誤工費和工傷申請書申請書一：

尊敬的勞動仲裁委員會領導：

在標題下面空一行或兩行，頂格寫出接受申請的單位、或相關領導名稱，并在后面加冒號。例如，“尊敬的校領導:”、“系總支領導同志:”等?。

正文：

一、申請內容

本人XXX，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XXXX公司員工，因在工作中遭受意外傷害，導致身體多處受傷，無法正常工作，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及《工傷保險條例》相關規(guī)定，特向貴委員會提出誤工費和工傷認定申請，請求依法對我進行工傷認定，并支付相應的誤工費用及醫(yī)療相關待遇。

二、申請原因

2023年X月X日，我在XXXX公司從事XXXX工作時，因設備故障及現(xiàn)場管理疏漏，不幸發(fā)生意外事故，導致我左腿骨折、右手臂軟挫傷，并伴有輕微腦震蕩。事故發(fā)生后，我立即被送往醫(yī)院接受治療，經診斷，傷情較為嚴重，預計需要至少三個月的恢復期才能恢復正常工作。此次事故不僅給我個人身體健康帶來了巨大傷害，也給家庭經濟帶來了沉重負擔。

根據(jù)《工傷保險條例》第十七條規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。如果單位未按規(guī)定提出申請，工傷職工或者其近親屬、工會在事故傷害發(fā)生之日起一年內，可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

此次事故的發(fā)生，充分暴露了公司在安全生產管理方面存在的嚴重問題。作為一名員工，我深知安全生產的重要性，但公司的疏忽和不負責任，讓我不得不承受身體和心理的雙重折磨。在此，我希望通過此次申請，不僅能夠得到應有的經濟補償，更重要的是能夠促使公司加強安全生產管理，避免類似事故再次發(fā)生，保障所有員工的合法權益。

此外，根據(jù)《工傷保險條例》第三十四條規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。醫(yī)療費用符合規(guī)定的，從工傷保險基金支付。由此產生的康復費用、輔助器具費用，按照國家有關規(guī)定從工傷保險基金支付。因此，我請求貴委員會依法對我進行工傷認定，并支付相應的醫(yī)療費用、康復費用及輔助器具費用。

三、決心和要求

此次事故讓我深刻認識到安全生產的重要性，也讓我更加珍惜生命、關愛家庭。在今后的工作中，我將更加認真遵守公司各項安全生產規(guī)章制度，提高自我保護意識，確保自身安全。同時，我也將積極配合醫(yī)院的康復治療，爭取早日恢復健康，重返工作崗位。

在此，我提出以下具體要求：

1.請求貴委員會依法對我進行工傷認定，并出具相關證明文件；

2.請求貴委員會依法支付我因工傷造成的誤工費用，包括但不限于醫(yī)療期間工資損失、護理費用等；

3.請求貴委員會依法支付我因工傷造成的醫(yī)療費用、康復費用及輔助器具費用；

4.請求貴委員會督促公司加強安全生產管理，避免類似事故再次發(fā)生。

我深知此次事故不僅給我個人帶來了巨大傷害，也給家庭帶來了沉重負擔。因此，我懇請貴委員會能夠依法公正處理我的申請，給予我應有的幫助和支持。我將以實際行動證明自己的決心，積極配合各項工作，爭取早日康復，為公司的發(fā)展貢獻自己的力量。

此致敬禮！

落款：

申請人：XXX

單位名稱：XXXX公司（需蓋章）

2023年X月X日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人：張偉

性別：男

出生日期：1990年5月15日

身份證號碼/p>

住址：北京市朝陽區(qū)建國路88號

聯(lián)系電話/p>

工作單位：北京華宇建筑工程有限公司

職務：鋼筋工

入職日期：2018年6月1日

勞動合同期限：2023年5月31日止（固定期限）

參保繳納工傷保險單位：北京華宇建筑工程有限公司

二、申請事項

本人張偉，系北京華宇建筑工程有限公司員工，于2023年7月10日在公司承建的位于北京市海淀區(qū)中關村南大街XX號項目工地進行鋼筋綁扎作業(yè)期間，不幸遭遇高空墜物事故，導致本人身體多處受傷，經醫(yī)院診斷構成工傷。根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴委員會提出工傷認定申請，請求依法認定本人于2023年7月10日遭受的事故傷害為工傷，并請求貴委員會責令北京華宇建筑工程有限公司在規(guī)定期限內支付本人相應的工傷保險待遇，包括但不限于醫(yī)療費、停工留薪期工資、住院伙食補助費、交通食宿費、康復費、輔助器具費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金等。同時，本人亦請求貴委員會依法對北京華宇建筑工程有限公司違反《安全生產法》和《建設工程安全生產管理條例》的行為進行查處，督促其落實安全生產主體責任，改善安全生產條件，防止和減少安全事故的發(fā)生。

