一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性扁桃體炎查房課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，看著臺(tái)下護(hù)士們筆記本上密密麻麻的記錄，我想起上周夜班遇到的那個(gè)病例——12歲的小宇因“反復(fù)咽痛伴發(fā)熱3年，加重5天”入院，咽部充血如櫻桃，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，表面可見白色膿點(diǎn)。他媽媽攥著病歷本說：“大夫，這孩子每年得犯四五回，消炎藥吃了不少，怎么就好不利索？”這個(gè)問題，正是我們今天要探討的核心：免疫性扁桃體炎。隨著微生物學(xué)與免疫學(xué)研究的深入，我們逐漸認(rèn)識(shí)到，扁桃體并非簡(jiǎn)單的“免疫防線”，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的微生態(tài)系統(tǒng)。當(dāng)A組β溶血性鏈球菌、EB病毒等病原體反復(fù)侵襲，或口腔菌群失調(diào)導(dǎo)致條件致病菌過度增殖時(shí)，扁桃體的局部免疫應(yīng)答（如IgA分泌、T細(xì)胞亞群平衡）會(huì)出現(xiàn)異?！捶磻?yīng)不足（反復(fù)感染），要么反應(yīng)過強(qiáng)（自身免疫損傷）。這類患者的護(hù)理絕不是“打抗生素、退燒”這么簡(jiǎn)單，需要從微生物定植、免疫狀態(tài)、心理社會(huì)因素等多維度干預(yù)。前言今天的查房，我們以小宇的病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理評(píng)估到并發(fā)癥預(yù)防，抽絲剝繭，希望能為大家提供一套“微生物-免疫-護(hù)理”聯(lián)動(dòng)的臨床思路。02病例介紹病例介紹小宇，男，12歲，主因“反復(fù)咽痛伴發(fā)熱3年，加重5天”于2025年3月10日收入我科。現(xiàn)病史：3年來，每遇受涼或勞累后出現(xiàn)咽痛，伴發(fā)熱（最高39.5℃），曾4次因“急性化膿性扁桃體炎”住院，均予青霉素類抗生素治療后緩解，但間隔2-3月復(fù)發(fā)。5天前受涼后咽痛再發(fā)，吞咽時(shí)加重，伴發(fā)熱（38.9℃）、乏力，自服“阿莫西林”3天無(wú)效，遂來院。既往史：無(wú)哮喘、腎炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史；其父有“慢性扁桃體炎”病史。查體：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP95/60mmHg；神清，精神弱；咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，表面可見散在黃白色膿點(diǎn)，頜下淋巴結(jié)腫大（約2cm×1.5cm），觸痛（+）；雙肺呼吸音清，心腹無(wú)異常。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.8×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞78%（↑），淋巴細(xì)胞18%（↓）；C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（↑）；咽拭子培養(yǎng)：A組β溶血性鏈球菌（+），對(duì)青霉素敏感；免疫功能：血清IgA1.2g/L（↓，正常1.4-4.0g/L），IgG8.5g/L（正常）；喉鏡：扁桃體隱窩口可見膿性分泌物潴留，黏膜充血水腫；尿常規(guī)、抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）、心電圖暫未見異常。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估小宇被推進(jìn)病房時(shí)，我注意到他縮著脖子，手一直捂著下巴，媽媽不斷給他擦汗，嘴里念叨：“早知道該聽大夫的切了扁桃體，省得遭罪。”這場(chǎng)景提示我們，護(hù)理評(píng)估需要從“病”和“人”兩個(gè)維度展開。健康史評(píng)估通過與小宇及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：環(huán)境因素：小宇就讀于寄宿制學(xué)校，集體生活中交叉感染風(fēng)險(xiǎn)高，且自述“不愛喝水，總吃辣條”；感染頻率：近1年發(fā)作5次（≥7次/年的手術(shù)指征臨界值），符合“反復(fù)急性扁桃體炎”診斷；用藥依從性：家長(zhǎng)曾因擔(dān)心“抗生素耐藥”自行縮短療程（本次發(fā)病前最后一次用藥僅用5天，而指南推薦需10天）；家族史：父親慢性扁桃體炎史，可能存在遺傳易感性（如黏膜免疫功能缺陷）。