質(zhì)量管理科20XX/01/0120XX匯報人：**添加文檔標(biāo)題婦幼保健機(jī)構(gòu)等級創(chuàng)建經(jīng)驗分享202**年3月17日**CONTENTS01創(chuàng)建做什么？02實際條款的解讀03怎么做？04日常統(tǒng)計學(xué)評價報告1.定計劃2.學(xué)標(biāo)準(zhǔn)3.修制度4.做培訓(xùn)5.執(zhí)行6.督導(dǎo)7.追蹤8.溝通9.達(dá)標(biāo)所有環(huán)節(jié)必須留痕跡?。∫?、做什么（重要環(huán)節(jié)）二、怎么做

（一）定計劃具體月份有時限年度計劃—盡量做到有頻次有指標(biāo)周計劃——每周匯總進(jìn)度內(nèi)部討論通過OA、短信、微信群的方式通知。重要會議要求中干回復(fù)。達(dá)成一致1.1.2.1是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。（★）【C】1.由政府舉辦，不得以任何形式變更婦幼保健院所有權(quán)性質(zhì)，不以營利為目的。2.婦幼保健院為第一設(shè)置名稱（以本院執(zhí)業(yè)許可證為準(zhǔn)）。3.婦幼保健院性質(zhì)明確，履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能。秦德明院

辦院

辦AAC1.醫(yī)院許可證C2.醫(yī)院對口支援、基層指導(dǎo)、政府指令性任務(wù)、救災(zāi)等資料【B】符合“C”，并按照《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》的規(guī)定，婦幼保健院的人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助由政府提供，并按標(biāo)準(zhǔn)定額和公共衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)工作任務(wù)情況核定。設(shè)備購置、修繕等必要的發(fā)展建設(shè)經(jīng)費(fèi)由政府安排。李

明財務(wù)科財務(wù)科1.財政預(yù)算下發(fā)的文件2.預(yù)算報告3.年終財物撥款流水賬【A】符合“B”，并近2年政府提供的人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)逐步增加。李

明財務(wù)科財務(wù)科經(jīng)費(fèi)比較表1.1.2.2控制特需服務(wù)規(guī)模?！綜】1.特需服務(wù)門診量占總門診量的比例≤10%。2.住院特需服務(wù)床位數(shù)占實際開放床位數(shù)的比例≤10%。何廷德醫(yī)教科臨床保健科室BB1.院內(nèi)確定特許門診床位數(shù)定義標(biāo)準(zhǔn)2.床位統(tǒng)計數(shù)【B】符合“C”，并有控制特需服務(wù)規(guī)模的措施與動態(tài)管理機(jī)制。何廷德醫(yī)教科醫(yī)教科1.醫(yī)院特需服務(wù)動態(tài)管理辦法2.動態(tài)管理機(jī)制3.每月特需服務(wù)清單、統(tǒng)計表4.半年評估一次等前不等后（三）修制度——修那些？制定哪些？要有統(tǒng)一的文書管理制度:公文、醫(yī)療保健的、行后的；要有統(tǒng)一管理、審核部門依據(jù)呢？？國家法律法規(guī)，指南，規(guī)范等

1.將評審附件提到的79個文件下載后。2.結(jié)合條款內(nèi)和外出聽課專家們提到的法律、法規(guī)等，收集匯總成《法律法規(guī)》匯編，共計165個文件。3.下發(fā)全院，共科室對照執(zhí)行。條款內(nèi)容所需資料負(fù)責(zé)科室完成情況檢查人時間1.1.4.1【B】有促進(jìn)科室提供主動服務(wù)的制度與措施制度醫(yī)教科

1.2.3.1【C】2.“四大業(yè)務(wù)部”職能任務(wù)明確，工作制度與人員崗位職責(zé)健全，并落實。3.建立“四大業(yè)務(wù)部”組織架構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)制、服務(wù)流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等運(yùn)行機(jī)制。1.工作制度與人員崗位職責(zé)（報告部長、科主任、群體保健科室）2.完善群體保健部服務(wù)流程李明

1.3.6.1【C】有向衛(wèi)生計生行政部門報送數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程制度與流程信統(tǒng)科

1.3.6.1【B】落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制。制度信統(tǒng)科

3.1.3.1【C】1.科主任為第一責(zé)任人，有科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有年度工作計劃及監(jiān)測重點(diǎn)。各科室成立管理小組，質(zhì)控辦整理后下文質(zhì)控辦

