醫(yī)?；疬\(yùn)行課件匯報(bào)人：XX目錄01醫(yī)保基金概述02醫(yī)?；鸬幕I集03醫(yī)保基金的支付04醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管05醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)控制06醫(yī)?；鸬男畔⒒ㄔO(shè)醫(yī)?；鸶攀?1基金的定義與作用基金作用保障參保者醫(yī)療，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配?；鸲x醫(yī)保基金用于支付醫(yī)保費(fèi)用。0102基金的來源與構(gòu)成政府補(bǔ)貼、基金利息等也是其重要來源。政府利息補(bǔ)貼醫(yī)?；鹩蓞⒈挝缓吐毠€(gè)人繳費(fèi)構(gòu)成。單位個(gè)人繳費(fèi)基金的管理原則管理遵守國家法規(guī)合法性原則資金專項(xiàng)安全使用獨(dú)立性原則風(fēng)險(xiǎn)控制原則加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)?；鸬幕I集02籌資方式01現(xiàn)收現(xiàn)付制當(dāng)年籌集資金支付當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用02積累制長期積累基金應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)03混合制結(jié)合現(xiàn)收現(xiàn)付與積累制籌資標(biāo)準(zhǔn)人均籌資水平2023年標(biāo)準(zhǔn)為1020元政府個(gè)人分擔(dān)政府補(bǔ)助不低于640元，個(gè)人繳費(fèi)380元籌資政策調(diào)整01提高籌資標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)醫(yī)療需求，財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)同步提高。02籌資模式改革采用混合制，結(jié)合現(xiàn)收現(xiàn)付與積累制，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。醫(yī)?；鸬闹Ц?3支付范圍醫(yī)保支付涵蓋藥品、診療、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用三個(gè)目錄范圍推行DRG/DIP，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)算支付改革方向支付方式按項(xiàng)目付費(fèi)按病種付費(fèi)01根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格支付費(fèi)用，適用于門診、檢查等。02針對(duì)特定疾病設(shè)定固定支付標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)成本控制。支付標(biāo)準(zhǔn)與流程門診住院分檔01支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算撥付02支付流程醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管04監(jiān)管體系制定檢查計(jì)劃，規(guī)范執(zhí)法流程內(nèi)部制度建設(shè)01多部門聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力聯(lián)動(dòng)協(xié)同監(jiān)管02大數(shù)據(jù)監(jiān)控，提升監(jiān)管效能智能監(jiān)控系統(tǒng)03監(jiān)管措施明確各方職責(zé)醫(yī)保、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等明確分工，共擔(dān)監(jiān)管責(zé)任。常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制推進(jìn)飛行檢查、智能監(jiān)控等常態(tài)化監(jiān)管措施。違規(guī)處理違規(guī)將受罰款，暫停服務(wù)等處罰。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)處罰個(gè)人騙保將受罰款，暫停醫(yī)保結(jié)算等處罰。個(gè)人違規(guī)處理醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)控制05風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別分析醫(yī)保基金流程，逐項(xiàng)排查風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。生產(chǎn)流程分析利用大數(shù)據(jù)分析，科學(xué)預(yù)測(cè)并識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。大數(shù)據(jù)測(cè)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別醫(yī)保基金運(yùn)作中的潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，如欺詐、濫用等。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化分析，評(píng)估其對(duì)基金安全的影響程度。量化分析風(fēng)險(xiǎn)防范措施加大對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，確保資金安全，防止欺詐騙保行為。加強(qiáng)監(jiān)管力度01優(yōu)化醫(yī)保基金管理制度，明確責(zé)任分工，降低運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。完善制度設(shè)計(jì)02醫(yī)?；鸬男畔⒒ㄔO(shè)06信息化管理平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)?；鹗褂?，預(yù)防欺詐，保障資金安全。智能監(jiān)控功能集成醫(yī)保數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)信息共享，提升管理效率。數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用通過數(shù)據(jù)分析，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保基金運(yùn)行，預(yù)警潛在風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)監(jiān)控預(yù)警應(yīng)用數(shù)據(jù)分析結(jié)果，優(yōu)化醫(yī)?；鹪卺t(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置。優(yōu)化資源配置信息化對(duì)基金運(yùn)行的影響信息化手段減少人工操作，壓縮支付周期，提升醫(yī)?；?/p>