0102030405身體狀況評(píng)估局部癥狀：咽痛VAS評(píng)分7分（0-10分），吞咽時(shí)放射至耳部；扁桃體Ⅲ度腫大，堵塞咽腔約2/3，隱窩口可見“奶酪樣”分泌物（提示隱窩內(nèi)細(xì)菌生物膜形成）；全身癥狀：發(fā)熱（38.7℃），乏力，食欲減退（近3天僅進(jìn)食少量粥）；潛在風(fēng)險(xiǎn)：呼吸音稍粗（需警惕扁桃體腫大導(dǎo)致的上氣道梗阻），頜下淋巴結(jié)觸痛（提示炎癥擴(kuò)散）。心理社會(huì)評(píng)估小宇低頭說：“同學(xué)笑我嗓子像‘紅燈籠’，我都不敢大聲說話。”媽媽眼眶發(fā)紅：“這孩子成績(jī)下滑，我和他爸總吵架，是不是我們沒照顧好？”可見，反復(fù)感染已影響患兒社交自信，家庭關(guān)系也出現(xiàn)緊張。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷：體溫過高與扁桃體炎癥反應(yīng)（鏈球菌感染+局部免疫應(yīng)答）有關(guān)：依據(jù)是T38.7℃，WBC及CRP升高；急性疼痛（咽痛）與扁桃體充血水腫、神經(jīng)末梢受刺激有關(guān)：依據(jù)是VAS評(píng)分7分，吞咽時(shí)加重；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與咽痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、感染消耗增加有關(guān)：依據(jù)是3天進(jìn)食量不足平時(shí)1/3，患兒自述“沒胃口”；知識(shí)缺乏（疾病認(rèn)知、用藥依從性）與家屬對(duì)反復(fù)感染的原因及規(guī)范治療的重要性理解不足有關(guān)：依據(jù)是家長(zhǎng)曾自行縮短抗生素療程；潛在并發(fā)癥（風(fēng)濕熱、急性腎炎、扁桃體周圍膿腫）與鏈球菌感染后免疫復(fù)合物沉積或炎癥擴(kuò)散有關(guān)：依據(jù)是鏈球菌感染史，ASO待復(fù)查。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理的本質(zhì)是解決問題?！贬槍?duì)每個(gè)診斷，我們制定了“短期控制癥狀-中期預(yù)防復(fù)發(fā)-長(zhǎng)期改善生活質(zhì)量”的分層目標(biāo)。體溫過高目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_胸腹部），冰袋置于頸部、腋窩（注意包裹防止凍傷），每30分鐘監(jiān)測(cè)體溫并記錄；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚混懸液（10mg/kg/次），服藥后30分鐘觀察出汗情況，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?；補(bǔ)液支持：鼓勵(lì)少量多次飲水（50-100ml/次），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（0.9%氯化鈉+維生素C），維持尿量≥1ml/kg/h；環(huán)境管理：調(diào)節(jié)室溫22-24℃，濕度50-60%，減少蓋被厚度（避免捂熱）。急性疼痛（咽痛）目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，能正常進(jìn)食軟食。措施：局部冷療：術(shù)后冰袋（未手術(shù)者可用冷藏酸奶外敷頸部），每次15分鐘，間隔1小時(shí)（減輕充血腫脹）；飲食指導(dǎo)：溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉）→半流質(zhì)（如雞蛋羹、軟面條），避免熱湯、辛辣、堅(jiān)硬食物（減少黏膜刺激）；口腔護(hù)理：0.9%氯化鈉+地塞米松+慶大霉素霧化吸入（2次/日），餐后用復(fù)方氯己定含漱液漱口（抑制口腔細(xì)菌增殖）；鎮(zhèn)痛干預(yù)：疼痛評(píng)分≥5分時(shí)，遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液（5-10mg/kg/次），觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：3天內(nèi)進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)2/3，1周內(nèi)體重穩(wěn)定。措施：飲食個(gè)體化：根據(jù)小宇偏好，準(zhǔn)備蜂蜜水（潤(rùn)喉）、香蕉泥（易吞咽）、魚肉粥（高蛋白）；少食多餐：每日6-8餐，每餐50-100ml，避免胃擴(kuò)張加重咽痛；營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄進(jìn)食種類及量，稱晨起空腹體重（穿相同衣物），若持續(xù)下降聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。