3.2.1.1【A】確定全院各醫(yī)療保健科室的臨床路經(jīng)及特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的頻率、范圍和方法，并實施監(jiān)測。制訂監(jiān)測規(guī)定和程序質(zhì)控辦

逐條梳理標(biāo)準(zhǔn)提到有制度、流程等文件▲1誰來制定、修訂。院級層面的制度、應(yīng)急預(yù)案由相關(guān)職能科室依據(jù)法律法規(guī)、政策文件制定和修訂——交分管領(lǐng)導(dǎo)、主要領(lǐng)導(dǎo)審核——報院部統(tǒng)一部門復(fù)核（格式、錯字等）——提交院辦公室下文。

崗位說明書（崗位職責(zé)）、診療常規(guī)、操作流程等由對應(yīng)科室制定、修訂——分管職能科室審核——交分管領(lǐng)導(dǎo)、主要領(lǐng)導(dǎo)審核——報院部統(tǒng)一部門復(fù)核（格式、錯字等）——提交院辦公室下文?？剖覒?yīng)急預(yù)案、制度流程等由科室討論制定、修訂——科主任或護(hù)士長審核——分管職能科室審核備案——提交分管領(lǐng)導(dǎo)審定。寫你所做、做你所寫——專家會結(jié)合你的制度來查你所做

最容易出的問題原文下載，其他醫(yī)院的名稱、科別、人名等未修改，不符合實際。本院不能開展的診療技術(shù)，診療常規(guī)卻包含，專家認(rèn)為不符合實際會重點(diǎn)追蹤。制度、流程等早已過時，但未更新。比如有地方粘貼的成人心肺復(fù)蘇還是2010年版。制度名稱、內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)要求不符。諸如此類......評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)4.7.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門統(tǒng)一接受投訴，及時處理并反饋。4.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門統(tǒng)一管理服務(wù)對象和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并反饋。（★）

【C】1.有專門部門統(tǒng)一管理投訴。2.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、相關(guān)職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。符合“B”，并1.建立發(fā)言人制度.。2.持續(xù)改進(jìn)有成效。首問負(fù)責(zé)制注意：一是制定、修訂的名稱完全符合標(biāo)準(zhǔn)。二是要逐條梳理，不能放過標(biāo)準(zhǔn)里提到的每一個制度、流程和常規(guī)。（有的制度里可以包含幾個，但要所有人知曉，迎檢人員特別熟悉，能盡快提供給專家）結(jié)合《三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2016年版）》，我院自2017年起每年對臨床保健、行后制度，崗位說明書、應(yīng)急預(yù)案，診療常規(guī)等修訂和新增，并形成電子版，2018年——2020年每年匯總印制成冊。4年來共修訂或補(bǔ)充制度1495個、崗位職責(zé)660多個、165個應(yīng)急預(yù)案......全院現(xiàn)行的制度等管理文件逐步適應(yīng)相關(guān)工作，在各種特色重點(diǎn)專科申報、上級檢查等事項中都發(fā)揮了重要作用。（四）做培訓(xùn)——院內(nèi)院外專家來院培訓(xùn)培訓(xùn)包括院級和科級兩方面，包括及理論和實際操作。原則上標(biāo)準(zhǔn)要求的都應(yīng)有培訓(xùn)，并且要留下痕跡。一是讓職工知道相關(guān)制度、流程；二是讓他們掌握并執(zhí)行；三是職能科室在督查時，有的放矢；四是不能把標(biāo)準(zhǔn)里明確備注需培訓(xùn)的內(nèi)容漏掉。逐條梳理，匯總提到有“培訓(xùn)、考核、掌握、知曉等”字眼的條款，并分解下發(fā)到相關(guān)科室，要求院、科制定培訓(xùn)計劃，并落實在創(chuàng)建督導(dǎo)中。制度執(zhí)行應(yīng)急演練應(yīng)知應(yīng)會安全例會（五）執(zhí)行對照標(biāo)準(zhǔn)，一一落實（六）督導(dǎo)、追蹤成立組織——院級層面科級層面行后、醫(yī)技科室1名內(nèi)審員，臨床保健至少醫(yī)生、護(hù)士各1名。內(nèi)審員協(xié)助科主任進(jìn)行創(chuàng)建工作，他應(yīng)該比主任、護(hù)士長更熟悉，但主任仍然是第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)領(lǐng)創(chuàng)建工作。實施督導(dǎo)落實任務(wù)到科室、分解到月份▲3精確到月、半月請區(qū)衛(wèi)建委組織專家指導(dǎo)、評價通報落實到由分管院領(lǐng)導(dǎo)、科室、人追蹤有時限。督查原始記錄此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格，語言描述盡量簡潔生動。盡量將每頁幻燈片的字?jǐn)?shù)控制在200字以內(nèi)，據(jù)統(tǒng)計每頁幻燈片的最好控制在5分鐘之內(nèi)。此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格（七）溝通

