成人膿毒癥和膿毒性休克的早期管理2026膿毒癥是一種危及生命的情況，其特征是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致器官功能障礙。它是一個重要的全球健康問題，每年影響約5000萬人，并導(dǎo)致全球至少1100萬人死亡。近幾十年來，膿毒癥識別和支持性護(hù)理方面的進(jìn)步已經(jīng)改善了預(yù)后。然而，研究表明，韓國的死亡率仍高于西方國家，而整個亞洲地區(qū)對膿毒癥集束成分的遵從度明顯較低。具體來說，韓國膿毒癥聯(lián)盟（KSA）的報(bào)告突出顯示，在韓國地區(qū)和醫(yī)院層面，膿毒癥死亡率和集束成分遵從度存在顯著的變化。這凸顯了對標(biāo)準(zhǔn)化膿毒癥治療方案和實(shí)施改進(jìn)需求日益增強(qiáng)的認(rèn)識。

二十年前，歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會聯(lián)合開發(fā)了每四年修訂一次的“存活膿毒癥運(yùn)動”（SSC）國際指南。英國也有關(guān)于膿毒癥管理的國家衛(wèi)生與護(hù)理卓越研究所的指南。在亞洲國家中，日本在2016年和2020年制定了膿毒癥指南。然而，韓國尚未制定涵蓋全面系統(tǒng)審查和薈萃分析的膿毒癥指南。因此，鑒于韓國的臨床情況，與韓國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會（KSCCM）有關(guān)的韓國膿毒癥聯(lián)盟（KSA）向韓國疾病控制與預(yù)防機(jī)構(gòu)申請研究資金，并開發(fā)了首個膿毒癥治療指南，涉及多學(xué)科部門的全面系統(tǒng)審查和薈萃分析。目前的指南包括12個關(guān)鍵問題及其建議，主要側(cè)重于早期膿毒癥治療，如液體、血管活性藥物和及時使用抗生素。診斷方法、初步復(fù)蘇后的管理和輔助療法未涵蓋在內(nèi)。早期識別至關(guān)重要，但由于一些限制，這些指南未能涵蓋該主題。這些指南旨在幫助醫(yī)療專業(yè)人員做出治療膿毒癥和膿毒性休克的恰當(dāng)決策。指南的原始韓文版本已獲得韓國疾病控制與預(yù)防機(jī)構(gòu)和韓國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會的批準(zhǔn)，并得到七個學(xué)術(shù)社團(tuán)的支持。

關(guān)鍵問題1.乳酸清除率在對膿毒癥或膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時，推薦使用乳酸清除率作為指標(biāo)，而不是中心靜脈氧飽和度（ScvO2）嗎？（推薦強(qiáng)度B，有條件的干預(yù)推薦；證據(jù)確定性：中等）建議在對膿毒癥或膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時，建議使用乳酸清除率作為指標(biāo)，而不是ScvO2。背景乳酸是代謝壓力和組織缺氧的標(biāo)志，而ScvO2反映了氧氣供應(yīng)與消耗之間的平衡（例如，血液在循環(huán)經(jīng)過組織后剩余的氧氣量）。在早期的國際膿毒癥管理指南（SSC）中，ScvO2曾被用作膿毒癥患者定量復(fù)蘇的目標(biāo)。然而，使用ScvO2作為定量復(fù)蘇目標(biāo)存在一些障礙，例如時間、技術(shù)和測量設(shè)備的需求。值得注意的是，經(jīng)過協(xié)議化的定量復(fù)蘇，稱為早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），在后來的大型多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)中未能顯示出降低死亡率的效果，因此在2016年修訂SSC指南時被移除了推薦。然而，乳酸濃度與膿毒癥患者死亡率之間的關(guān)系是眾所周知的，SSC指南建議將乳酸測量作為一小時集束的一部分。升高的乳酸水平（>2mmol/L）也被納入膿毒性休克的標(biāo)準(zhǔn)，這是Sepsis-3定義的一部分。評論在一項(xiàng)關(guān)于執(zhí)行膿毒癥治療方案障礙的KSA調(diào)查中，測量乳酸水平困難或延遲的最常見原因是醫(yī)生或護(hù)士短缺（43.6%）。第二個最常見的原因是醫(yī)務(wù)人員對乳酸測量重要性的認(rèn)知不足（21.5%）。因此，持續(xù)推廣和教育乳酸測量的重要性仍然至關(guān)重要。應(yīng)強(qiáng)調(diào)乳酸清除，而不僅僅是測量乳酸水平。此外，臨床醫(yī)生應(yīng)意識到其他可能導(dǎo)致乳酸水平升高的情況，例如藥物（如二甲雙胍、腎上腺素等）、過度運(yùn)動、飲酒、抽搐、肝病和腫瘤。有趣的是，最近關(guān)于使用毛細(xì)血管充盈時間進(jìn)行復(fù)蘇的研究顯示，與乳酸水平相比，28天死亡率呈下降趨勢，并且在三天內(nèi)主要器官功能有所改善。因此，毛細(xì)血管充盈時間可能在資源有限的國家中有助于替代快速乳酸測量不可行的情況。