三、事實與理由

2023年7月10日上午9時左右，本人作為北京華宇建筑工程有限公司派駐北京市海淀區(qū)中關村南大街XX號項目工地的鋼筋工，正在該工地二層結構進行鋼筋綁扎作業(yè)。當時，工地上的高空作業(yè)平臺正在運行，負責吊運鋼筋的工人王某在操作過程中，因違規(guī)操作導致吊鉤磨損處突然斷裂，鋼筋包體從高空墜落，正巧砸在本人頭部和左肩處，導致本人當場昏迷，倒地不起?，F(xiàn)場其他工友發(fā)現(xiàn)后，立即撥打120急救電話，并將本人送往北京市海淀區(qū)人民醫(yī)院搶救。經醫(yī)院初步診斷，本人為：1、重度顱腦損傷；2、左肩部嚴重軟挫傷；3、左鎖骨中外側骨折。醫(yī)院出具了《搶救記錄》和《初步診斷證明書》，記錄了本人受傷的具體情況和初步診斷結果。

事故發(fā)生后，本人被送往醫(yī)院接受緊急治療。根據(jù)醫(yī)院出具的《住院病歷》和相關醫(yī)療費用票據(jù)，本人自2023年7月10日至2023年8月15日，在北京市海淀區(qū)人民醫(yī)院住院治療，共花費醫(yī)療費約人民幣35萬元。治療期間，本人積極配合醫(yī)院的治療方案，病情逐漸好轉。根據(jù)醫(yī)院出具的《出院小結》，醫(yī)生建議本人繼續(xù)回家休養(yǎng)三個月，并定期回醫(yī)院復查。根據(jù)《工傷保險條例》第二十一條的規(guī)定，停工留薪期一般不超過十二個月?？紤]到本人的傷情和康復情況，經本人申請，北京華宇建筑工程有限公司同意，本人停工留薪期為自2023年7月10日至2020年10月10日，共計三個月。

在治療和康復期間，本人完全無法從事原工作，也無法從事其他工作。根據(jù)《工傷保險條例》第三十五條的規(guī)定，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。因此，北京華宇建筑工程有限公司應當按照本人受傷前的工資標準，支付本人2023年7月10日至2023年10月10日期間的停工留薪期工資。根據(jù)本人與公司簽訂的勞動合同，本人受傷前的月工資為人民幣6000元。因此，公司應支付本人停工留薪期工資人民幣18000元（6000元/月×3月）。

此外，在住院治療期間，本人按照醫(yī)院的要求，每日往返醫(yī)院與住址之間，產生了一定的交通費用。根據(jù)《工傷保險條例》第三十六條的規(guī)定，住院伙食補助費由所在單位按照本人因公出差標準的70%給予補助。北京市規(guī)定的因公出差伙食補助標準為每日人民幣50元。因此，公司應支付本人住院伙食補助費人民幣1050元（50元/日×21日）。同時，由于本人需要住院治療，家中配偶需要承擔照顧責任，導致家庭收入減少。根據(jù)《北京市工傷保險規(guī)定》，住院期間，配偶的誤工補助標準為每日人民幣100元。因此，公司應支付配偶誤工補助費人民幣2100元（100元/日×21日）。

事故發(fā)生后，本人曾于2023年7月15日向公司負責人反映事故情況，并要求公司承擔相應的責任。但公司負責人以“事故是工友操作失誤，公司沒有責任”為由，拒絕承擔賠償責任。無奈之下，本人于2023年7月20日向所在地的北京市海淀區(qū)人力資源和社會保障局報案，請求相關部門處理。海淀區(qū)人力資源和社會保障局接到報案后，立即派員到現(xiàn)場進行取證。過程中，人員收集了事故現(xiàn)場照片、視頻、證人證言、當事人陳述、醫(yī)療記錄等相關證據(jù)材料。發(fā)現(xiàn)，事故的發(fā)生并非本人或工友王某的故意行為，而是由于公司提供的施工設備存在安全隱患，且公司未對操作人員進行安全培訓和教育，導致操作人員違規(guī)操作，最終釀成事故。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第四十二條規(guī)定：“生產經營單位必須對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”第五十五條規(guī)定：“特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經專門的安全技術培訓，取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)?！倍鶕?jù)《建設工程安全生產管理條例》第三十四條規(guī)定：“施工單位在使用新設備、新工藝、新材料或者使用專用設備時，應當對作業(yè)人員進行相應的安全生產教育培訓?！睆纳鲜龇梢?guī)定可以看出，北京華宇建筑工程有限公司作為建筑施工企業(yè)，負有保障施工安全的法定義務，包括對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，提供符合安全標準的施工設備，以及確保特種作業(yè)人員持證上崗等。然而，該公司在上述方面均存在嚴重違法行為，其違法行為與本次事故的發(fā)生之間存在直接的因果關系。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：張偉