創(chuàng)建的過程

本就是探索和改變的過程

在改變別人的同時

必然會有分歧和誤解

只有良好、有效的溝通

才是解決問題的最好方法召開溝通協(xié)調(diào)會壹目錄文本肆目錄文本叁目錄文本貳目錄文本（八）達(dá)標(biāo)——我院共組織7次院內(nèi)自評工作項目類別

第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%核心條款C等級一定要100%達(dá)標(biāo)，是一票否決項。（規(guī)則未改前）3.1.1.2院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！綜】1.院長任院質(zhì)量與安全管理委員會主任，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會（根據(jù)需要設(shè)置，包括但不限于：醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會等）工作，確保有效的溝通。2.經(jīng)批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)的婦幼保健院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人類輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會。3.委員會至少每半年召開一次工作會議，有記錄。

【B】符合“C”，并各委員會人員構(gòu)成合理，每季度召開一次會議，由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常工作，履行職責(zé)活動有記錄。三、具體條款解讀支撐材料清單

C解讀參考

1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會文件及各管理委員會成立（調(diào)整）文件（最新版）。2.各委員會會議資料。

B解讀參考

1.各委員會會議資料。2.委員會下設(shè)職能部門履職記錄（包括通知、會議記錄、會議紀(jì)要、改進(jìn)追蹤記錄）

3.1.3.1科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

【C】1.科主任為第一責(zé)任人，有科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有年度工作計劃及監(jiān)測重點(diǎn)。2.對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并1.各業(yè)務(wù)科室主任負(fù)責(zé)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，如重返與安全類、特定（單）病種質(zhì)控指標(biāo)等。至少包括，但不限于：(1)醫(yī)療保健科室應(yīng)將住院時間超過30天與出院后0至30天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點(diǎn)，有評價分析記錄；(2)手術(shù)科室應(yīng)將“非計劃再次手術(shù)”作為手術(shù)質(zhì)量管理“危急值”，實施監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制活動；(3)患者安全目標(biāo)（見第三章第5節(jié)）監(jiān)控指標(biāo)；(4)特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。2.各醫(yī)技科室主任對“檢查結(jié)果報告”可信度負(fù)責(zé)，按照規(guī)范/指南實施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控?！続】符合“B”，并各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結(jié)、年度總結(jié)報告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。3.1.3.1支撐材料C等級：1.科主任為第一責(zé)任人，有科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組（醫(yī)院及科室文件，工作制度、計劃、工作記錄、科室質(zhì)控小組的工作制度和職責(zé)）2.科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施（質(zhì)控報告、會議記錄和質(zhì)控交班PPT）B等級：1.各業(yè)務(wù)科室主任負(fù)責(zé)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)（質(zhì)控報告）2.提供相應(yīng)數(shù)據(jù)支持（醫(yī)技科室室間質(zhì)評）A等級：質(zhì)控報告、季度通報、半年小結(jié)、年度總結(jié)報告。內(nèi)容體現(xiàn)有質(zhì)量管理工具的運(yùn)用和管理成效的變化趨勢?？剖屹|(zhì)量管理小組實施方案▲4運(yùn)用圖表等質(zhì)量管理工具，體現(xiàn)質(zhì)量與安全的數(shù)據(jù)變化趨勢科室原始查檢記錄一要有，二要真。評審專家最喜歡看的內(nèi)容之一，她們會結(jié)合原始會議記錄、質(zhì)控報告等，看質(zhì)控是否真實、問題分析是否到位、改進(jìn)是否有效等。職能科室的追蹤3.2.5建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。3.2.5.1建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)?！綜】1.院長負(fù)責(zé)確定院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，具體項目范圍見第六章。2.院長負(fù)責(zé)確定主要監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，確定每一項監(jiān)測數(shù)據(jù)的范圍、方法和頻率。3.院長指定部門負(fù)責(zé)收集和分析相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。4.院長指定專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析，包括與自身、外部、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較?！綛】符合“C”，并1.對監(jiān)測數(shù)據(jù)、安全（不良）事件、差錯、事故等信息開展根本原因分析，并利用分析結(jié)果評價改進(jìn)效果。2.將內(nèi)部監(jiān)測數(shù)據(jù)驗證，納入科室/部門負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)中，對數(shù)據(jù)質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任。3.院長對向外公布的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