關(guān)鍵問題2.液體復(fù)蘇在存在低灌注的成年膿毒癥或膿毒性休克患者中，是否應(yīng)在開始復(fù)蘇后的3小時內(nèi)至少給予30ml/kg的晶體液？建議在有低灌注的成人膿毒癥或膿毒性休克患者中，應(yīng)在開始復(fù)蘇的3小時內(nèi)至少給予30ml/kg的晶體液。（推薦強(qiáng)度B，有條件的干預(yù)推薦；證據(jù)確定性：低）背景液體治療對于早期膿毒癥復(fù)蘇至關(guān)重要，因?yàn)樗軌蛟黾友h(huán)血容量和心輸出量。2021年國際膿毒癥管理委員會（SSC）指南推薦，在出現(xiàn)因膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注的患者中，在3小時內(nèi)給予30ml/kg的晶體液。這一劑量是基于以往膿毒癥研究中所使用的液體量。然而，過量液體治療可能會帶來液體負(fù)荷過重、肺水腫和機(jī)械通氣時間延長等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。在Boyd等人的研究和Sakr等人的研究中，正液體平衡與死亡率增加相關(guān)。在Marik等人的研究中，第一天液體治療超過5升與高死亡率相關(guān)。然而，許多研究并不局限于膿毒癥患者，而是涵蓋了廣泛的危重病患者。在觀察性研究中，重要的是要考慮到更嚴(yán)重的病情可能與早期接受更大量液體治療的更高可能性相關(guān)。截至目前，還沒有前瞻性研究考察液體劑量與膿毒癥患者治療結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)。具體而言，液體給藥的時機(jī)（早期給藥與延遲給藥）在不同研究中的治療結(jié)果各不相同。目前所考慮的指南回顧并分析了那些明確規(guī)定了膿毒癥或膿毒性休克患者初始液體劑量和給藥時間的研究。

評論目前證據(jù)不足以確定在伴有低灌注的膿毒癥或膿毒性休克成人患者中，是否應(yīng)該在頭3小時內(nèi)給予至少30ml/kg的晶體液。然而，CLASSIC試驗(yàn)使用了四個值得注意的條件（例如，在限制性液體組中靜脈液體給藥的條件）：嚴(yán)重低灌注，定義為乳酸水平至少為4mmol/L；盡管輸注了血管收縮劑或正性肌力藥物，平均動脈壓（MAP）仍低于50mmHg；膝蓋邊緣以外的花斑（花斑評分>2）；以及在前2小時內(nèi)尿液輸出<0.1ml/kg/hr。再者，盡管液體治療對提高心輸出量和組織灌注至關(guān)重要，但也應(yīng)考慮其缺點(diǎn)。過量液體給藥可能導(dǎo)致肺水腫加重、心臟功能下降，以及機(jī)械通氣或重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間的延長。因此，給予液體的決定應(yīng)謹(jǐn)慎作出，考慮風(fēng)險(xiǎn)與收益。關(guān)鍵問題3.液體類型在對膿毒癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時，與0.9%生理鹽水相比，使用平衡晶體液是否能降低死亡率和急性腎損傷的發(fā)生率？建議在膿毒癥患者的液體復(fù)蘇過程中，可以使用平衡晶體液或生理鹽水（0.9%生理鹽水）。（推薦強(qiáng)度B，有條件的干預(yù)推薦；證據(jù)確定性：中等）背景在膿毒癥患者的液體復(fù)蘇過程中，推薦使用晶體液。然而，最近的研究報(bào)告顯示，靜脈注射0.9%的生理鹽水會促進(jìn)高氯代謝性酸中毒，增加急性腎損傷（AKI）的可能性，并提高死亡率。因此，越來越多的關(guān)注被放在了電解質(zhì)成分與血漿更為相似的平衡溶液上，如林格乳酸溶液和Plasma-LyteA溶液。然而，關(guān)于晶體液選擇對患者結(jié)局的確鑿證據(jù)仍然缺乏。因此，本指南分析并比較了這兩種液體類型對患者結(jié)局的影響。

