醫(yī)院DRG結算優(yōu)化策略實踐演講人1.醫(yī)院DRG結算優(yōu)化策略實踐2.引言：DRG支付改革下醫(yī)院結算的必然選擇3.DRG結算現(xiàn)狀與核心痛點分析4.DRG結算優(yōu)化策略體系構建5.實踐案例與成效分析6.總結與展望目錄01醫(yī)院DRG結算優(yōu)化策略實踐02引言：DRG支付改革下醫(yī)院結算的必然選擇引言：DRG支付改革下醫(yī)院結算的必然選擇作為醫(yī)療體制改革的“牛鼻子”工程，DRG（疾病診斷相關分組）付費已從試點走向全國，成為醫(yī)保支付的主流方式。這一改革不僅改變了醫(yī)院的收入結構，更倒逼醫(yī)院從“粗放式規(guī)模擴張”向“精細化價值醫(yī)療”轉型。在DRG模式下，醫(yī)院結算的核心邏輯從“按項目付費的后端審核”轉變?yōu)椤盎诓〗M成本的前端管控”，結算效率、成本控制與醫(yī)療質量的協(xié)同成為醫(yī)院運營的關鍵命題。筆者所在醫(yī)院自2019年啟動DRG付費試點以來，經(jīng)歷了從“被動適應”到“主動優(yōu)化”的探索過程。在這個過程中，我深刻體會到：DRG結算優(yōu)化絕非簡單的“財務工作”，而是涉及臨床路徑、成本核算、編碼管理、信息系統(tǒng)等多維度的系統(tǒng)工程。唯有將DRG規(guī)則內化為醫(yī)院運營的底層邏輯，才能在保障醫(yī)療質量的同時，實現(xiàn)醫(yī)保基金效益最大化與醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的雙贏。本文基于實踐探索，從現(xiàn)狀痛點、策略體系、案例成效三個維度，系統(tǒng)闡述醫(yī)院DRG結算優(yōu)化的路徑與方法，以期為同行提供參考。03DRG結算現(xiàn)狀與核心痛點分析醫(yī)保支付政策倒逼下的運營壓力DRG付費的核心是“打包付費、結余留用、超支不補”，這意味著醫(yī)院需對每個病組的醫(yī)療成本與醫(yī)保支付標準進行精準匹配。然而，在實際結算中，政策落地與醫(yī)院執(zhí)行之間存在顯著落差：一方面，DRG分組規(guī)則動態(tài)調整（如每年版本的更新）、區(qū)域差異（如不同省份的分組器差異）增加了醫(yī)院適應難度；另一方面，部分醫(yī)院仍沿用按項目付費的慣性思維，臨床科室對病組成本、權重、費率等關鍵概念認知模糊，導致結算時出現(xiàn)“高編高套”“費用超標卻不知癥結”等問題。例如，某科室曾因未及時掌握“肺部感染”病組中“呼吸機支持”的細分權重，導致實際費用超出支付標準15%，最終由醫(yī)院承擔差額，直接影響科室績效。病種成本核算與DRG權重匹配度不足DRG支付標準的本質是“病組平均成本”，而多數(shù)醫(yī)院的成本核算仍停留在“科室級”或“項目級”，難以精準到“病種級”。具體表現(xiàn)為：間接成本分攤方法粗放（如簡單按收入比例分攤），導致部分病種成本被“平均化”；未能區(qū)分不同病情嚴重程度的成本差異（如同一病組中“并發(fā)癥/合并癥”較少與較多的病例成本差異可達30%以上），使得成本數(shù)據(jù)與DRG權重反映的資源消耗不匹配。例如，我院早期核算“急性心肌梗死”病種成本時，未將“急診PCI”與“藥物保守治療”的成本分開，導致該病組實際成本低于醫(yī)保支付標準，但部分高成本病例卻因“被平均”而出現(xiàn)虧損。臨床路徑標準化程度低導致分組偏差DRG分組依賴診療數(shù)據(jù)的規(guī)范性，而臨床路徑的標準化程度直接影響數(shù)據(jù)質量。