一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025傷寒查房課件01前言前言站在治療室的玻璃窗前，看著3床小吳又一次把冰袋從額頭上移開(kāi)，我輕輕推開(kāi)門：“體溫39.5℃了，冰袋再敷會(huì)兒，不然下午血培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前，高熱容易把人耗垮。”他皺著眉頭點(diǎn)頭，指尖無(wú)意識(shí)地?fù)钢粏?。這是我這個(gè)月收的第7例傷寒患者——自入夏以來(lái)，門診發(fā)熱待查病例中，傷寒檢出率比去年同期上升了12%，其中80%是像小吳這樣20-35歲的青壯年，多因聚餐時(shí)誤食未煮熟的貝類或生冷涼菜感染。傷寒，這個(gè)被世界衛(wèi)生組織列為“被忽視熱帶病”的急性腸道傳染病，在我國(guó)雖已非高發(fā)，但隨著人口流動(dòng)加劇、冷鏈?zhǔn)称菲占埃l(fā)病例仍時(shí)有出現(xiàn)。作為感染科護(hù)士，我深知：傷寒的病程像一場(chǎng)“拉鋸戰(zhàn)”——從初期不規(guī)則發(fā)熱到極期持續(xù)高熱，從玫瑰疹隱現(xiàn)到腸壁淋巴組織腫脹，每個(gè)階段都可能埋下腸出血、腸穿孔的隱患；而護(hù)理，正是這場(chǎng)戰(zhàn)役中“防微杜漸”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。今天，我們以小吳的病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，系統(tǒng)梳理傷寒患者的全程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹小吳，26歲，外賣騎手，因“持續(xù)發(fā)熱6天，伴乏力、納差”于2025年7月15日入院。主訴：6天前與朋友聚餐后出現(xiàn)低熱（37.8℃），自服“感冒藥”無(wú)效，體溫逐日升高至39.5℃，伴畏寒、頭痛、腹脹，3天未解大便，今晨因“頭暈、站立不穩(wěn)”由同事送至急診。現(xiàn)病史關(guān)鍵點(diǎn)：①熱型：初期弛張熱，近3天稽留熱（39-40℃）；②消化道癥狀：腹脹＞腹痛，無(wú)嘔吐，食欲從“能吃半碗粥”降至“勉強(qiáng)喝米湯”；③神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛呈悶脹感，無(wú)譫妄或抽搐；④流行病學(xué)史：聚餐時(shí)食用“醉蝦”“涼拌海蜇”（未確認(rèn)食材來(lái)源）。查體：T39.7℃，P88次/分（相對(duì)緩脈），R20次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神萎靡，皮膚干燥，胸腹部見(jiàn)5個(gè)淡紅色斑丘疹（直徑2-4mm，壓之褪色），肝肋下1cm（質(zhì)軟、無(wú)壓痛），脾未觸及；腸鳴音2次/分（減弱）。123病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC4.2×10?/L（正常4-10），N65%，L30%，嗜酸性粒細(xì)胞0.01×10?/L（正常0.05-0.5）；血培養(yǎng)（入院后6小時(shí)）回報(bào)傷寒沙門菌陽(yáng)性（對(duì)左氧氟沙星敏感）；肥達(dá)試驗(yàn)：O抗體1:160，H抗體1:320（雙份血清滴度4倍升高）；腹部立位平片未見(jiàn)游離氣體（排除腸穿孔）?！斑@小子剛來(lái)那會(huì)兒，我摸他的肚子——脹得像個(gè)小鼓，他說(shuō)‘護(hù)士，我明明沒(méi)吃多少，就是撐得慌’?！必?zé)任護(hù)士小張翻著護(hù)理記錄補(bǔ)充道，“昨天開(kāi)始給他順時(shí)針按摩腹部，今天腸鳴音從1次/分升到2次，算是有點(diǎn)進(jìn)展。”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小吳這樣的傷寒患者，護(hù)理評(píng)估需緊扣“感染-損傷-修復(fù)”的病理鏈條，從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開(kāi)。生理評(píng)估：動(dòng)態(tài)追蹤疾病進(jìn)展發(fā)熱與毒血癥：持續(xù)高熱（39.7℃）是傷寒極期的標(biāo)志，需關(guān)注熱型變化（稽留熱提示病情處于高峰）、退熱時(shí)的伴隨癥狀（如大汗可能誘發(fā)虛脫）。