一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025微生物與免疫學免疫性氣管腫瘤免疫查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，我翻看著手中的病歷，窗外的銀杏葉正簌簌落在護理站的窗臺。這是我從業(yè)12年來，第一次參與以“微生物與免疫學”為切入點的氣管腫瘤免疫查房——畢竟，氣管腫瘤本就少見，而“免疫性”這一定性，又將我們的視野從單純的腫瘤學，拉向了更復雜的微生物-免疫-腫瘤微環(huán)境交互網(wǎng)絡。記得去年參加全國呼吸腫瘤護理年會時，專家提到一組數(shù)據(jù)：2023年《柳葉刀呼吸病學》統(tǒng)計顯示，免疫相關性氣管腫瘤發(fā)病率較5年前上升37%，這與免疫檢查點抑制劑（ICIs）的廣泛應用、腸道/呼吸道微生物組研究的深入密不可分。氣管，作為呼吸的“生命通道”，其腫瘤生長直接影響通氣功能，而免疫治療帶來的微環(huán)境改變，既可能“喚醒”免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤，也可能引發(fā)免疫相關不良反應（irAEs），甚至因氣道黏膜免疫失衡加重阻塞。前言今天的查房，我們將以一例經基因檢測證實為“PD-L1高表達、合并EB病毒（EBV）感染”的免疫性氣管腫瘤患者為線索，從微生物定植、免疫應答失衡到臨床護理全程，抽絲剝繭。作為護理人，我們不僅要關注氣道通暢性，更要理解“微生物-免疫-腫瘤”三角關系對護理決策的影響——這或許就是2025年腫瘤護理的新方向。02病例介紹病例介紹患者張女士，58歲，退休教師，主因“間斷性呼吸困難3月，加重伴刺激性干咳1周”于2025年3月15日收入我科?，F(xiàn)病史：3月前無誘因出現(xiàn)活動后氣促，爬2層樓即需休息，未予重視；2月前夜間平臥時感“喉嚨發(fā)緊”，需半臥位入睡；1周前咳嗽時突發(fā)“透不過氣”，家屬拍背5分鐘后緩解，遂就診。外院胸部CT提示“氣管中段占位，管腔狹窄約70%”，氣管鏡活檢病理：低分化鱗狀細胞癌，PD-L1（CPS=35），EBV編碼RNA（EBER）陽性；基因檢測無EGFR/ALK突變；微生物組測序顯示氣道菌群中具核梭桿菌豐度較健康人高4倍（提示慢性炎癥刺激）。治療經過：入院后完善PET-CT排除遠處轉移，多學科會診（MDT）制定方案：先予免疫治療（帕博利珠單抗200mgq3w）聯(lián)合局部放療（30Gy/10f）縮小腫瘤，待管腔狹窄改善至50%以下后評估手術可能。病例介紹個人史：既往體健，無吸煙史，長期教授聲樂（用嗓過度可能損傷氣道黏膜）；家中養(yǎng)鴿10年（鴿糞可能攜帶真菌，增加呼吸道微生物暴露）。心理狀態(tài)：首次入院時，患者攥著氣管鏡報告問我：“護士，我是不是快不能呼吸了？”語氣里帶著顫音——對窒息的恐懼，是氣管腫瘤患者最直接的心理負擔。03護理評估護理評估基于“生物-心理-社會”模式，我們對張女士進行了系統(tǒng)評估：生理評估呼吸功能：靜息狀態(tài)下呼吸頻率24次/分（正常12-20），節(jié)律不規(guī)整，可聞及吸氣性哮鳴音；血氧飽和度（SpO?）92%（未吸氧），活動后降至88%；肺功能提示阻塞性通氣功能障礙（FEV1/FVC=65%）。氣道分泌物：每日咳白色黏痰約30ml，因腫瘤阻塞，咳嗽時痰液難以咳出，聽診雙肺散在濕啰音。營養(yǎng)狀況：BMI18.5（正常18.5-23.9），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期營養(yǎng)攝入不足（因呼吸困難影響進食）。免疫治療相關指標：治療前血常規(guī)：淋巴細胞計數(shù)1.2×10?