知識(shí)缺乏目標(biāo)：家屬3天內(nèi)掌握“規(guī)范用藥、預(yù)防復(fù)發(fā)”的核心要點(diǎn)，患兒能復(fù)述“口腔衛(wèi)生”的具體方法。措施：用藥教育：用圖卡演示“抗生素療程不足→細(xì)菌殘留→耐藥→反復(fù)感染”的惡性循環(huán)，強(qiáng)調(diào)“青霉素需用滿10天，不可自行停藥”；預(yù)防指導(dǎo)：發(fā)放“扁桃體炎預(yù)防手冊(cè)”，重點(diǎn)標(biāo)注“勤洗手（七步洗手法）、不共用餐具、避免辛辣刺激、每天飲水1500ml以上”；互動(dòng)教學(xué)：讓小宇演示“正確漱口方法”（鼓腮含漱30秒），媽媽復(fù)述“體溫≥38.5℃時(shí)的處理流程”（先物理降溫，30分鐘不退再服藥）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小宇的鏈球菌感染史讓我們神經(jīng)緊繃——這類患者若免疫應(yīng)答異常，可能引發(fā)“遠(yuǎn)隔器官損傷”。我們制定了“三級(jí)預(yù)警”方案：一級(jí)預(yù)警（24小時(shí)內(nèi)）：扁桃體周圍膿腫觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)咽痛突然加重，吞咽時(shí)向耳部放射，說話含糊（“含橄欖音”），患側(cè)軟腭腫脹隆起。護(hù)理措施：每4小時(shí)檢查咽部，若發(fā)現(xiàn)單側(cè)腫脹，立即通知醫(yī)生；準(zhǔn)備穿刺包（5ml注射器+18G針頭），協(xié)助取坐位（降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)后觀察出血及體溫變化。二級(jí)預(yù)警（3-7天）：風(fēng)濕熱觀察要點(diǎn)：發(fā)熱不退或退而復(fù)升，出現(xiàn)大關(guān)節(jié)游走性疼痛（膝、踝、肘），心率增快（＞110次/分），心前區(qū)聞及收縮期雜音。護(hù)理措施：每日評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度（讓小宇做“屈膝-伸膝”動(dòng)作），聽診心臟（重點(diǎn)二尖瓣區(qū)），若懷疑風(fēng)濕熱，配合完善ASO、血沉、心電圖檢查，限制活動(dòng)（臥床至癥狀消失后2周）。三級(jí)預(yù)警（7-14天）：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎觀察要點(diǎn)：尿量減少（＜400ml/日），尿色變深（茶色或洗肉水樣），眼瞼或下肢水腫，血壓升高（＞120/80mmHg）。護(hù)理措施：每日晨測(cè)體重（同一時(shí)間、同一磅秤），記錄24小時(shí)尿量（用有刻度的尿壺），留取晨尿查尿常規(guī)，若發(fā)現(xiàn)異常，限制鹽（＜3g/日）和蛋白質(zhì)（0.8g/kg/日）攝入。07健康教育健康教育出院前一天，小宇的扁桃體已縮小至Ⅱ度，膿點(diǎn)消失，體溫正常3天。媽媽整理行李時(shí)說：“這次真學(xué)明白了，再也不敢隨便停藥了。”我們的健康教育，正是要把“短期治療”轉(zhuǎn)化為“長(zhǎng)期健康管理”。疾病知識(shí)用通俗語(yǔ)言解釋：“扁桃體是‘咽喉衛(wèi)兵’，但反復(fù)打仗（感染）會(huì)累壞它。小宇的扁桃體因?yàn)榭偙绘溓蚓?，加上自身‘防御武器’IgA不夠，所以容易反復(fù)?！庇盟幹笇?dǎo)強(qiáng)調(diào)“三個(gè)必須”：必須按療程用抗生素（10天）、必須飯后服藥（減少胃腸刺激）、必須記錄用藥反應(yīng)（如皮疹、腹瀉及時(shí)就診）。生活方式口腔衛(wèi)生：早晚刷牙（含氟牙膏），飯后漱口，每3個(gè)月?lián)Q牙刷（避免細(xì)菌滋生）；增強(qiáng)免疫：保證9小時(shí)睡眠（生長(zhǎng)激素在深睡時(shí)分泌），每周3次有氧運(yùn)動(dòng)（如跳繩、游泳，每次30分鐘），多吃富含維生素A的食物（胡蘿卜、南瓜）——黏膜修復(fù)需要它；環(huán)境控制：家里用空氣凈化器（過濾PM2.5），避免二手煙，學(xué)校儲(chǔ)物柜放潤(rùn)喉糖（無(wú)糖型，減少齲齒）。復(fù)診指征叮囑：“如果出現(xiàn)以下情況，立刻來醫(yī)院——咽痛加重說不出話、尿變紅、膝蓋腫得走不動(dòng)路、發(fā)燒超過39℃退不下來?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，小宇跑過來給我看他畫的“扁桃體衛(wèi)兵”漫畫：穿鎧甲的扁桃體拿著IgA盾牌，正和鏈球菌打仗。這讓我想起教科書上的一句話：“護(hù)理是連接醫(yī)學(xué)與生活的橋梁?！泵庖咝员馓殷w炎的護(hù)理，不僅要關(guān)注體溫、咽痛這