當前，部分科室的臨床路徑存在“隨意性大”“變異率高”等問題：一是路徑設計未充分考慮DRG分組規(guī)則，如主診斷選擇、手術操作編碼填報不規(guī)范，導致病例被“錯分”至低權重病組；二是路徑執(zhí)行過程缺乏監(jiān)控，醫(yī)生為“規(guī)避風險”過度檢查、過度治療，或因“路徑依賴”不足而遺漏必要診療，最終影響結算效率。例如，某科室在“腹腔鏡膽囊切除術”中，常規(guī)使用“四級手術”編碼，但因未明確“急性膽囊炎”與“慢性膽囊炎”的路徑差異，部分單純性病例被歸入“復雜手術”病組，雖獲得更高支付，但實際資源消耗與權重不匹配，造成醫(yī)?；鹄速M。醫(yī)療服務編碼質量參差不齊編碼是DRG分組的“語言”，編碼質量直接影響結算準確率。然而，醫(yī)院編碼隊伍普遍面臨“人員短缺、能力不足、臨床協(xié)同弱”的困境：一是編碼員多為“半路出家”，缺乏臨床醫(yī)學與編碼知識的復合背景，對復雜病例的解剖、病理、手術理解不到位；二是編碼與臨床科室脫節(jié)，醫(yī)生填報診斷編碼時“重數(shù)量輕質量”，如將“高血壓病”作為主要診斷而非“急性腦梗死”，導致權重偏低；三是編碼質控流程缺失，缺乏“臨床-編碼-醫(yī)?！比叫ｒ灆C制，導致編碼錯誤率居高不下（據(jù)我院早期統(tǒng)計，主要診斷選擇錯誤率高達22%）。信息系統(tǒng)支撐能力薄弱DRG結算需整合HIS、EMR、LIS、PACS、成本核算系統(tǒng)等多源數(shù)據(jù)，而多數(shù)醫(yī)院的信息系統(tǒng)存在“數(shù)據(jù)孤島”“接口不暢”“功能滯后”等問題：一是數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，各系統(tǒng)間編碼、術語、字段存在差異，需人工清洗和轉換，易導致數(shù)據(jù)失真；二是缺乏DRG結算專用模塊，無法實時監(jiān)控病組費用、成本、權重匹配情況，只能事后審核，錯失優(yōu)化時機；三是智能工具應用不足，如未引入AI編碼輔助、智能分組預警等工具，編碼效率與準確率難以提升。例如，我院早期結算時，因HIS與成本核算系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口不兼容，需手動導入3000余條病例數(shù)據(jù)，耗時3天且多次出現(xiàn)數(shù)據(jù)遺漏，嚴重影響結算效率。04DRG結算優(yōu)化策略體系構建DRG結算優(yōu)化策略體系構建面對上述痛點，醫(yī)院需構建“組織協(xié)同-臨床融合-成本管控-編碼提質-信息賦能-績效驅動”六位一體的DRG結算優(yōu)化策略體系，實現(xiàn)從“被動結算”到“主動管理”的轉變。構建多部門協(xié)同的組織保障機制DRG結算優(yōu)化絕非單一部門的責任，需成立由院領導牽頭、多部門參與的專項工作組，打破“臨床-財務-醫(yī)保-信息”的壁壘。構建多部門協(xié)同的組織保障機制成立DRG結算優(yōu)化專項工作小組由院長擔任組長，分管副院長任副組長，成員包括醫(yī)務部、財務科、醫(yī)保辦、信息科、病案室、臨床科室主任等。小組職責包括：制定DRG結算優(yōu)化目標（如結算周期縮短30%、醫(yī)保拒付率下降50%）、協(xié)調跨部門資源、定期召開推進會（每月1次）、解決實施過程中的難點問題。