2025支氣管動脈栓塞術(shù)治療咯血操作規(guī)程專家共識微創(chuàng)精準(zhǔn)，守護(hù)呼吸健康目錄第一章第二章第三章概述適應(yīng)癥與禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備流程目錄第四章第五章第六章操作步驟規(guī)范術(shù)后管理策略并發(fā)癥與注意事項概述1.咯血常見病因咯血多由支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺部腫瘤及肺血管畸形等疾病引發(fā)，部分病例為隱源性咯血，病因不明需進(jìn)一步檢查確診。介入治療需求傳統(tǒng)內(nèi)科治療對難治性咯血效果有限，支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）因微創(chuàng)、高效成為關(guān)鍵治療手段，尤其適用于大咯血急診止血。臨床實踐差異目前國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)BAE操作存在技術(shù)差異，包括栓塞材料選擇、靶血管定位等環(huán)節(jié)，亟需標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)咯血在呼吸系統(tǒng)急癥中占比顯著，其中大咯血病死率高達(dá)50%-100%，及時介入可顯著改善預(yù)后。01020304背景與流行病學(xué)特征專家共識制定背景隨著介入放射學(xué)技術(shù)進(jìn)步，BAE應(yīng)用范圍擴(kuò)大，但缺乏統(tǒng)一操作規(guī)范，易導(dǎo)致療效參差或并發(fā)癥風(fēng)險增加。學(xué)科發(fā)展需求共識基于上海市肺科醫(yī)院等權(quán)威機(jī)構(gòu)20余年臨床數(shù)據(jù)，結(jié)合國內(nèi)外最新文獻(xiàn)證據(jù)形成推薦意見。多中心經(jīng)驗整合同步發(fā)布中英文版本，既滿足國內(nèi)臨床需求，又為國際咯血介入治療提供中國方案。國際接軌要求明確區(qū)分大咯血（>300ml/24h）與難治性非大咯血的栓塞指征，細(xì)化不同臨床場景的干預(yù)策略。適應(yīng)證分級規(guī)范嚴(yán)重凝血功能障礙、對比劑過敏等絕對禁忌證，以及相對禁忌證的評估流程。禁忌證界定適用于呼吸科、介入科、急診科醫(yī)師參考，強(qiáng)調(diào)術(shù)前多學(xué)科會診及術(shù)后聯(lián)合管理模式。多學(xué)科協(xié)作包含傳統(tǒng)DSA引導(dǎo)BAE、CT引導(dǎo)穿刺等新技術(shù)，涵蓋從術(shù)前評估到術(shù)后隨訪的全流程管理。技術(shù)全覆蓋規(guī)程適用范圍適應(yīng)癥與禁忌癥2.標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥界定大咯血的緊急干預(yù)：適用于24小時內(nèi)咯血量超過300ml或單次咯血導(dǎo)致窒息的病例，需通過栓塞術(shù)快速控制出血源，防止失血性休克或氣道阻塞。難治性非大咯血的長期管理：針對反復(fù)發(fā)作（每周≥2次）或保守治療（藥物、輸血）無效的中小量咯血患者，通過栓塞阻斷異常血管以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。病因明確的血管性病變：包括支氣管動脈-肺動脈瘺、血管畸形、結(jié)核性或腫瘤性血管侵蝕等影像學(xué)確認(rèn)的特定病理改變。當(dāng)責(zé)任血管與脊髓前動脈共干且無法通過超選擇插管避開時，栓塞可能導(dǎo)致脊髓缺血性損傷甚至截癱。脊髓供血動脈共干冠狀動脈或腦動脈分支受累無法糾正的凝血功能障礙對比劑過敏且無替代方案栓塞材料可能誤入心臟冠狀動脈或顱內(nèi)血管分支，引發(fā)心肌梗死或腦栓塞等致命并發(fā)癥。如血小板<50×10?/L或INR>1.5，術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險顯著增加。對碘對比劑重度過敏且糖皮質(zhì)激素預(yù)處理無效者，缺乏安全顯影手段。