋：“你的腫瘤已經(jīng)切除，但要定期復(fù)查（術(shù)后1個月查尿VMA，3個月查腎上腺CT），因?yàn)橛?%-10%的可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。”用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)“即使血壓正常也不能自行停藥”（術(shù)后可能仍需短期用降壓藥），教會識別酚芐明的副作用（鼻塞、口干）和處理方法（用生理鹽水滴鼻、少量多次飲水）。生活方式030201飲食：低鹽（＜5g/天）、高纖維（預(yù)防便秘），避免咖啡、濃茶（含咖啡因可刺激交感神經(jīng)）；運(yùn)動：術(shù)后1個月內(nèi)以散步為主（每次15分鐘，每日2次），3個月后可慢跑（心率不超過100次/分）；情緒：推薦“正念呼吸法”（焦慮時閉眼，深吸氣4秒→屏氣2秒→慢呼氣6秒，重復(fù)5次），建議加入“高血壓患者互助群”（分享經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感）。隨訪計(jì)劃發(fā)放“隨訪卡”，標(biāo)注：術(shù)后1個月門診復(fù)查（血壓、尿VMA），3個月查腎上腺CT，每年查腹部B超（監(jiān)測對側(cè)腎上腺）；若出現(xiàn)頭痛、心悸復(fù)發(fā)，立即就診（避免耽誤）。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理過程，我最深的體會是：嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理，拼的是“細(xì)節(jié)”和“溫度”——從每5分鐘一次的血壓測量，到一句“別怕，我陪著