例如，我院通過小組會議，解決了“臨床科室不愿參與路徑優(yōu)化”的阻力——由醫(yī)務部牽頭將路徑執(zhí)行情況納入科室考核，信息科開發(fā)實時監(jiān)控模塊，使臨床科室從“要我改”變?yōu)椤拔乙摹薄嫿ǘ嗖块T協(xié)同的組織保障機制明確各部門職責分工與協(xié)作流程-臨床科室：負責規(guī)范診療行為、準確填報診斷編碼、執(zhí)行臨床路徑，是DRG結算的“前端責任主體”；-財務科：負責建立病種成本核算體系、分析成本差異、提供結算數(shù)據(jù)支持，是“成本管控中樞”；-醫(yī)保辦：負責解讀DRG政策、對接醫(yī)保部門、處理結算爭議，是“政策橋梁”；-信息科：負責信息系統(tǒng)升級、數(shù)據(jù)整合、智能工具開發(fā)，是“技術支撐”；-病案室：負責編碼質控、數(shù)據(jù)上傳、反饋編碼問題，是“數(shù)據(jù)守門人”。為避免職責交叉，需制定《DRG結算優(yōu)化部門協(xié)作清單》，明確每個環(huán)節(jié)的責任主體、完成時限和輸出成果（如臨床科室需在患者出院24小時內完成編碼填報，病案室需在48小時內完成編碼審核）。構建多部門協(xié)同的組織保障機制建立常態(tài)化溝通與反饋機制-“醫(yī)保政策解讀會”：每季度邀請醫(yī)保部門專家來院講解分組規(guī)則調整、結算案例，避免政策理解偏差；-“臨床-編碼”面對面溝通會：每兩周召開1次，由編碼員反饋臨床科室常見編碼問題（如主要診斷選擇錯誤、手術操作漏填），臨床醫(yī)生解讀診療難點，雙方共同制定改進方案；-“結算數(shù)據(jù)反饋機制”：每月向臨床科室推送《DRG結算分析報告》，包括病組費用、成本、權重、醫(yī)保拒付情況等，幫助科室發(fā)現(xiàn)“高成本、低權重”病例。010203推進臨床路徑與DRG分組的深度融合臨床路徑是規(guī)范診療行為、控制成本的基礎，需將DRG分組規(guī)則嵌入路徑設計，實現(xiàn)“診療行為標準化”與“分組精準化”的統(tǒng)一。推進臨床路徑與DRG分組的深度融合基于DRG病組構建標準化臨床路徑以國家DRG分組方案為依據(jù)，梳理本院前100位的高頻病組（如“急性心肌梗死”“腦梗死”“腹腔鏡膽囊切除術”等），聯(lián)合臨床科室、醫(yī)保辦、病案室制定“病組專屬臨床路徑”。路徑內容需明確：①入組標準（如診斷依據(jù)、排除標準）；②診療關鍵節(jié)點（如檢查項目、手術時機、用藥規(guī)范）；③費用控制目標（如平均住院日≤7天、藥品占比≤30%）；④編碼填報規(guī)范（如主要診斷選擇、手術操作編碼優(yōu)先級）。例如，針對“急性腦梗死”病組，我們規(guī)定：所有患者必須在入院24小時內完成頭顱CT檢查，對符合溶栓適應癥的患者優(yōu)先進行溶栓治療，主要診斷統(tǒng)一選擇“急性腦梗死”，合并高血壓時編碼為“I63.900+I10.x00”，避免因編碼錯誤導致分組偏差。推進臨床路徑與DRG分組的深度融合強化關鍵診療節(jié)點的質量控制在臨床路徑中設置“關鍵質控點”，通過信息系統(tǒng)實時監(jiān)控，及時干預變異情況。例如，在“腹腔鏡膽囊切除術”路徑中，設置“術后并發(fā)癥監(jiān)測點”，若患者術后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生排查感染或膽漏，避免因并發(fā)癥導致住院日延長、費用超標；設置“住院日預警線”，若患者住院日超過路徑規(guī)定天數(shù)（如7天），系統(tǒng)自動推送至科室主任，要求說明原因并調整診療方案。推進臨床路徑與DRG分組的深度融合動態(tài)調整臨床路徑以適應分組規(guī)則變化DRG分組規(guī)則每年更新（如2023年新增“微創(chuàng)手術”細分組），需建立“路徑-分組”聯(lián)動機制：每年醫(yī)保辦發(fā)布分組規(guī)則更新后，醫(yī)務部牽頭組織臨床科室、病案室修訂相關病組路徑，重點調整“診斷選擇標準”“手術操作編碼規(guī)范”等內容；對新出現(xiàn)的病組（如“新冠感染后心肌炎”），需在1個月內制定臨時路徑，確保及時入組。