2023年10月26日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市勞動人事爭議仲裁委員會仲裁員：

二、申請事項與理由

申請人：李強，男，漢族，1978年3月15日出生，身份證號碼住址：廣東省深圳市福田區(qū)深南大道112號，聯(lián)系電話原系深圳市寶安區(qū)恒通機械制造有限公司（以下簡稱“恒通公司”）員工，崗位為裝配車間操作工，入職日期為2018年5月1日，勞動合同期限至2022年4月30日止。因申請人于2022年6月15日在工作期間遭受事故傷害，經治療后雖有所好轉，但留下永久性功能障礙，嚴重影響日常生活和工作能力，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》及《廣東省工傷保險實施辦法》等相關法律法規(guī)規(guī)定，特向貴仲裁委員會提出以下申請：

（一）申請事項

1.請求貴仲裁委員會依法對申請人于2022年6月15日遭受的事故傷害是否屬于工傷進行認定。

2.若認定屬于工傷，請求貴仲裁委員會依法裁決恒通公司支付申請人自2022年6月15日起至勞動能力鑒定結論確定之日止的停工留薪期工資待遇；

3.請求貴仲裁委員會依法裁決恒通公司支付申請人因工傷治療產生的住院伙食補助費、交通費、食宿費等合理費用；

4.請求貴仲裁委員會依法裁決恒通公司按照《工傷保險條例》第三十五條、第三十六條、第三十七條之規(guī)定，承擔申請人因工傷發(fā)生的醫(yī)療費、康復費、輔助器具費等全部合理費用；

5.請求貴仲裁委員會依法裁決恒通公司支付申請人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金；

6.請求貴仲裁委員會依法裁決恒通公司補繳申請人受傷后至實際支付停工留薪期工資期間應繳納的各項社會保險費；

7.請求貴仲裁委員會依法裁決恒通公司承擔本案全部仲裁費用。

（二）申請理由

1.事故經過及傷害情況

2022年6月15日上午9時左右，申請人作為恒通公司裝配車間操作工，正在公司位于深圳市寶安區(qū)觀瀾街道的廠區(qū)內進行一臺新型自動化設備的裝配調試工作。當日工作安排由申請人負責設備的最后安裝環(huán)節(jié)，并在安裝完成后進行初步運行測試。上午8時30分，申請人到達工作崗位，開始按照操作規(guī)程進行設備部件的安裝。安裝過程中，申請人需要將一個重約25公斤的鑄鐵齒輪從貨架搬運至設備安裝位置，該齒輪放置于一個高度約1.5米、寬度約0.8米的鐵質貨架上。

申請人回憶，當時他站在貨架前，準備用手臂向上抬起齒輪并越過頭頂放置到設備上方指定位置。在抬起齒輪的瞬間，由于該齒輪表面經過長期使用已嚴重銹蝕，且邊緣存在鋒利毛刺，申請人在試抓住并抬起齒輪時，手指不慎被齒輪邊緣的鋒利毛刺劃傷，導致鮮血直流。申請人立即停止操作，感到一陣劇痛，并意識到手指傷勢較重。隨后，申請人向車間班組長張明報告了情況，張明見狀，立即安排其他同事幫助申請人到公司醫(yī)務室處理傷口。醫(yī)務室工作人員對申請人的手指進行了簡單的清創(chuàng)包扎，并建議其前往醫(yī)院進行進一步檢查和治療。

當日中午12時左右，申請人自行乘坐公交車前往寶安區(qū)人民醫(yī)院進行門診檢查。醫(yī)院門診醫(yī)生檢查后，認為申請人手指傷勢較為嚴重，建議其住院觀察治療。申請人遂辦理了住院手續(xù)。根據(jù)《寶安區(qū)人民醫(yī)院門診病歷》（病歷號：20220615001）記載，當日診斷為：“左食指開放性損傷”、“左食指指腹多處皮膚裂傷”。醫(yī)生開具了處方，并建議觀察至少3天。

申請人于6月16日轉入醫(yī)院病房，接受了進一步的清創(chuàng)、縫合等治療。住院期間，醫(yī)院對患者進行了詳細的檢查，包括X光片檢查等。根據(jù)《寶安區(qū)人民醫(yī)院住院病歷》（住院號：20220616002）及相關檢查報告記載，申請人左食指除指腹裂傷外，指骨無明顯骨折，但軟損傷較重，伴有中度感染跡象。醫(yī)院對申請人實施了“左食指清創(chuàng)縫合術”、“左食指活血化瘀治療”等治療方案。住院期間，申請人遵醫(yī)囑進行治療，病情逐漸好轉。

