一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性皮膚腫瘤免疫查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭治療室的燈光，我手里攥著今天要查房的病例資料，紙張邊緣被手指壓出了淺淺的褶皺。這是我從業(yè)第十年，卻仍是第一次全程參與免疫性皮膚腫瘤患者的系統(tǒng)護(hù)理——這類患者的特殊性，在于腫瘤發(fā)生、發(fā)展與宿主免疫系統(tǒng)的動態(tài)博弈，更與皮膚微生態(tài)、微生物-免疫軸的復(fù)雜交互密切相關(guān)。2023年《自然免疫學(xué)》曾刊文指出，皮膚作為人體最大的免疫器官，其常駐微生物（如葡萄球菌屬、丙酸桿菌屬）不僅參與維持屏障功能，更通過代謝產(chǎn)物（如短鏈脂肪酸）、模式識別受體（PRR）激活等途徑調(diào)控局部T細(xì)胞應(yīng)答；而當(dāng)免疫監(jiān)視失衡時，HPV等病原體感染或皮膚菌群紊亂可能成為皮膚鱗狀細(xì)胞癌（cSCC）、Merkel細(xì)胞癌（MCC）等免疫性皮膚腫瘤的誘因。近年來，PD-1/PD-L1抑制劑等免疫檢查點抑制劑（ICIs）的應(yīng)用，雖為晚期患者帶來曙光，前言卻也因“過激活”免疫系統(tǒng)引發(fā)了獨特的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），這對護(hù)理工作提出了更高要求：既要精準(zhǔn)監(jiān)測腫瘤進(jìn)展，又要識別免疫治療的“雙刃劍”效應(yīng)；既要關(guān)注皮膚局部病變，更要重視整體免疫狀態(tài)的動態(tài)平衡。今天的查房對象，是一位68歲的cSCC患者，經(jīng)歷了手術(shù)切除聯(lián)合PD-1抑制劑治療后，近期出現(xiàn)皮膚毒性反應(yīng)。通過此次查房，我們不僅要梳理個案護(hù)理路徑，更要探討如何將微生物-免疫學(xué)知識融入臨床實踐，為同類患者提供“精準(zhǔn)免疫護(hù)理”。02病例介紹病例介紹推開病房門時，王大爺正半倚在床頭翻舊相冊，老伴兒坐在旁邊剝橘子。見我們進(jìn)來，他趕緊把相冊收進(jìn)床頭柜，笑著說：“護(hù)士姑娘們又來‘查崗’啦？”王大爺，68歲，因“右耳后腫物伴破潰3月”于2024年10月入院?；颊?月前無誘因發(fā)現(xiàn)右耳后綠豆大小丘疹，漸增大至核桃大小，表面破潰滲液，自行涂“紅霉素軟膏”無效。既往有“銀屑病”病史10年（外用激素控制穩(wěn)定），長期戶外務(wù)農(nóng)（日曬史＞40年），否認(rèn)腫瘤家族史。入院查體：右耳后可見5cm×4cm不規(guī)則腫物，邊界不清，質(zhì)硬，表面潰瘍深達(dá)皮下組織，滲液呈淡血性，周圍皮膚紅腫（范圍約8cm×6cm），觸痛（+）；右側(cè)頸部可觸及2枚腫大淋巴結(jié)（最大約1.5cm×1cm），活動度差。輔助檢查：病例介紹皮膚活檢病理：（右耳后）皮膚鱗狀細(xì)胞癌（中分化），浸潤深度＞6mm，切緣可見腫瘤細(xì)胞；免疫組化：PD-L1（CPS=25，陽性），CD8+腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TILs）散在分布；頸部淋巴結(jié)穿刺：查見轉(zhuǎn)移性腺癌細(xì)胞；微生物檢測：潰瘍面分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌（MRSA）+，皮膚菌群16SrRNA測序顯示葡萄球菌屬占比68%（正常＜30%），棒狀桿菌屬占比12%（正常＞40%）；免疫功能：外周血CD4+/CD8+比值1.2（正常1.5-2.5），IL-635pg/mL（正常＜7pg/mL），TNF-α18pg/mL（正常＜10pg/mL）。病例介紹診療經(jīng)過：2024年11月行“右耳后腫物擴(kuò)大切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/5）。