實施全流程成本精細化管理DRG結算的核心是“成本與支付標準匹配”，需建立“事前預測-事中控制-事后分析”的全流程成本管理體系。實施全流程成本精細化管理建立以病種為核心的DRG成本核算體系-成本歸集：將醫(yī)院成本分為直接成本（藥品、耗材、人力、設備折舊等）和間接成本（管理費用、水電費等），直接成本直接計入病種，間接成本通過“成本動因法”分攤（如管理費按科室收入分攤，設備折舊按使用時長分攤）；01-成本分攤：采用“階梯式分攤法”，先將行政后勤科室成本分攤至臨床科室，再將醫(yī)技科室成本分攤至臨床科室，最終歸集至病種。例如，“超聲檢查”科室的成本需按檢查人次分攤至“心血管內科”“消化內科”等臨床科室，再計入具體病種；02-成本測算：基于近3年病種成本數(shù)據(jù)，結合DRG支付標準（如某病組支付標準為8000元），計算“成本結余率”（（支付標準-病種成本）/支付標準×100%），識別“虧損病種”（成本結余率<0）和“盈利病種”（成本結余率>0）。03實施全流程成本精細化管理優(yōu)化成本分攤方法與動因分析針對傳統(tǒng)成本分攤“一刀切”的問題，引入“作業(yè)成本法（ABC法）”，將診療過程拆解為“檢查、治療、護理、手術”等作業(yè)，按作業(yè)動因（如檢查次數(shù)、手術時長）分攤成本。例如，在“急性心肌梗死”病種中，傳統(tǒng)方法將“PCI耗材成本”平均分攤至所有病例，而ABC法則根據(jù)“支架數(shù)量”“球囊型號”等動因分攤，更精準反映實際資源消耗。通過動因分析，我們發(fā)現(xiàn)“造影劑過敏”導致的“延遲手術”是成本超支的重要原因，遂制定“術前過敏原篩查規(guī)范”，使該病種成本下降12%。實施全流程成本精細化管理加強重點病種成本監(jiān)控與預警-建立“病種成本臺賬”：對虧損病種（如“慢性腎衰竭”）、高成本病種（如“心臟瓣膜置換術”）進行重點監(jiān)控，實時跟蹤每日費用、成本構成；-設置“成本預警閾值”：若某病種累計成本超過支付標準的80%，系統(tǒng)自動提醒科室；若超過100%，需提交《成本超支說明》，分析原因并制定改進措施；-開展“成本根因分析”：對連續(xù)3個月虧損的病種，組織臨床、財務、醫(yī)保部門聯(lián)合分析，找出“耗材使用不合理”“住院日延長”等根因。例如，通過對“腦出血”病種的分析，我們發(fā)現(xiàn)“甘露醇使用過量”是成本超支的主因，遂制定“甘露醇使用指征”（僅限顱內壓增高患者），使藥品成本下降20%。提升醫(yī)療服務編碼的準確性與規(guī)范性編碼是DRG分組的“基石”，需從“隊伍建設-臨床協(xié)同-質控閉環(huán)”三方面提升編碼質量。提升醫(yī)療服務編碼的準確性與規(guī)范性加強編碼專業(yè)隊伍建設與能力提升-充實編碼力量：按每500張床位配備1名專職編碼員的標準，將病案室編碼人員從3名增至8名，其中3人取得“ICD-10高級編碼師”證書；-開展分層培訓：針對新編碼員，開展“基礎編碼規(guī)則”“臨床術語解讀”等崗前培訓；針對資深編碼員，組織“復雜病例編碼研討會”“DRG分組案例分析”等進階培訓；每年選派2名編碼員參加國家級編碼學術會議，掌握最新編碼動態(tài)；-建立“編碼導師制”：由資深編碼員帶教新編碼員，通過“案例實操+現(xiàn)場指導”提升編碼能力。例如，針對“妊娠期高血壓”與“子癇”的編碼區(qū)分，導師通過講解“血壓數(shù)值+蛋白尿+器官損害”的鑒別要點，使新編碼員的編碼準確率從75%提升至92%。