評論盡管在薈萃分析中關(guān)鍵結(jié)局沒有顯著差異，但Zampieri等人的最新分析結(jié)果引人注目。在他們對原始BaSICS（重癥監(jiān)護(hù)中的平衡溶液研究）試驗(yàn)的二次分析中，平衡溶液相較于0.9%生理鹽水的有益效果在那些可能需要意外ICU入院并需要大量液體的膿毒癥患者中更為明顯?；谒麄兊慕Y(jié)果，在需要大量液體的膿毒癥情況下，例如腹膜炎或胰腺炎，平衡溶液可能比0.9%生理鹽水更為適宜。然而，重要的是要考慮到液體過載與不良結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)，無論液體類型如何，尤其是在膿毒癥患者中。此外，在創(chuàng)傷性腦損傷患者中使用平衡晶體液可能會產(chǎn)生不利影響。最后，考慮到0.9%生理鹽水組中氯離子濃度的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著增加（或高氯酸中毒），選擇晶體液的類型可能取決于具體情況，特別是在患者有高鉀血癥、高氯血癥或急性腎損傷（AKI）時。關(guān)鍵問題4.目標(biāo)血壓在成年膿毒性休克患者中，將目標(biāo)平均動脈壓（MAP）設(shè)定為≥65mmHg是否比設(shè)定更高的MAP更能改善患者的預(yù)后？建議在成年膿毒性休克患者中，我們建議將目標(biāo)平均動脈壓（MAP）設(shè)定為≥65mmHg，而不是更高的MAP目標(biāo)（推薦強(qiáng)度B，有條件的干預(yù)推薦；證據(jù)的確定性：中等）。背景2021年國際膿毒癥委員會（SSC）指南建議在使用血管收縮藥物治療膿毒性休克的成人患者中，強(qiáng)烈推薦將初始目標(biāo)平均動脈壓（MAP）維持在65mmHg以上，證據(jù)質(zhì)量為中等。MAP是全身充盈壓力的主要決定因素，也是靜脈回流和心輸出量的主要驅(qū)動因素。因此，隨著MAP的增加，組織血流也會增加。特定器官，如大腦和腎臟，可以自我調(diào)節(jié)血流，但當(dāng)MAP降至約60mmHg以下時，組織灌注會成比例下降。因此，在膿毒性休克患者中，維持足夠的MAP至關(guān)重要。

評論目前，沒有證據(jù)表明，與維持MAP≥65mmHg相比，更高的MAP目標(biāo)能夠改善患者的預(yù)后。在Asfar等人進(jìn)行的SEPSISPAM研究中，高M(jìn)AP目標(biāo)組的房顫發(fā)生率較高，但腎臟替代治療的頻率較低。重要的是，需要考慮測量的準(zhǔn)確性，因?yàn)橥ㄟ^侵入性方法測得的65mmHg值可能與通過非侵入性方法測得的值不同。需要進(jìn)行大規(guī)模的比較研究，以評估目前建議的MAP水平（65mmHg）。關(guān)鍵問題5.動態(tài)參數(shù)在成年膿毒癥或膿毒性休克患者中，與靜態(tài)參數(shù)或常規(guī)治療相比，使用動態(tài)參數(shù)進(jìn)行液體治療是否能降低死亡率？建議如果在對成人膿毒癥或膿毒性休克患者進(jìn)行初始液體復(fù)蘇后仍需額外液體，建議使用動態(tài)參數(shù)進(jìn)行液體治療（推薦強(qiáng)度B，有條件的干預(yù)推薦；證據(jù)的確定性：中等）。背景在臨床實(shí)踐中，代表心臟充盈壓力的參數(shù)，如中心靜脈壓（CVP）或肺動脈壓，已被廣泛用作靜態(tài)參數(shù)。這一假設(shè)認(rèn)為，當(dāng)心室容量增加時，心臟充盈壓力也會成比例增加。然而，這僅在心室順應(yīng)性保持恒定的情況下成立，心室順應(yīng)性決定了心臟的壓力-容量關(guān)系。心室的實(shí)際順應(yīng)性因患者而異，因?yàn)樗艿叫募∪毖蚬Ｋ?、心肌肥厚或心肌病的影響。即使在同一患者中，心室的順?yīng)性也會因呼氣末正壓和心臟功能變化而有所不同。因此，盡管容量狀態(tài)有所變化，心臟充盈壓力可能保持不變。此外，充盈壓力的變化在增加前負(fù)荷時可能不同，這突顯了靜態(tài)參數(shù)的局限性。相反，代表性的動態(tài)參數(shù)包括脈壓變異（PPV）和每搏變異（SVV），較大的值表明低血容量狀態(tài)，并在呼吸周期中表現(xiàn)出更顯著的變化。然而，當(dāng)存在心律失常、腹內(nèi)壓力升高、血管張力顯著變化、潮氣量低或存在自主呼吸時，這些動態(tài)參數(shù)可能不夠準(zhǔn)確。在自主呼吸的患者中，被動抬腿（PLR）測試特別有助于預(yù)測對液體治療的反應(yīng)。當(dāng)患者的腿抬至45°時，大約有300毫升的血液從外周回流到心臟，心輸出量隨之變化。