/L（正常1.1-3.2），中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）3.5（正常1.8-2.8，升高提示炎癥狀態(tài)）；C反應蛋白（CRP）15mg/L（正常＜10）；細胞因子檢測IL-6升高（35pg/ml，正常＜7），提示存在慢性炎癥。心理社會評估231認知水平：患者高中學歷，通過查閱科普文章對“免疫治療”有模糊認知，但混淆“免疫治療”與“增強免疫力的補藥”，需糾正誤區(qū)。情緒狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要顧慮：“治療后腫瘤會不會‘反撲’？”“免疫治療副作用會不會比腫瘤更危險？”社會支持：獨子在外地工作，丈夫退休后全程陪護，家庭關系和睦，但經濟壓力一般（退休工資為主，免疫治療自費部分約2萬元/周期）。微生物-免疫關聯(lián)評估結合病理及微生物組報告，我們關注到兩個關鍵點：EBV感染：EBER陽性提示腫瘤發(fā)生可能與EB病毒潛伏感染激活有關——病毒可通過整合宿主DNA，誘導PD-L1表達，逃避免疫監(jiān)視；氣道菌群失調：具核梭桿菌是口腔常見致病菌，可能通過“誤吸”定植氣道，其代謝產物（如脂多糖）可激活NF-κB通路，促進炎癥因子釋放，進一步破壞黏膜屏障，為腫瘤生長提供“炎性微環(huán)境”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提煉出5項核心護理診斷：低效性呼吸型態(tài)與腫瘤阻塞氣道、免疫治療可能引發(fā)的氣道黏膜炎癥有關（首要診斷，直接威脅生命）；清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力及氣道狹窄導致排痰困難有關；潛在并發(fā)癥：窒息、免疫相關肺炎（irPneumonitis）、腸道菌群失調（需重點監(jiān)測）。焦慮與疾病預后不確定、免疫治療知識缺乏及經濟壓力有關；營養(yǎng)失調：低于機體需要量與呼吸困難導致進食減少、腫瘤消耗增加有關；05護理目標與措施護理目標與措施（一）目標1：維持有效呼吸型態(tài)，SpO?≥95%（靜息），活動后≥90%措施：體位管理：指導患者取半坐臥位（床頭抬高30-45），利用重力減少膈肌上抬，增加肺通氣量；夜間睡眠時加用楔形枕，避免平臥誘發(fā)窒息。氧療護理：按需給予鼻導管低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞；每日監(jiān)測動脈血氣分析（ABG），調整氧療方案（目前PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭）。呼吸訓練：教會患者“縮唇-腹式呼吸”：用鼻深吸氣（鼓腹）4秒，縮唇（如吹口哨）緩慢呼氣（收腹）6秒，每日3次，每次10分鐘，增強呼吸肌耐力。護理目標與措施免疫治療期間氣道監(jiān)測：每次輸注帕博利珠單抗后48小時內，重點觀察是否出現(xiàn)新發(fā)咳嗽、胸痛、發(fā)熱（警惕irPneumonitis）；聯(lián)合放療時，記錄放療區(qū)域皮膚反應（有無紅腫、脫屑），避免因皮膚炎癥波及氣道。（二）目標2：痰液有效排出，每日痰量＜20ml，肺部濕啰音減少措施：濕化氣道：霧化吸入生理鹽水20ml+乙酰半胱氨酸300mgbid，稀釋痰液；霧化后叩背排痰（從下往上、由外向內，避開腫瘤部位）。咳嗽技巧指導：指導“分段咳嗽法”：深吸氣后屏氣2秒，然后連續(xù)輕咳2-3聲，利用氣流沖擊腫瘤下方痰液；避免用力咳嗽導致氣道黏膜損傷出血。微生物干預：根據(jù)氣道菌群檢測結果（具核梭桿菌優(yōu)勢），遵醫(yī)囑短期（7天）使用甲硝唑（針對厭氧菌），同時補充雙歧桿菌制劑（調節(jié)菌群平衡，減少炎性因子釋放）。