提升醫(yī)療服務編碼的準確性與規(guī)范性構建臨床科室與編碼部門的協(xié)同機制-“編碼填報清單”制度：要求醫(yī)生在出院前填寫《DRG編碼填報清單》，明確主要診斷、手術操作、并發(fā)癥/合并癥等信息，編碼員根據(jù)清單核對病歷，減少遺漏；-“臨床編碼聯(lián)絡員”制度：每個臨床科室指定1名主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生作為聯(lián)絡員，負責指導本科室醫(yī)生準確填報診斷編碼，并與編碼員對接；-“編碼臨床化”培訓：編碼員定期到臨床科室授課，用“臨床語言”解讀編碼規(guī)則（如“醫(yī)生說的‘闌尾炎穿孔’，編碼需選‘K35.900’”），幫助醫(yī)生理解編碼與診療行為的關系。010203提升醫(yī)療服務編碼的準確性與規(guī)范性建立編碼質量閉環(huán)管理與持續(xù)改進-三級質控流程：一級質控（醫(yī)生自查）：醫(yī)生在出院前核對編碼與病歷一致性；二級質控（編碼員審核）：編碼員審核編碼邏輯性、準確性，重點檢查主要診斷選擇、手術操作匹配度；三級質控（醫(yī)保辦抽查）：醫(yī)保辦每月抽取10%的病例，重點檢查“高編高套”“低編漏編”等問題；-編碼錯誤追溯與整改：對醫(yī)保部門反饋的編碼錯誤病例，組織“臨床-編碼”聯(lián)合分析，明確責任方（醫(yī)生填報錯誤或編碼員審核錯誤），制定整改措施（如對醫(yī)生開展專項培訓，對編碼員優(yōu)化審核流程）；-編碼質量考核：將編碼準確率（目標≥95%）納入科室績效考核，對連續(xù)3個月編碼準確率低于90%的科室，扣減科室績效得分。打造智能化DRG結算信息平臺信息系統(tǒng)是DRG結算優(yōu)化的“加速器”，需構建“數(shù)據(jù)整合-智能監(jiān)控-輔助決策”的一體化平臺。打造智能化DRG結算信息平臺完善DRG結算核心功能模塊在現(xiàn)有HIS、EMR系統(tǒng)基礎上，開發(fā)“DRG結算管理模塊”，實現(xiàn)以下功能：-實時分組預警：患者入院時，系統(tǒng)根據(jù)初步診斷自動推薦DRG分組，若診斷與分組規(guī)則不符（如“主要診斷選擇錯誤”），實時提醒醫(yī)生修正；出院時，系統(tǒng)根據(jù)最終診斷、手術操作生成正式分組，并顯示支付標準、成本預測；-費用監(jiān)控：實時監(jiān)控患者每日費用，若藥品、耗材占比超過閾值（如藥品占比35%），系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生調整方案；-結算數(shù)據(jù)查詢：支持按病組、科室、醫(yī)生等多維度查詢結算數(shù)據(jù)，包括費用、成本、結余率、醫(yī)保拒付情況等，為臨床科室提供數(shù)據(jù)支持。打造智能化DRG結算信息平臺實現(xiàn)多系統(tǒng)數(shù)據(jù)整合與共享打通HIS、EMR、LIS、PACS、成本核算系統(tǒng)、醫(yī)保結算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口，建立“DRG數(shù)據(jù)中心”，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時同步。例如，患者出院后，EMR中的診斷編碼、手術操作信息自動同步至HIS和DRG結算模塊，成本核算系統(tǒng)將病種成本數(shù)據(jù)反饋至DRG模塊，避免數(shù)據(jù)重復錄入和人工傳遞。同時，采用“標準化的數(shù)據(jù)字典”（如ICD-10、ICD-9-CM-3、醫(yī)保疾病分類與代碼），確保各系統(tǒng)術語一致。