評論根據(jù)Richard等人的一項(xiàng)研究，在比較使用動態(tài)參數(shù)的液體治療與常規(guī)護(hù)理時，沖擊緩解的時間沒有差異（中位數(shù)[四分位數(shù)范圍]：2.3天[1.4–5.6]vs.2.0天[1.2–3.1]，P=0.29）。然而，在我們對亞組的薈萃分析（包括三項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)）中，發(fā)現(xiàn)28-30天的死亡率和機(jī)械通氣時間顯著減少。因此，使用動態(tài)參數(shù)的液體治療可以被認(rèn)為對患者有益。Douglas等人比較了兩組之間的主要心血管終點(diǎn)，包括心血管源性死亡、非致命性心肌梗死和非致命性中風(fēng)，發(fā)現(xiàn)沒有顯著差異。因此，與常規(guī)護(hù)理或使用靜態(tài)參數(shù)的液體治療相比，使用動態(tài)參數(shù)的液體治療并沒有明顯的傷害，其益處可能更為顯著。然而，使用動態(tài)參數(shù)的主要障礙可能是缺乏監(jiān)測心輸出量或脈壓變異（PPV）所需的設(shè)備（由于其高成本）。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋PLR測試，這可能是另一個障礙。

關(guān)鍵問題6-1.抗生素在成人膿毒性休克患者中，與在1小時或更晚時間給予抗生素相比，在識別膿毒癥后1小時內(nèi)給予抗生素是否能改善死亡率？建議在成人膿毒性休克患者中，我們建議在識別膿毒性休克后1小時內(nèi)給予抗生素（推薦強(qiáng)度B，有條件的干預(yù)推薦；證據(jù)確定性：低）。

關(guān)鍵問題6-2.抗生素在成人膿毒癥患者中，與在3小時或之后給予抗生素相比，在識別膿毒癥后3小時內(nèi)給予抗生素是否能夠改善死亡率？建議在成人膿毒癥患者中，我們建議在識別膿毒癥后的3小時內(nèi)給予抗生素（推薦等級E，專家共識；證據(jù)確定性：非常低）。背景早期給予適當(dāng)?shù)目股厥墙档湍摱景Y患者死亡率最有效的治療之一。然而，關(guān)于抗生素給藥時機(jī)與膿毒癥或膿毒性休克患者死亡率之間的關(guān)系存在爭議。2016年的SSC國際指南未得到美國傳染病學(xué)會（IDSA）的認(rèn)可，因?yàn)閷股氐倪^度使用、膿毒癥的過度診斷、缺乏支持抗生素給藥時限目標(biāo)的數(shù)據(jù)以及在膿毒癥和膿毒性休克患者之間區(qū)分的困難等問題引起了關(guān)注。在2018年，SSC委員會將3小時和6小時的治療方案整合為1小時的方案，并建議及時實(shí)施1小時方案。然而，關(guān)于支持這些急診室治療變更的證據(jù)不足引發(fā)了擔(dān)憂。危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）和美國急診醫(yī)學(xué)會（ACEP）聯(lián)合發(fā)布聲明，宣布在美國的醫(yī)院中不會立即實(shí)施1小時方案。在2020年，IDSA強(qiáng)調(diào)缺乏證據(jù)支持在懷疑有膿毒癥但無休克的患者中早期給予抗生素，存在抗生素過度使用的風(fēng)險(xiǎn)，以及“時間零點(diǎn)”定義的復(fù)雜性。他們建議對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期管理（SEP-1）方案進(jìn)行修改，建議將無休克的膿毒癥排除在方案治療之外，并在膿毒性休克的情況下，在“時間零點(diǎn)”內(nèi)1小時內(nèi)啟動廣譜抗生素，同時要求“時間零點(diǎn)”的定義應(yīng)明確且可重復(fù)。2021年，美國急診醫(yī)師學(xué)會（ACEP）發(fā)布了有關(guān)急診環(huán)境下膿毒癥初始治療的指南，該指南得到了傳染病學(xué)會（IDSA）和危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）的認(rèn)可。盡管在診斷出膿毒癥時應(yīng)立即使用抗生素，但目前缺乏足夠的證據(jù)來推薦具體的抗生素給藥時間標(biāo)準(zhǔn)。因此，SSC委員會聽取了其他專家團(tuán)體的反饋，并在2021年發(fā)布了新版指南。在修訂后的指南中，抗生素的給藥時間根據(jù)是否存在休克和膿毒癥的可能性進(jìn)行了劃分。對于有感染高風(fēng)險(xiǎn)的膿毒性休克或膿毒癥患者，應(yīng)在1小時內(nèi)給予抗生素。然而，對于感染風(fēng)險(xiǎn)較低的膿毒癥，應(yīng)及時進(jìn)行診斷測試，如果感染的擔(dān)憂持續(xù)存在，則應(yīng)在3小時內(nèi)開始抗生素治療。