小吳的相對(duì)緩脈（體溫每升高1℃，心率僅增快10次）符合傷寒特征，但若后期出現(xiàn)心率＞100次/分，需警惕中毒性心肌炎或并發(fā)癥。消化系統(tǒng)：腹脹是腸壁淋巴組織腫脹、腸道動(dòng)力減弱的結(jié)果，需觀察腹脹程度（叩診鼓音范圍）、排便情況（小吳3天未排便，但無(wú)腹痛，暫不考慮腸梗阻）。玫瑰疹多出現(xiàn)在病程第7-10天（小吳入院第2天出現(xiàn)，符合時(shí)間窗），需記錄數(shù)量、分布（胸腹部為主）、消退情況（通常2-3天自行消退）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞正常或偏低、嗜酸性粒細(xì)胞減少是傷寒的典型表現(xiàn)（小吳嗜酸性粒細(xì)胞僅0.01×10?/L，提示感染活躍）；血培養(yǎng)陽(yáng)性是確診金標(biāo)準(zhǔn)，需關(guān)注藥敏結(jié)果（小吳對(duì)左氧氟沙星敏感，為后續(xù)治療提供依據(jù)）。010302心理評(píng)估：隔離環(huán)境下的情緒波動(dòng)小吳入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“這病會(huì)不會(huì)留后遺癥？我請(qǐng)假10天，站點(diǎn)要扣錢吧？”隔離病房的單向玻璃窗、消毒水氣味，加上高熱帶來(lái)的乏力，讓他產(chǎn)生明顯的焦慮（SAS量表評(píng)分52分，輕度焦慮）。觀察到他頻繁查看手機(jī)（外賣接單軟件），提示對(duì)工作的擔(dān)憂是主要心理負(fù)擔(dān)。社會(huì)評(píng)估：暴露風(fēng)險(xiǎn)與家庭支持小吳獨(dú)居，日常飲食多依賴外賣或路邊攤（“趕時(shí)間，隨便吃點(diǎn)”）；聚餐同伴中已有2人出現(xiàn)低熱（正在排查），提示可能存在聚集性感染。其父母在老家務(wù)農(nóng)，妹妹在讀大學(xué)，家庭支持以電話關(guān)心為主，經(jīng)濟(jì)壓力主要來(lái)自誤工費(fèi)（“這個(gè)月全勤獎(jiǎng)800塊沒(méi)了”）。“評(píng)估不是一次性的，”帶教老師老王翻著小吳的護(hù)理記錄說(shuō)，“昨天他說(shuō)‘頭沒(méi)那么沉了’，今天體溫39.2℃（比前一天降了0.5℃），這些細(xì)微變化都要記下來(lái)——這是判斷病情是否好轉(zhuǎn)的‘線索’。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體溫過(guò)高與傷寒沙門菌感染引起的毒血癥有關(guān)（依據(jù)：體溫39.7℃，稽留熱，血培養(yǎng)陽(yáng)性）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高熱代謝增加、消化吸收功能減弱有關(guān)（依據(jù)：6天內(nèi)體重下降2kg，飲食從半流質(zhì)退至流質(zhì)，血清前白蛋白180mg/L＜正常200-400mg/L）。潛在并發(fā)癥：腸出血/腸穿孔與腸壁淋巴組織壞死、潰瘍形成有關(guān)（依據(jù)：病程處于第2周（極期），腸潰瘍好發(fā)期；腹脹明顯，腸道壓力高）。焦慮與隔離治療、疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)“何時(shí)能上班”）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏傷寒防治及飲食管理知識(shí)（依據(jù)：自述“以為是普通感冒”，不了解“恢復(fù)期仍需清淡飲食”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可測(cè)量、有時(shí)限。針對(duì)小吳的情況，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至38.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常措施：①物理降溫為主（冰袋置于前額、腋窩，避免腹部冷敷以防腸道痙攣；溫水擦浴時(shí)重點(diǎn)擦拭大血管走行處，每次15-20分鐘），禁用酒精擦?。ū苊馄つw刺激）；②藥物降溫需謹(jǐn)慎（小吳無(wú)基礎(chǔ)疾病，必要時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服，注意監(jiān)測(cè)出汗量，防止虛脫）；③每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并記錄，繪制體溫單觀察熱型變化；④補(bǔ)液支持（每日補(bǔ)液量2500-3000ml，以口服補(bǔ)液鹽為主，不足部分靜脈補(bǔ)充，維持尿量＞1500ml/日）。