絕對禁忌癥識別輕中度器官功能不全如Child-PughB級肝硬化或GFR30-60ml/min，需個體化評估手術(shù)獲益與風(fēng)險，必要時調(diào)整對比劑劑量。妊娠期咯血需權(quán)衡胎兒輻射暴露風(fēng)險與母體生命威脅，優(yōu)先考慮支氣管動脈CT造影（低劑量方案）明確出血灶。活動性感染未控制如肺部化膿性感染或敗血癥，可能因栓塞導(dǎo)致感染灶擴(kuò)散，需先抗感染治療再評估。相對禁忌癥評估術(shù)前準(zhǔn)備流程3.第二季度第一季度第四季度第三季度咯血分級評估心肺功能篩查凝血狀態(tài)檢測影像學(xué)定位根據(jù)咯血量（大咯血＞500ml/24h或單次＞100ml）和臨床穩(wěn)定性分為急診/擇期適應(yīng)癥，需結(jié)合血流動力學(xué)、血紅蛋白變化綜合判斷通過血氣分析、心電圖及肺功能測試評估患者對介入操作的耐受性，尤其關(guān)注COPD、肺動脈高壓等基礎(chǔ)疾病必須完成PT、APTT、血小板計數(shù)及抗凝藥物使用史調(diào)查，INR＞1.5需先行糾正采用薄層（≤1mm）增強(qiáng)CT三維重建技術(shù)，明確責(zé)任血管解剖變異及側(cè)支循環(huán)情況，重點識別支氣管動脈-脊髓動脈共干等高風(fēng)險結(jié)構(gòu)患者評估與篩選標(biāo)準(zhǔn)需配備DSA設(shè)備且具備3D旋轉(zhuǎn)采集功能，推薦使用≥15英寸影像增強(qiáng)器以提高小血管顯示分辨率血管造影系統(tǒng)備齊Cobra、Simmons等多形狀導(dǎo)管，配合0.018英寸微導(dǎo)管系統(tǒng)用于超選擇性插管導(dǎo)管耗材選擇常規(guī)準(zhǔn)備150-710μmPVA顆粒，另需配備明膠海綿條、彈簧圈及液態(tài)栓塞劑（如Onyx）應(yīng)對不同血管特征栓塞劑儲備包括魚精蛋白、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等過敏搶救藥物，以及硝普鈉等血管痙攣緩解劑急救藥品配置設(shè)備材料準(zhǔn)備要求建立介入科、呼吸科、麻醉科聯(lián)合診療團(tuán)隊，復(fù)雜病例需術(shù)前聯(lián)合討論確定血管入路方案多學(xué)科協(xié)作機(jī)制嚴(yán)格執(zhí)行鉛衣、甲狀腺護(hù)具等個人防護(hù)措施，對孕婦等特殊人群實施劑量限值管理輻射安全防護(hù)配備持續(xù)心電、血氧及無創(chuàng)血壓監(jiān)測設(shè)備，大咯血患者需提前建立中心靜脈通路術(shù)中監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)制定脊髓缺血（立即停止栓塞+激素沖擊）、血管穿孔（球囊封堵+覆膜支架）等危急情況的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程并發(fā)癥處置預(yù)案團(tuán)隊協(xié)作與應(yīng)急預(yù)案操作步驟規(guī)范4.血管造影定位技術(shù)采用微導(dǎo)管超選擇性插管至靶血管，確保栓塞材料精準(zhǔn)釋放，避免誤栓非目標(biāo)血管。選擇性插管技術(shù)通過正位、側(cè)位及斜位造影多角度觀察血管走行，明確出血責(zé)任血管與脊髓動脈等危險血管的解剖關(guān)系。多角度造影評估結(jié)合DSA三維旋轉(zhuǎn)造影技術(shù)，立體化重建支氣管動脈變異分支，提高復(fù)雜血管變異的識別率。三維重建輔助液體栓塞劑特殊場景Onyx膠等非粘附性液體栓塞材料適用于復(fù)雜迂曲血管，需嚴(yán)格超選擇插管并控制注射速度防止反流。PVA顆粒首選原則推薦150-710μm粒徑的聚乙烯醇顆粒，其可滯留于末梢血管床實現(xiàn)永久性栓塞，同時避免過小顆粒導(dǎo)致非靶栓塞風(fēng)險。明膠海綿輔助應(yīng)用適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者臨時栓塞，需配合其他材料使用，單獨應(yīng)用再通率高達(dá)60%以上。彈簧圈精準(zhǔn)封堵針對主干型出血或合并動靜脈瘺病例，選用可控解脫彈簧圈實現(xiàn)近端血流阻斷，需注意避開肋間動脈等重要分支。