評論在我們的薈萃分析中，當(dāng)“時間零點(diǎn)”被定義為分診時間時，根據(jù)抗生素給藥時間的不同，膿毒癥或膿毒性休克患者的死亡率并沒有顯著差異。因此，將“時間零點(diǎn)”定義為識別膿毒癥或膿毒性休克的時間似乎更為合理，而不是急診科分診的時間。然而，如上所述，無條件快速給予抗生素可能會導(dǎo)致各種問題，如抗生素的過度使用、膿毒癥的過度診斷、對醫(yī)務(wù)人員和成本的負(fù)擔(dān)增加。因此，需要足夠的努力來進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷并找到感染源。相反，對于需要抗生素的患者，需盡最大努力并提高效率，以確保在識別出膿毒性休克后不延誤抗生素的給藥。鑒于該主題缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs），需要額外設(shè)計(jì)良好的大規(guī)模RCTs。關(guān)鍵問題7.血管收縮藥的使用時機(jī)在成人膿毒性休克患者中，何時應(yīng)使用血管收縮藥？建議在患有膿毒性休克的成人患者中，建議在初始液體治療期間，如有必要，盡早使用血管收縮藥以確保血流動力學(xué)穩(wěn)定（推薦強(qiáng)度：B，有條件的干預(yù)推薦；證據(jù)的確定性：中等）。背景血管收縮藥可以增加器官的血液灌注并糾正低血壓。它們與液體治療和抗生素療法一起，是治療膿毒性休克的關(guān)鍵。2021年SSC國際指南建議，將平均動脈壓（MAP）維持在≥65mmHg作為初始血流動力學(xué)目標(biāo)時，應(yīng)同時給予液體和血管收縮藥。指南還建議使用外周靜脈導(dǎo)管給予血管加壓藥，而不是為了中心靜脈導(dǎo)管（CVC）插入而延誤治療。然而，在膿毒性休克患者中，血管收縮藥的適當(dāng)給藥時機(jī)仍然存在爭議，不同研究結(jié)果存在矛盾。