2024年12月起規(guī)律使用帕博利珠單抗（200mg，q3w），已完成3周期。2周前出現(xiàn)全身散在紅斑，伴瘙癢，2天前右耳后術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)水皰、脫屑，患者自述“像被辣椒水澆了一樣疼”。03護(hù)理評估護(hù)理評估“王大爺，您昨天說后背也開始癢了，能指給我看看嗎？”我邊問邊輕輕掀起他的病號服。這是護(hù)理評估的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——免疫性皮膚腫瘤患者的護(hù)理，需從“局部-系統(tǒng)-心理”三維度展開，而微生物與免疫狀態(tài)的動態(tài)監(jiān)測是核心。身體評估皮膚黏膜：右耳后術(shù)區(qū)可見10cm×8cm紅斑，表面散在0.5-1cm水皰（部分破潰），滲液呈淡黃色，周圍皮膚脫屑、色素沉著；軀干、四肢可見散在紅色斑丘疹（直徑0.3-1cm），以胸背部為著，壓之褪色，伴抓痕；口腔黏膜未見潰瘍。疼痛與舒適度：術(shù)區(qū)疼痛VAS評分6分（靜息時4分，觸碰時7分），瘙癢NRS評分7分（夜間加重）；睡眠質(zhì)量PSQI評分12分（正?！?分）。感染指標(biāo)：體溫37.8℃（午后為主），白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞比例78%（正常50-70%），C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10mg/L）。心理社會評估老伴兒悄悄拉我到走廊：“他最近總說‘治了也是白花錢’，夜里翻來覆去嘆氣?！苯?jīng)PHQ-9量表評估，王大爺抑郁得分12分（輕度抑郁）；GAD-7焦慮得分14分（中度焦慮）。其主要心理負(fù)擔(dān)源于：①對腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼（“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，是不是沒救了？”）；②免疫治療不良反應(yīng)的困擾（“癢得睡不著，還不如不治”）；③經(jīng)濟(jì)壓力（農(nóng)村醫(yī)保報銷比例有限）。實驗室及影像學(xué)評估免疫相關(guān)指標(biāo)：最新外周血CD4+T細(xì)胞計數(shù)420個/μL（正常500-1600），PD-L1表達(dá)仍陽性（CPS=20）；01微生物動態(tài)：潰瘍面分泌物復(fù)查示MRSA轉(zhuǎn)陰（經(jīng)萬古霉素治療），但皮膚菌群中葡萄球菌屬占比仍55%（菌群失衡未完全糾正）；02影像學(xué)：胸部CT未見肺轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)超聲未見新發(fā)腫大。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛（術(shù)區(qū)及全身皮膚）：與腫瘤浸潤、免疫治療相關(guān)皮膚毒性（irAEs）及皮膚感染有關(guān)（依據(jù)：VAS評分6分，患者主訴“像火燒、針扎”）。皮膚完整性受損：與腫瘤潰瘍、手術(shù)創(chuàng)傷及免疫治療引起的水皰、脫屑有關(guān)（依據(jù)：術(shù)區(qū)水皰破潰、軀干四肢斑丘疹伴抓痕）。焦慮/抑郁：與疾病預(yù)后不確定、治療不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-714分，PHQ-912分，患者自述“睡不著、沒希望”）。潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重皮膚毒性（如Stevens-Johnson綜合征）、感染播散：與免疫治療導(dǎo)致的免疫過激活、皮膚屏障破壞及菌群失衡有關(guān)（依據(jù)：IL-6、TNF-α升高，皮膚菌群紊亂）。