打造智能化DRG結算信息平臺引入智能編碼與結算輔助工具-AI智能編碼系統(tǒng)：引入基于自然語言處理（NLP）的智能編碼工具，通過解析病歷文本（如主訴、現(xiàn)病史、手術記錄），自動推薦診斷編碼和手術編碼，編碼員只需審核確認，編碼效率提升50%；-智能分組引擎：對接國家DRG分組器，實現(xiàn)本地化分組規(guī)則配置，支持“模擬分組”功能（醫(yī)生輸入診斷和手術操作后，系統(tǒng)預分組結果），幫助醫(yī)生提前判斷入組情況；-大數(shù)據(jù)分析平臺：通過機器學習算法，分析歷史結算數(shù)據(jù)，識別“高成本、低權重”“低編碼、高費用”等異常病例，預警醫(yī)保拒付風險。例如，系統(tǒng)通過分析發(fā)現(xiàn)，“膽囊結石伴膽囊炎”病組中，使用“四級手術”編碼的病例實際資源消耗與“三級手術”無顯著差異，但權重更高，遂提示編碼員優(yōu)先選擇“三級手術”編碼，避免“高編高套”。建立以DRG為導向的績效激勵機制績效是指揮棒，需將DRG結算優(yōu)化指標納入績效考核，引導臨床科室主動參與。建立以DRG為導向的績效激勵機制設計科學的DRG績效考核指標體系

-醫(yī)療質量：包括術后并發(fā)癥率（≤5%）、30天再住院率（≤8%）、患者滿意度（≥90%）；-成本控制：包括病種成本結余率（≥5%）、藥品占比（≤30%）、耗材占比（≤25%）、醫(yī)保拒付率（≤2%）。從“醫(yī)療質量、運營效率、成本控制”三個維度設置指標，權重分別為40%、30%、30%：-運營效率：包括病例組合指數(shù)（CMI值，目標≥1.2）、平均住院日（≤7天）、床位使用率（≥90%）；01020304建立以DRG為導向的績效激勵機制實施正向激勵與約束并重的分配機制-“結余留用”激勵：對病種成本結余率≥5%的科室，按結余金額的10%-20%提取獎勵資金，由科室自主分配；對CMI值提升、平均住院日縮短的科室，額外給予績效獎勵；A-“超支分擔”約束：對病種成本超支率≥10%的科室，扣減科室績效得分（每超支1%扣0.5分）；對醫(yī)保拒付率≥3%的科室，扣減科室負責人績效；B-“雙向掛鉤”機制：將DRG績效考核結果與科室評優(yōu)評先、職稱晉升、干部任用掛鉤，對連續(xù)3個季度考核優(yōu)秀的科室主任，優(yōu)先提拔使用；對連續(xù)2個季度考核不合格的科室主任，進行約談或調離崗位。C建立以DRG為導向的績效激勵機制強化臨床科室的成本意識與責任意識-開展“成本效益分析”培訓：定期組織臨床科室學習病種成本數(shù)據(jù)，分析“哪些診療行為增加了成本”“如何通過優(yōu)化路徑降低成本”，幫助科室樹立“每一分錢都要花在刀刃上”的意識；-推行“科室成本責任制”：將病種成本控制目標分解至每個醫(yī)療組，醫(yī)療組組長對本組病例成本負責；建立“成本節(jié)約案例分享會”，鼓勵科室分享降本增效的經(jīng)驗做法。05實踐案例與成效分析案例背景我院為三級甲等綜合醫(yī)院，開放床位1500張，年出院患者4.2萬人次。2019年啟動DRG付費試點時，面臨結算周期長（平均15天）、醫(yī)保拒付率高（8.5%）、部分病種虧損（虧損病種占比12%）等問題。為此，我們按照上述策略體系，開展為期2年的DRG結算優(yōu)化實踐。優(yōu)化措施實施路徑011.組織機制建設：2019年3月成立DRG專項工作小組，制定《DRG結算優(yōu)化實施方案》，明確部門職責；2.臨床路徑優(yōu)化：2019年6月完成前50位高頻病組路徑制定，嵌入HIS系統(tǒng)；3.成本核算體系：2019年10月上線DRG成本核算模塊，實現(xiàn)病種