評論綜上所述，我們建議對成人膿毒性休克患者及早給予血管收縮藥。首先，雖然在早期和延遲給予血管收縮藥的組之間未發(fā)現(xiàn)死亡率的顯著差異，但一些結(jié)果表明，早期給藥在諸如肺水腫等次要終點(diǎn)上有治療益處。其次，在一項(xiàng)亞組分析中觀察到死亡率的降低，該分析包括了兩項(xiàng)未實(shí)施限液策略的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）。第三，在早期給予血管收縮藥的組中，沒有觀察到顯著的預(yù)后惡化或副作用。最后，低血壓持續(xù)時間與死亡率增加之間的相關(guān)性已得到充分證實(shí)。然而，早期使用血管收縮藥的效果可能因某些因素而異，例如血管收縮藥的劑量、容量狀態(tài)（或輸注的液體量）、膿毒癥的嚴(yán)重程度以及皮質(zhì)類固醇（如氫化可的松）。特別是，液體量和血管收縮藥的時機(jī)可能會與死亡率產(chǎn)生相互作用。在我們分析中納入的所有研究中，初始液體治療均在血管收縮藥輸注前進(jìn)行。因此，不推薦單獨(dú)在沒有液體治療的情況下早期使用血管收縮藥。在大多數(shù)研究中，早期和延遲組之間血管收縮藥使用時機(jī)的差異并不顯著，且未明確規(guī)定血管收縮藥開始使用的最佳時間。因此，需要根據(jù)膿毒性休克的嚴(yán)重程度和臨床進(jìn)程采取個體化的方法。關(guān)鍵問題8.血管收縮藥類型在患有膿毒性休克的成人患者中，是否應(yīng)優(yōu)先使用去甲腎上腺素而不是其他血管收縮藥？建議我們建議在遭受膿毒性休克的成年患者中優(yōu)先使用去甲腎上腺素（推薦強(qiáng)度A，強(qiáng)烈推薦干預(yù)）。證據(jù)質(zhì)量：-去甲腎上腺素vs.多巴胺：高質(zhì)量-去甲腎上腺素vs.加壓素：中等質(zhì)量-去甲腎上腺素vs.腎上腺素：低質(zhì)量-去氧腎上腺素：極低質(zhì)量-去甲腎上腺素vs.特利加壓素：低質(zhì)量背景根據(jù)國際指南，推薦使用去甲腎上腺素作為一線血管加壓藥，以維持65mmHg的目標(biāo)平均動脈壓（MAP）。如果去甲腎上腺素的劑量為0.25-0.5μg/kg/min且未達(dá)到目標(biāo)MAP，建議使用加壓素作為二線藥物。當(dāng)去甲腎上腺素不可用時，可以用多巴胺或腎上腺素作為替代品。去甲腎上腺素是一種強(qiáng)效的α1腎上腺素能受體激動劑，具有適度的β激動劑活性，能夠強(qiáng)烈收縮血管，但對心臟收縮力的直接作用較小。因此，去甲腎上腺素主要增加收縮壓和舒張壓，對心率的影響很小。多巴胺是一種內(nèi)源性的中樞神經(jīng)遞質(zhì)，是去甲腎上腺素的前體，并作用于多巴胺和腎上腺素能受體。低劑量（<3μg/kg/min）時，刺激冠狀動脈、腎臟和大腦中的多巴胺受體，促進(jìn)血管舒張和增加組織的血流量。中等劑量（5–10μg/kg/min）時，多巴胺結(jié)合到β1腎上腺素能受體，促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，增加心臟收縮力和心率（正性頻率作用），并略微增加全身血管阻力（SVR）。高劑量（10–20μg/kg/min）時，作用于α1腎上腺素能受體，導(dǎo)致以血管收縮為主。然而，劑量依賴性激活β1腎上腺素能受體可能導(dǎo)致心律失常。加壓素是一種內(nèi)源性肽類激素，由下丘腦產(chǎn)生，并在后葉垂體中儲存和釋放。加壓素與血管平滑肌的V1受體和腎集合管的V2受體結(jié)合。因此，它通過刺激V1受體誘導(dǎo)血管平滑肌收縮，提高動脈血壓，并通過V2受體增加水的重吸收。加壓素相比兒茶酚胺，對冠狀動脈和腦血管的收縮作用較弱，同時以劑量依賴的方式增加全身血管阻力（SVR）。

腎上腺素是一種內(nèi)源性兒茶酚胺，對心臟和血管平滑肌的β1、β2和α1受體有很高的親和力。它的特點(diǎn)是在低劑量時表現(xiàn)出更明顯的β1腎上腺素能效應(yīng)，而在高劑量時表現(xiàn)出更明顯的α1腎上腺素能效應(yīng)。在低劑量時，它主要作用于β1腎上腺素能受體，以增加心輸出量和減少全身血管阻力（SVR）；而在高劑量時，它則增加心輸出量和SVR。腎上腺素的潛在副作用包括心律失常和內(nèi)臟血液循環(huán)的中斷。評價(jià)多巴胺主要通過增加每搏輸出量（SV）和心率來提高心輸出量和平均動脈壓（MAP），而去甲腎上腺素通過血管收縮來增加MAP，而不顯著改變SV和心率。在SOAPII研究（急性病患中的膿毒癥發(fā)生研究）中，與去甲腎上腺素組相比，多巴胺組觀察到了更多的心律失常事件，并且在心源性休克患者中，前者的28天死亡率也更高。我們的薈萃分析結(jié)果顯示，與使用多巴胺相比，去甲腎上腺素降低了ICU死亡率和心律失常的發(fā)生率。因此，我們建議在膿毒性休克患者中優(yōu)先使用去甲腎上腺素而不是多巴胺。當(dāng)?shù)蛣┝渴褂脮r，血管加壓素可以增加那些對其他升壓藥無反應(yīng)的患者的血壓。相反，高劑量的血管加壓素可能與心臟、四肢和腸道的缺血有關(guān)。我們的薈萃分析顯示，盡管去甲腎上腺素與血管加壓素相比沒有在死亡率上表現(xiàn)出差異，但去甲腎上腺素縮短了ICU住院時間。然而，血管加壓素組的腎臟替代治療（RRT）發(fā)生率較低。VASST研究（血管加壓素與膿毒性休克試驗(yàn)）調(diào)查了低劑量血管加壓素（0.01至0.03單位/分鐘）與去甲腎上腺素合用的效果，亞組分析發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用去甲腎上腺素（5–14μg/分鐘）相比，添加低劑量血管加壓素改善了生存率。這表明，血管加壓素應(yīng)在膿毒性休克的早期階段啟動，特別是在病情較輕的情況下。