目標(biāo)2：2周內(nèi)體重穩(wěn)定，血清前白蛋白升至200mg/L以上護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①飲食管理：極期（病程第2周）予高熱量流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉、去油肉湯），少量多餐（每2小時(shí)1次，每次150ml）；恢復(fù)期（體溫正常后1周）逐步過(guò)渡至少渣半流質(zhì)（如軟面條、蒸蛋羹），避免粗纖維（如芹菜、玉米）、產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆類）；②營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每日測(cè)量體重，每周復(fù)查前白蛋白、血紅蛋白；③食欲改善后，與患者共同制定飲食計(jì)劃（小吳說(shuō)“我想吃點(diǎn)甜的”，允許每日加1次蜂蜜水，但需稀釋防脹氣）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生腸出血/腸穿孔，或早期識(shí)別并發(fā)癥措施：①觀察“預(yù)警信號(hào)”：如大便顏色（隱血試驗(yàn)每日1次，肉眼血便提示顯性出血）、腹痛性質(zhì)（突發(fā)劇烈腹痛伴腹肌緊張?zhí)崾灸c穿孔）、生命體征（血壓下降、心率增快可能為出血性休克前驅(qū)）；②減少腸道刺激：禁止灌腸（避免誘發(fā)腸穿孔），護(hù)理目標(biāo)與措施便秘時(shí)予開(kāi)塞露納肛（小吳入院第3天排便1次，為黃色軟便，隱血陰性）；③絕對(duì)臥床休息（極期患者活動(dòng)可增加腸道蠕動(dòng)，加重潰瘍），協(xié)助翻身時(shí)動(dòng)作輕柔；④用藥護(hù)理：使用喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星）需觀察胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）及關(guān)節(jié)痛（小吳用藥后無(wú)不適）。目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至40分以下（正常范圍）措施：①建立信任：每日晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)溝通（“昨天體溫降了0.5℃，說(shuō)明藥起效了”），用體溫單直觀展示病情變化；②心理支持：針對(duì)工作擔(dān)憂，聯(lián)系其站點(diǎn)負(fù)責(zé)人說(shuō)明病情（“小吳得的是傳染病，需要隔離治療，不是偷懶”），爭(zhēng)取保留崗位；③轉(zhuǎn)移注意力：提供耳機(jī)、書(shū)籍（小吳選了《平凡的世界》），允許每日視頻通話15分鐘（與家人、女友）；④家屬教育：指導(dǎo)其父母通過(guò)微信發(fā)送鼓勵(lì)語(yǔ)音（“兒子，咱聽(tīng)護(hù)士的話，病好了比啥都強(qiáng)”）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：出院前掌握傷寒防治要點(diǎn)及飲食注意事項(xiàng)措施：①一對(duì)一宣教：用示意圖講解傷寒傳播途徑（糞-口傳播），強(qiáng)調(diào)“病從口入”（“洗干凈手，不吃生的或沒(méi)煮熟的食物”）；②飲食指導(dǎo)：發(fā)放“傷寒恢復(fù)期飲食手冊(cè)”（附食物圖片，標(biāo)注“可吃”“慎吃”“禁吃”）；③提問(wèn)反饋：小吳復(fù)述“出院后1個(gè)月內(nèi)不能吃燒烤、火鍋”，說(shuō)明掌握關(guān)鍵。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理傷寒的并發(fā)癥多發(fā)生在病程第2-3周（極期至緩解期），其中腸出血（發(fā)生率10-20%）和腸穿孔（1-4%）最兇險(xiǎn)，需重點(diǎn)防范。