申請人于2022年6月20日辦理出院手續(xù)。根據(jù)《寶安區(qū)人民醫(yī)院出院小結》（出院記錄號：20220620003）記載，經治療，申請人左食指創(chuàng)口愈合良好，但指腹感覺稍減退，活動略受限。醫(yī)囑：“繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，定期復查?！背鲈汉?，申請人按照醫(yī)囑繼續(xù)進行了為期一個月的門診復查和藥物治療，以促進手指功能恢復。

2.傷情發(fā)展及功能影響

申請人受傷后，雖然經過積極治療，但傷情并未完全恢復。出院后不久，申請人發(fā)現(xiàn)左手食指的敏感度較受傷前有所下降，尤其是在接觸較涼或較粗糙的物體時，手指會出現(xiàn)明顯的酸脹感和刺痛感。同時，手指的靈活度也受到影響，進行精細操作時，如擰螺絲、使用細小工具等，會感到明顯的不便和吃力。

為了進一步明確傷情，并評估手指的功能恢復情況，申請人于2022年8月10日自行前往深圳市第二人民醫(yī)院申請勞動能力鑒定。深圳市第二人民醫(yī)院對申請人進行了全面的身體檢查，包括神經功能檢查、肌肉力量測試、手指活動范圍測試等。根據(jù)《深圳市第二人民醫(yī)院勞動能力鑒定結論書》（鑒定書號：SZL20220810004）記載，經鑒定，申請人左食指感覺功能評定為“輕度減退”，雙手手指精細動作評定為“部分受限”。鑒定結論為：申請人的傷情構成“工傷”，勞動能力評定為“十級”。

該鑒定結論明確指出，申請人的左食指感覺功能受損，且雙手手指精細動作受到限制，屬于永久性功能障礙。該鑒定結論已于2022年8月15日送達申請人及恒通公司。申請人注意到，雖然鑒定結論評定為十級，但實際左手食指的疼痛、敏感度下降及活動受限等問題，已對申請人的日常生活和工作能力造成了較為明顯的不便和影響。在后續(xù)的工作面試及個人生活中，申請人均能感受到這一功能障礙帶來的困擾。

3.公司責任及違法情況

申請人認為，恒通公司在本起事故的發(fā)生中存在明顯的過錯，應依法承擔相應的法律責任。

首先，從安全生產設施及設備方面來看，申請人受傷所操作的設備及其附屬貨架，在投入使用多年后，其表面已出現(xiàn)嚴重的銹蝕，且關鍵部位（如搬運的鑄鐵齒輪邊緣）存在明顯的鋒利毛刺，但恒通公司并未及時對設備進行維修、保養(yǎng)或更換，也從未向申請人明確告知該設備的潛在危險。這表明恒通公司在安全生產設施設備的維護管理上存在嚴重失職。

其次，從安全生產教育培訓方面來看，申請人入職恒通公司多年，但公司從未過針對該類特定搬運作業(yè)的專項安全操作規(guī)程培訓和技能培訓。申請人表示，在受傷前，他從未接受過關于如何安全搬運類似銹蝕、邊緣鋒利的重型物體的專業(yè)指導，也從未被告知在搬運過程中需要注意保護手指等身體部位免受傷害。這表明恒通公司在安全生產教育培訓方面存在嚴重缺失。

再次，從現(xiàn)場安全管理方面來看，事發(fā)當日，申請人獨自一人進行設備的裝配調試工作。根據(jù)恒通公司的內部規(guī)章制度，此類作業(yè)應當至少有兩名工作人員在場互相監(jiān)督、協(xié)助。然而，申請人受傷時，其主管或班組長并未在場進行指導和監(jiān)督，也未能及時發(fā)現(xiàn)并制止申請人可能存在的危險操作行為。這表明恒通公司在現(xiàn)場安全管理方面存在嚴重漏洞。

綜合以上情況，申請人認為，恒通公司未能提供符合安全生產標準的作業(yè)環(huán)境、設備設施和勞動保護條件，也未能對申請人進行充分的安全生產教育和培訓，其行為與申請人本次事故的發(fā)生存在直接的因果關系。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第四條“生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規(guī)，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，采取有效的安全生產措施，提高安全生產意識，對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員的安全健康。”第五十四條“生產經營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。”以及《工傷保險條例》第十四條“職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；……”之規(guī)定，恒通公司應對申請人本次事故傷害承擔全部責任。

4.法律依據(jù)及請求合理性

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》第七十三條“勞動者因工傷事故或者職業(yè)危害受到傷害的，有權按照國家規(guī)定享受醫(yī)療、撫恤、社會保險待遇?！币约啊豆ｋU條例》第六十二條“本條例適用于中華人民共和國境內的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等和有雇工的個體經濟（以下稱用人單位）依照本條例規(guī)定參加工傷保險，由用人單位繳納工傷保險費，職工不繳納工傷保險費?！緱l例所稱職工，是指用人單位具