護(hù)理診斷知識缺乏（特定）：缺乏免疫治療不良反應(yīng)識別、皮膚護(hù)理及微生物防護(hù)的相關(guān)知識（依據(jù)：患者曾自行抓撓皮疹，用熱水燙洗止癢）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“王大爺，咱們今天先把止癢的事兒解決了，晚上能睡個好覺，您看行不？”我握著他的手，他掌心的老繭蹭得我有些癢——這是一輩子務(wù)農(nóng)的痕跡。護(hù)理目標(biāo)的制定，既要“大處著眼”（如控制毒性、改善生活質(zhì)量），更要“小處著手”（如緩解夜間瘙癢），讓患者切實感受到進(jìn)步。（一）目標(biāo)1：3天內(nèi)疼痛及瘙癢評分降至≤3分，7天內(nèi)睡眠質(zhì)量PSQI評分≤7分措施：癥狀管理：①皮膚降溫：使用冷藏（4℃）生理鹽水紗布濕敷術(shù)區(qū)（每次10分鐘，q2h），降低局部神經(jīng)敏感性；②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴?。?00mgtid）緩解神經(jīng)病理性疼痛，西替利嗪（10mgqn）聯(lián)合酮替芬（1mgbid）控制瘙癢，夜間加用多慮平（25mg）改善睡眠；③物理止癢：指導(dǎo)患者用指腹輕拍代替抓撓，提供硅膠按摩手套（表面有軟刺，可減輕抓痕）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：1周內(nèi)皮膚破損面積縮小30%，2周內(nèi)菌群失衡改善（葡萄球菌屬占比＜40%）措施：皮膚護(hù)理：①清潔：使用pH5.5-6.0的無皂基清潔劑（如絲塔芙）溫水清洗，避免熱水燙洗；②創(chuàng)面處理：術(shù)區(qū)水皰用無菌注射器低位抽液（保留皰皮），外敷銀離子敷料（抑制MRSA），軀干四肢斑丘疹涂擦0.1%他克莫司軟膏（調(diào)節(jié)局部免疫）；③微生態(tài)干預(yù)：經(jīng)醫(yī)生評估后，予含鼠李糖乳桿菌LGG的皮膚益生菌噴霧（qod），促進(jìn)棒狀桿菌屬等有益菌定植。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮/抑郁評分降低50%，建立治療信心措施：心理支持：①認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：用“焦慮日記”引導(dǎo)患者記錄“最擔(dān)心的事”（如“治療無效”），共同分析證據(jù)（如“淋巴結(jié)清掃徹底，免疫治療已控制炎癥”）；②社會支持：聯(lián)系村醫(yī)溝通醫(yī)保政策（了解到門診免疫治療可報銷60%），鼓勵子女視頻陪伴（兒子昨天發(fā)來孫子的畫：“爺爺加油”）；③同伴教育：安排同病房已緩解irAEs的患者分享經(jīng)驗（“我當(dāng)時也癢得厲害，按護(hù)士教的方法，一周就好多了”）。（四）目標(biāo)4：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（皮膚毒性≤2級，感染未播散）措施：目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮/抑郁評分降低50%，建立治療信心監(jiān)測與預(yù)防：①每日評估皮膚毒性分級（根據(jù)CTCAE5.0，目前為2級），若出現(xiàn)大皰（＞3cm）、黏膜受累立即報告醫(yī)生；②每3天復(fù)查血常規(guī)、CRP及皮膚菌群，動態(tài)調(diào)整抗生素（當(dāng)前停用萬古霉素，予局部莫匹羅星軟膏）；③指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物，避免摩擦；④病室每日紫外線消毒2次，限制探視（減少外源性微生物接觸）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“李護(hù)士，我老伴兒今天說喉嚨痛，會不會是潰瘍？”