腎上腺素與心律失常、乳酸血癥和內(nèi)臟循環(huán)障礙等副作用相關(guān)。然而，在將該藥物與去甲腎上腺素進(jìn)行比較的研究中，死亡率沒有顯著差異，我們的薈萃分析結(jié)果也顯示兩者之間沒有差異。2021年SSC國際指南建議，在盡管聯(lián)合使用去甲腎上腺素和血管加壓素后仍未達(dá)到理想血壓的膿毒性休克患者中，可以使用腎上腺素。腎上腺素可能對頑固性膿毒性休克和心功能障礙的患者有用。去氧腎上腺素導(dǎo)致心動過速的頻率較低（與去甲腎上腺素相比），但可能引起內(nèi)臟血管收縮。鑒于我們的分析中僅納入了一項(xiàng)小規(guī)?；颊撸╪=32）的隨機(jī)對照試驗(yàn)，因此無法對該藥物對臨床結(jié)果的影響得出任何結(jié)論。關(guān)于特利加壓素的使用，我們的薈萃分析發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素組和特利加壓素組在死亡率、ICU住院時間和無升壓藥天數(shù)方面沒有差異。然而，使用特利加壓素的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率更高。關(guān)鍵問題9.血管收縮藥在遭受膿毒性休克的成年患者中，當(dāng)使用去甲腎上腺素后仍未能維持適當(dāng)?shù)钠骄鶆用}壓（MAP）時，添加加壓素是否比增加去甲腎上腺素的劑量更有效？建議在遭受膿毒性休克的成年患者中，當(dāng)在使用常規(guī)劑量的去甲腎上腺素后仍未能維持適當(dāng)?shù)钠骄鶆用}壓（MAP）時，我們建議添加加壓素，而不是增加去甲腎上腺素的劑量（推薦強(qiáng)度B，有條件的干預(yù)推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。背景在成人膿毒性休克中，即使通過適當(dāng)?shù)囊后w治療也難以維持目標(biāo)平均動脈壓（MAP）時，應(yīng)考慮使用血管加壓藥。去甲腎上腺素是一種α1、β1和β2腎上腺素能受體激動劑，可通過收縮血管來增加MAP。根據(jù)許多隨機(jī)對照試驗(yàn)，去甲腎上腺素被推薦為成人膿毒癥的一線血管加壓藥。當(dāng)使用去甲腎上腺素難以達(dá)到適當(dāng)?shù)腗AP時，可以考慮加入腎上腺素或血管加壓素。使用血管加壓素可以預(yù)期有幾個生理優(yōu)勢。首先，以前的研究報(bào)告稱，膿毒性休克患者的內(nèi)源性血管加壓素濃度相對較低。其次，在給予去甲腎上腺素時，腎上腺素能受體可能已經(jīng)飽和。最后，使用血管加壓素可以獲得兒茶酚胺節(jié)約效應(yīng)。因此，血管加壓素被優(yōu)先考慮作為二線血管加壓藥。