腸出血觀察要點(diǎn)：①大便顏色：隱血試驗(yàn)陽(yáng)性（最早信號(hào)）→柏油樣便（上消化道出血）→暗紅色血便（下消化道出血）；②生命體征：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率＞100次/分（代償期）→心率＞120次/分、皮膚濕冷（休克期）；③癥狀：頭暈、口渴、煩躁（小吳入院第5天訴“有點(diǎn)頭暈”，立即測(cè)血壓100/65mmHg，復(fù)查大便隱血仍陰性，考慮與進(jìn)食少有關(guān)，予靜脈補(bǔ)液后緩解）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)顯性出血（如血便），立即：①絕對(duì)臥床，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；②禁食、胃腸減壓；③建立兩條靜脈通路（一條補(bǔ)液，一條備血）；④監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）指導(dǎo)補(bǔ)液；⑤通知醫(yī)生，準(zhǔn)備內(nèi)鏡或手術(shù)止血（小吳目前未出現(xiàn)，需繼續(xù)觀察）。腸穿孔觀察要點(diǎn)：①腹痛：突發(fā)劇烈持續(xù)性腹痛，以右下腹為主（回盲部是潰瘍好發(fā)部位）；②腹部體征：腹肌緊張（“板狀腹”）、壓痛反跳痛（腹膜刺激征）；③輔助檢查：腹部立位平片見(jiàn)膈下游離氣體（確診依據(jù)）；④全身反應(yīng)：體溫驟降后回升（毒素入血），白細(xì)胞短暫升高（小吳目前腸鳴音2次/分，無(wú)腹痛，暫排除）。護(hù)理措施：懷疑穿孔時(shí)，立即：①禁食、禁水；②胃腸減壓（減少腸內(nèi)容物漏出）；③急查血常規(guī)、腹部平片；④備皮、配血，做好術(shù)前準(zhǔn)備（穿孔需急診手術(shù)）?！吧现芪覀兛剖樟藗€(gè)28歲的患者，就是因?yàn)榛謴?fù)期吃了麻辣燙，結(jié)果腸穿孔送手術(shù)室——”護(hù)士長(zhǎng)翻出病例照片，“所以飲食指導(dǎo)必須‘耳提面命’，不能怕麻煩?！?7健康教育健康教育健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)、減少傳播的關(guān)鍵，需覆蓋患者、家屬及密切接觸者，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三早”（早治療、早隔離、早預(yù)防）。對(duì)患者：“治好病，不復(fù)發(fā)”用藥指導(dǎo)：抗生素需足療程（小吳需口服左氧氟沙星14天），不可自行停藥（“體溫正常了也要繼續(xù)吃，不然容易復(fù)發(fā)”）；1飲食管理：恢復(fù)期（體溫正常后1個(gè)月內(nèi)）仍需清淡少渣，避免暴飲暴食（“哪怕嘴饞，也先忍忍”）；2活動(dòng)指導(dǎo)：病程4周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（“騎電動(dòng)車都算‘劇烈’，出院后2周再上班”）；3復(fù)診計(jì)劃：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，3周復(fù)查肥達(dá)試驗(yàn)（滴度下降提示治愈）。4對(duì)家屬：“防感染，護(hù)家人”21隔離措施：患者餐具、衣物單獨(dú)清洗（用含氯消毒液浸泡30分鐘），排泄物需加漂白粉（比例1:10）消毒2小時(shí)后再處理；衛(wèi)生習(xí)慣：家庭內(nèi)推行“分餐制”，生熟菜板分開(kāi)，食物充分加熱（“醉蝦、刺身這類‘美食’，暫時(shí)別吃了”）。接觸者管理：小吳的聚餐同伴需醫(yī)學(xué)觀察21天（傷寒潛伏期3-60天，平均10-14天），出現(xiàn)發(fā)熱立即就診；3對(duì)社區(qū)：“治一人，防一片”協(xié)助疾控中心完成流行病學(xué)調(diào)查（小吳的聚餐地點(diǎn)已被采樣，排查食材來(lái)源）；對(duì)小吳所在的外賣站點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)（“高溫天食物易變質(zhì)，配送時(shí)注意保溫箱清潔”）。在社區(qū)公眾號(hào)發(fā)布“夏季腸道傳染病防治”科普（附“洗手七步法”視頻、安全飲食清單）；08總結(jié)總結(jié)站在小吳的床前，他正捧著護(hù)士站送的“康復(fù)餐”（小米粥配蒸蛋），體溫單上的曲線已從“陡峭的山峰”變成“平緩的坡”——今天是入院第7天，體溫37.8℃，食欲恢復(fù)到“能吃一碗粥”，大便隱血陰性，焦慮評(píng)分38分（正常）。傷寒的護(hù)理，是一場(chǎng)“與時(shí)間賽跑”的細(xì)致活：從監(jiān)測(cè)體溫的每0.1℃波動(dòng)，到觀察大便的每一絲顏色變化；從解釋“為什么不能吃紅燒肉”的耐心，到安撫“擔(dān)心丟工作”的