ASCVD的抗血小板治療策略2026動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是嚴(yán)重威脅我國居民健康的“頭號殺手”，其病死率占居民疾病死亡原因的40%以上。ASCVD的病理核心是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成與破裂，后者會觸發(fā)血小板活化聚集，形成致命性血栓，導(dǎo)致心肌梗死、腦卒中等急性事件。因此，抗血小板治療已成為ASCVD二級預(yù)防的基石策略。然而，如何在有效預(yù)防缺血事件與避免出血風(fēng)險(xiǎn)之間取得最佳平衡，是臨床實(shí)踐中需要不斷探索和優(yōu)化的核心議題。本文將系統(tǒng)闡述ASCVD抗血小板治療的現(xiàn)狀、策略演變及個(gè)體化選擇方向?？寡“逯委煹幕匚慌c藥物選擇抗血小板治療通過抑制血小板活化的不同環(huán)節(jié)，阻斷血栓形成，是ASCVD二級預(yù)防不可或缺的一環(huán)。目前臨床常用的抗血小板藥物主要分為以下幾類：血栓素A2（TXA2）抑制劑以阿司匹林為代表，經(jīng)典的抗血小板藥物，阿司匹林通過不可逆地抑制環(huán)氧化酶-1，減少TXA2的生成，從而抑制血小板聚集。在ASCVD二級預(yù)防中，長期服用低劑量阿司匹林（75～100mg/d）是基礎(chǔ)治療。對于不耐受阿司匹林的患者，可換用P2Y12受體拮抗劑，如氯吡格雷。2.P2Y12受體拮抗劑P2Y12受體拮抗劑通過阻斷血小板表面的ADP受體發(fā)揮作用，主要包括噻吩吡啶類（如氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶類（如替格瑞洛）。這類藥物常與阿司匹林聯(lián)用，構(gòu)成雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的核心。3.糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑此類藥物如阿昔單抗、替羅非班，通過阻斷血小板聚集的最終共同通路發(fā)揮強(qiáng)大的抗血小板作用，主要用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）等急性期治療。4.其他機(jī)制藥物其他抗血小板治療藥物包括磷酸二酯酶抑制劑（如西洛他唑）以及具有多重作用機(jī)制的藥物如吲哚布芬，后者不僅可逆性抑制TXA2合成，還兼具一定的抗凝和血管保護(hù)作用，為臨床提供了更多選擇。治療策略的演變：從標(biāo)準(zhǔn)DAPT到個(gè)體化降階傳統(tǒng)的ASCVD抗血小板策略，特別是對于急性冠脈綜合征（ACS）或接受PCI的患者，標(biāo)準(zhǔn)方案是進(jìn)行為期12個(gè)月的DAPT（通常為阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體拮抗劑）。然而，長期DAPT伴隨的出血風(fēng)險(xiǎn)促使臨床尋求更安全有效的方案。近年來，研究證據(jù)和指南推薦呈現(xiàn)出從“一刀切”向“個(gè)體化、精細(xì)化”管理的明顯轉(zhuǎn)變。DAPT時(shí)程的縮短與P2Y12抑制劑單藥治療的崛起多項(xiàng)重要研究為縮短DAPT時(shí)程提供了有力證據(jù)。STOPDAPT-2研究顯示，在使用新一代藥物洗脫支架（DES）后，僅進(jìn)行1個(gè)月DAPT后轉(zhuǎn)為氯吡格雷單藥治療，在降低出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，并未增加缺血事件的發(fā)生率。SMART-CHOICE研究也證實(shí)，無論使用何種支架，DAPT3個(gè)月后轉(zhuǎn)為P2Y12抑制劑單藥治療，其抗缺血療效與持續(xù)DAPT相當(dāng)，且出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。基于此，2023年ESC指南提升了P2Y12抑制劑單藥（尤其是氯吡格雷）在ACS患者長期治療中的地位。高危人群的優(yōu)化策略對于同時(shí)具有高缺血和高出血風(fēng)險(xiǎn)的“雙高風(fēng)險(xiǎn)”患者，優(yōu)化策略尤為重要。由韓雅玲院士牽頭的OPT-BIRISK研究為此提供了關(guān)鍵證據(jù)，該研究證實(shí)，對于完成9～12個(gè)月DAPT的雙高風(fēng)險(xiǎn)ACS患者，轉(zhuǎn)換為氯吡格雷單藥治療，相較于繼續(xù)使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，能顯著降低25%的出血事件風(fēng)險(xiǎn)和26%的主要不良心腦血管事件（MACCE）風(fēng)險(xiǎn)。該結(jié)果為臨床處理這一棘手人群提供了明確的循證依據(jù)。3.東亞人群的特殊考量一項(xiàng)納入23項(xiàng)研究的Meta分析特別指出，對于東亞人群，縮短DAPT時(shí)程和DAPT降階（如使用較低劑量的P2Y12抑制劑或換用出血風(fēng)險(xiǎn)更低的藥物）等策略，均能在不影響缺血保護(hù)的前提下，有效減少出血事件，實(shí)現(xiàn)凈臨床獲益，這提示在制定策略時(shí)需考慮種族差異.提高治療依從性：策略落地的重要保障我國ASCVD管理現(xiàn)狀面臨出院后抗血小板治療時(shí)間短、停藥率高等挑戰(zhàn)。治療依從性直接影響二級預(yù)防效果。為提高依從性，臨床采取了多種創(chuàng)新手段。1.復(fù)方制劑的應(yīng)用采用“片中片”創(chuàng)新工藝的氯吡格雷阿司匹林復(fù)方片，將兩種藥物合二為一，提高了服藥的便利性，有助于改善患者長期治療的依從性，且已納入醫(yī)保目錄。2.指南推薦復(fù)方片2023ESC指南建議在二級預(yù)防中考慮使用包含抗血小板藥物在內(nèi)的復(fù)方片，以簡化方案，改善預(yù)后。3.風(fēng)險(xiǎn)評估工具的運(yùn)用使用如PRECISE-DAPT、DAPT等經(jīng)過驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評分工具，有助于量化患者的缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，為個(gè)體化選擇抗血小板藥物種類和治療時(shí)程提供客觀依據(jù)?？偨Y(jié)與展望ASCVD的抗血小板治療已進(jìn)入強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、動(dòng)態(tài)評估與風(fēng)險(xiǎn)管理的新時(shí)代。其策略核心可概括為：以阿司匹林或P2Y12抑制劑單藥治療作為慢性期和多數(shù)患者的長期基礎(chǔ)；對ACS/PCI術(shù)后患者，基于其缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)評估，靈活選擇DAPT的時(shí)程（1、3、6或12個(gè)月），并及時(shí)降階為P2Y12抑制劑單藥治療；同時(shí)，通過使用復(fù)方制劑等提升治療依從性。未來，隨著對血小板活化機(jī)制的更深入理解，以及更多新型抗血小