評論在這項(xiàng)薈萃分析中，去甲腎上腺素加血管加壓素的聯(lián)合使用與單獨(dú)使用去甲腎上腺素相比，在死亡率方面沒有顯著差異，但顯著降低了腎臟替代治療（RRT）的發(fā)生率。然而，需要注意血管加壓素的啟動時機(jī)。在Russell等人的一項(xiàng)RCT（VASST試驗(yàn)）中，血管加壓素的使用在去甲腎上腺素濃度低于15μg/min（對于60kg的體重，相當(dāng)于<0.25μg/min/kg）的低嚴(yán)重度患者組中，與較低的死亡率相關(guān)。在另一項(xiàng)RCT（由Gordon等人進(jìn)行）中，血管加壓素啟動時的去甲腎上腺素濃度為0.1至0.3μg/kg/min。2021年SSC國際指南最近建議，當(dāng)去甲腎上腺素劑量達(dá)到0.25至0.5μg/kg/min時，同時使用血管加壓素。此外，他們建議在去甲腎上腺素劑量達(dá)到≥0.25μg/kg/min至少4小時后開始靜脈注射糖皮質(zhì)激素（氫化可的松，200mg/天）。由于大多數(shù)先前的研究在使用其他升壓藥的基礎(chǔ)上，將血管加壓素用作二線藥物，因此需要進(jìn)一步的研究來確定聯(lián)合治療的益處以及在開始輸注血管加壓素時去甲腎上腺素的適當(dāng)劑量。關(guān)鍵問題10.多巴酚丁胺在伴有心臟功能降低的膿毒性休克成年患者中，添加多巴酚丁胺到現(xiàn)有治療中是否能降低死亡率？建議

在心臟功能下降和缺血的成年膿毒性休克患者中，可以考慮使用多巴酚丁胺（推薦強(qiáng)度：E，專家意見；證據(jù)質(zhì)量：非常低）。背景在膿毒性休克患者中，心臟功能障礙是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的主要原因，并且與預(yù)后惡化相關(guān)。多巴酚丁胺可以增加心輸出量，增強(qiáng)內(nèi)臟灌注和組織氧合，改善粘膜內(nèi)代謝性酸中毒和高乳酸血癥。然而，這種效果難以預(yù)測，并且可能由于血管擴(kuò)張而導(dǎo)致低血壓。此外，還有心率增加而心輸出量沒有預(yù)期增加的情況。2021年SSC指南建議在經(jīng)過適當(dāng)液體治療后仍伴有急性心肌功能障礙的持續(xù)低灌注患者中使用多巴酚丁胺，但證據(jù)水平非常低。尤其是，大多數(shù)研究集中于生理變量而非臨床指標(biāo)，這導(dǎo)致指南所依據(jù)的研究數(shù)量非常有限，沒有相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)。然而，自指南發(fā)布以來，一些回顧性觀察研究已經(jīng)出現(xiàn)，并且一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT04166331）。評論盡管如上所述改善了組織灌注，但一些研究報(bào)告指出多巴酚丁胺組的死亡率較高或ICU停留時間增加。多巴酚丁胺有時會因其血管擴(kuò)張作用而降低血壓。它還可能通過增加心率而不增加每搏輸出量（SV）來使膿毒癥患者的生命體征不穩(wěn)定。迄今為止，沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究多巴酚丁胺使用對死亡率或ICU停留時間的影響。然而，我們的薈萃分析結(jié)果顯示，多巴酚丁胺的使用對膿毒癥或膿毒性休克患者的死亡率或ICU停留時間沒有影響。因此，在仔細(xì)評估患者病情后，建議再決定是否使用該藥物。此外，這些建議可能會根據(jù)目前正在進(jìn)行的大規(guī)模RCT的結(jié)果而改變。關(guān)鍵問題11.體外膜肺氧合（ECMO）ECMO治療在成年膿毒性休克患者中有效嗎？建議

1.對于因膿毒癥引起的急性呼吸窘迫綜合癥且對現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療無反應(yīng)的患者，我們建議進(jìn)行靜脈-靜脈（VV）體外膜肺氧合（ECMO）（推薦強(qiáng)度：E，專家意見；證據(jù)質(zhì)量：無）。

2.對于因膿毒性休克且心臟功能下降而對現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療無反應(yīng)的患者，可以應(yīng)用靜脈-動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）（推薦強(qiáng)度：B，有條件的干預(yù)推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。背景ECMO是一種通過由人工氧合器和血泵組成的體外循環(huán)裝置支持心肺功能的治療方法。它用于那些對標(biāo)準(zhǔn)治療無反應(yīng)且無其他治療選擇的重度心力衰竭或重度急性呼吸衰竭患者。最近由體外生命支持組織（ExtracorporealLifeSupportOrganization）發(fā)布的一項(xiàng)多中心國際報(bào)告發(fā)現(xiàn)，每年應(yīng)用ECMO的次數(shù)都在增加。經(jīng)過ECMO治療后，急性心力衰竭和急性呼吸衰竭成人患者的生存出