栓塞材料選擇標(biāo)準(zhǔn)同軸微導(dǎo)管超選擇采用2.7F以下微導(dǎo)管跨越支氣管動脈開口狹窄段，確保頭端距脊髓動脈分支≥1.5cm，降低脊髓缺血風(fēng)險。在透視監(jiān)控下間歇性推注栓塞劑，控制流速≤0.5ml/s，當(dāng)血流滯緩至對比劑滯留超過3個心動周期時立即終止栓塞。栓塞后需重復(fù)造影確認(rèn)責(zé)任血管完全閉塞，同時排查新出現(xiàn)的側(cè)支循環(huán)，必要時擴(kuò)大栓塞范圍至相鄰肋間動脈等潛在供血血管。脈沖式栓塞技術(shù)即時療效驗證栓塞技術(shù)實施要點術(shù)后管理策略5.每30分鐘檢查股動脈穿刺點有無滲血、血腫形成，同時評估足背動脈搏動情況以排除血管閉塞風(fēng)險。穿刺部位觀察術(shù)后24小時內(nèi)持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，警惕低血壓或心律失常等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。生命體征監(jiān)測每小時進(jìn)行一次意識狀態(tài)和瞳孔反應(yīng)檢查，早期識別脊髓缺血或腦栓塞等神經(jīng)損傷癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)評估即刻監(jiān)測指標(biāo)體位管理抗凝方案執(zhí)行呼吸道護(hù)理水化治療控制術(shù)后絕對臥床24小時，穿刺側(cè)下肢保持伸直狀態(tài)，床頭抬高不超過30度以減輕支氣管黏膜充血。配備床邊負(fù)壓吸引裝置，指導(dǎo)患者咳嗽時使用壓迫穿刺點手法，避免誘發(fā)再出血。嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整肝素泵入速率，維持APTT在50-70秒范圍，同時觀察牙齦/注射部位出血傾向。術(shù)后6小時內(nèi)勻速輸注0.9%氯化鈉溶液（15ml/kg），維持尿量>1ml/kg/h以預(yù)防對比劑腎病。護(hù)理干預(yù)原則術(shù)后24-48小時行胸部X線檢查，3個月時完成CT肺動脈造影(CTPA)評估側(cè)支循環(huán)形成情況。實驗室監(jiān)測頻率術(shù)后第1/3/7天檢測D-二聚體、纖維蛋白原水平，出現(xiàn)升高趨勢時加做下肢靜脈超聲。生活質(zhì)量評估采用改良MRC呼吸困難量表每月隨訪，記錄再咯血次數(shù)及每次出血量（以湯匙為計量單位）。影像學(xué)復(fù)查節(jié)點隨訪計劃設(shè)計并發(fā)癥與注意事項6.常見并發(fā)癥類型表現(xiàn)為發(fā)熱（38℃以下）、胸痛及肋間神經(jīng)痛，由局部缺血性炎癥反應(yīng)引發(fā)，通常持續(xù)72小時內(nèi)自行緩解。需與感染性發(fā)熱鑒別，后者常伴WBC升高和C反應(yīng)蛋白異常。栓塞后綜合征最嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥，因栓塞劑反流至脊髓前動脈導(dǎo)致，表現(xiàn)為術(shù)后6小時內(nèi)出現(xiàn)的下肢感覺障礙或癱瘓，需緊急MRI確診。脊髓損傷顆粒栓塞劑誤入冠狀動脈、腸系膜動脈等非靶血管，引發(fā)心肌梗死或腸缺血，術(shù)中實時造影監(jiān)測可降低風(fēng)險。異位栓塞術(shù)前評估采用CTA三維重建定位靶血管與脊髓動脈的解剖關(guān)系，對存在共干血管者改用彈簧圈栓塞。栓塞劑選擇活動性出血首選500-700μm明膠海綿顆粒，血管畸形采用300-500μm聚乙烯醇微粒，避免使用液態(tài)栓塞劑。術(shù)中監(jiān)測配備脊髓體感誘發(fā)電位監(jiān)測設(shè)備，當(dāng)波幅下降50%時立即暫停操作并擴(kuò)容治療。預(yù)防控制措施要點三脊髓損傷應(yīng)急方案立即靜脈輸注甲強(qiáng)龍沖擊治療（30mg/kg負(fù)荷量），同時進(jìn)行高壓氧艙治療，6小時內(nèi)干預(yù)可恢復(fù)70%神經(jīng)功能。啟動多學(xué)科會診，神經(jīng)外科評估是否需椎管內(nèi)減壓術(shù)，康復(fù)科早期介入電刺激治療。要點一要點二大咯血復(fù)發(fā)處理緊急氣管插管保護(hù)