王奶奶的聲音帶著顫音。免疫治療的并發(fā)癥如同“暗礁”，看似平靜的海面下可能隱藏風(fēng)險，而護(hù)士就是“瞭望者”——需掌握irAEs的“預(yù)警信號”。皮膚毒性（最常見，發(fā)生率40-50%）觀察要點：除皮疹、水皰外，注意是否出現(xiàn)黏膜受累（如口腔、眼結(jié)膜潰瘍）、皮膚剝脫（＞體表面積30%）、發(fā)熱（＞38.5℃）；護(hù)理：2級毒性（當(dāng)前狀態(tài)）以局部護(hù)理+口服抗組胺藥為主；若進(jìn)展至3級（大皰、疼痛影響功能），需暫停免疫治療，予系統(tǒng)性激素（潑尼松1-2mg/kg/d），并監(jiān)測血糖、血壓（王大爺有銀屑病，激素可能誘發(fā)復(fù)發(fā)，需重點觀察皮膚是否出現(xiàn)新發(fā)紅斑、鱗屑）。感染播散（因皮膚屏障破壞+免疫抑制）觀察要點：體溫＞38.5℃持續(xù)＞24小時、滲液變渾濁有異味、淋巴結(jié)腫大伴壓痛、外周血白細(xì)胞＞15×10?/L；護(hù)理：及時留取滲液培養(yǎng)+藥敏，避免局部使用酒精（刺激創(chuàng)面），加強手衛(wèi)生（指導(dǎo)患者及家屬用含氯消毒液洗手）。其他系統(tǒng)irAEs（雖少見但致命）如肺炎（咳嗽、氣促）、結(jié)腸炎（腹瀉＞5次/日）、肝炎（黃疸、肝酶升高）。每日詢問患者“有沒有咳嗽？肚子痛嗎？”，并監(jiān)測肝腎功能（王大爺已查ALT45U/L，需動態(tài)觀察）。07健康教育健康教育出院前一天，王大爺把我拉到一邊：“閨女，我記了滿滿一頁筆記，你幫我看看對不對？”筆記本上歪歪扭扭寫著：“不抓撓、不燙洗，癢了拍一拍；益生菌噴霧早上噴，藥膏晚上涂……”健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“手把手”教會患者做自己的“護(hù)理師”。疾病與治療知識解釋免疫性皮膚腫瘤的發(fā)生與日曬、皮膚微生態(tài)失衡的關(guān)系（“您總說‘曬慣了’，其實紫外線會損傷皮膚DNA，加上皮膚菌群亂了，免疫細(xì)胞‘認(rèn)不出’壞細(xì)胞，就長腫瘤了”）；說明免疫治療的“雙向作用”：既殺癌細(xì)胞，也可能“誤傷”正常組織（“就像士兵打仗太猛，可能誤打自己人，所以我們要一起盯著不良反應(yīng)”）。自我監(jiān)測與隨訪教會看“皮膚毒性評分表”（附圖片：1級=散在紅斑，2級=融合紅斑伴水皰，3級=剝脫），出現(xiàn)3級表現(xiàn)立即就診；記錄“癥狀日記”：包括瘙癢/疼痛評分、皮疹變化、大便次數(shù)（警惕結(jié)腸炎）、體重（下降＞5%提示可能有消化道毒性）；強調(diào)定期復(fù)查的重要性：每2周查血常規(guī)、肝腎功能，每3月做皮膚鏡+頸部超聲（“咱們不是治完就不管了，要像澆花一樣，定期看看長得好不好”）。生活方式與微生態(tài)維護(hù)皮膚護(hù)理：用溫水洗澡（＜38℃），浴后3分鐘內(nèi)涂抹無香精保濕霜（如凡士林）；避免使用搓澡巾、脫毛膏；微生態(tài)保護(hù)：少用含酒精的濕巾（會殺死有益菌），可適當(dāng)食用發(fā)酵食品（如無糖酸奶）；防曬：外出戴寬檐帽+遮陽傘，術(shù)區(qū)皮膚涂抹SPF50+、PA++++的物理防曬霜（如氧化鋅），每2小時補涂；心理調(diào)節(jié)：每天聽15分鐘輕音樂（王大爺選了《茉莉花》），和老伙計們下下棋（“別總悶著，心情好，免疫力才好”）。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時，窗外的晚霞把走廊染成了暖橙色。王大爺正和老伴兒收拾行李，他的右耳后雖然還貼著敷料，但臉上終于有了笑模樣：“護(hù)士閨女，等我回家養(yǎng)好了，給你們帶自家種的橘子！”這次查房讓我深刻體會到，免疫性皮膚腫瘤的護(hù)理，是“微生物-免疫-臨床”多維