目標3：焦慮評分≤40分，患者能復述免疫治療注意事項措施：認知干預：用“問答手冊”通俗解釋免疫治療原理：“您的T細胞就像‘沉睡的士兵’，藥物是‘喚醒劑’，讓它們識別并攻擊腫瘤；但偶爾‘士兵’會誤攻擊正常組織（如肺、腸道），所以我們會密切觀察?！鼻榫w支持：安排同病種康復患者視頻連線（曾有患者經免疫治療后腫瘤縮小50%，已正常生活），降低孤獨感；鼓勵丈夫參與護理（如記錄呼吸日記），增強家庭支持。經濟疏導：協(xié)助申請“抗癌藥品援助項目”，目前已通過初審，后續(xù)治療自費部分可降低40%。目標4：2周內BMI≥19，前白蛋白≥200mg/L措施：飲食指導：制定“高能量密度食譜”：早餐藕粉+雞蛋羹（溫涼，避免刺激氣道）；午餐魚肉粥（碎肉）+豆腐；加餐酸奶+堅果泥；晚餐蒸蛋+蔬菜泥（用輔食機打碎）。營養(yǎng)支持：口服營養(yǎng)補充劑（安素，500kcal/日），分次服用（每次100ml，避免嗆咳）；監(jiān)測體重（目前45kg，目標每周增加0.5kg）。06并發(fā)癥的觀察及護理窒息（最危急）觀察：突發(fā)極度呼吸困難、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、口唇發(fā)紺、意識模糊；聽診氣道高調哮鳴音或“寂靜肺”（痰液完全阻塞）。護理：立即取坐位，高流量吸氧（6-8L/min），備好氣管插管包、環(huán)甲膜穿刺針；若為痰液阻塞，用吸痰管（型號F12，避免刺激腫瘤出血）負壓吸引（壓力100-150mmHg）；若為腫瘤急性增大，聯(lián)系醫(yī)生緊急行氣管鏡下腫瘤消融（已提前與內鏡室備案）。免疫相關肺炎（irPneumonitis）觀察：免疫治療后7-14天是高發(fā)期，重點監(jiān)測：①癥狀：新發(fā)或加重的干咳、胸痛、發(fā)熱（體溫＞38℃）；②體征：呼吸頻率＞30次/分，氧飽和度下降＞5%；③檢查：胸部CT出現(xiàn)新的磨玻璃影或實變影。護理：一旦懷疑，立即暫停免疫治療，報告醫(yī)生；中重度肺炎（≥2級）需予甲潑尼龍2mg/kg/d，監(jiān)測血糖（激素易誘發(fā)高血糖）、血壓；心理安撫：“這是藥物的常見反應，我們有成熟的處理方案，您配合治療就好。”腸道菌群失調（與免疫治療及抗生素使用相關）觀察：腹瀉（＞4次/日）、稀水樣便，伴腹痛；糞便常規(guī)可見白細胞，微生物組測序提示益生菌（如雙歧桿菌）減少。護理：留取糞便標本送檢（排除感染性腹瀉）；暫?？股兀ㄈ鐭o明確感染證據(jù)），加用益生菌（酪酸梭菌活菌片）；飲食調整：避免高脂、高纖維食物，予米湯、藕粉等低渣飲食；皮膚護理：每次便后溫水清洗肛周，涂抹氧化鋅軟膏防尿布疹。07健康教育住院期：“知-信-行”同步疾病知識：用圖示講解“氣管腫瘤位置-呼吸影響-治療目標”，強調“免疫治療需要時間起效（通常2-3周期），治療期間仍可能有呼吸困難，不必過度恐慌”；用藥指導：重點交代免疫治療藥物的輸注反應（如寒戰(zhàn)、皮疹），需立即呼叫護士；放療區(qū)域皮膚避免抓撓、暴曬，可用比亞芬乳膏保濕；應急技能：教會患者及家屬“三凹征”識別、緊急聯(lián)系醫(yī)護的方法（床頭呼叫器、手機快捷撥號）。321出院后：“延續(xù)性護理”微生物干預：避免接觸鴿糞、粉塵（戴醫(yī)用防護口罩），家中定期紫外線消毒（每周2次，每次30分鐘）；03心理調適：推薦加入“呼吸腫瘤患者互助群”，鼓勵參與聲樂康復訓練（如吹氣球鍛煉肺活量）。04呼吸管理：家庭氧療（制氧機，流量1-2L/min，每日≥15小時），記錄“呼吸日記”（包括呼吸頻率、SpO?、活動耐力）；01隨訪計劃：每2周門診復查（血常規(guī)、CRP、胸部CT），每周期治療前評估免疫相關指標（如淋巴細胞亞群）；0208總結總結合上查房記錄時，窗外的銀杏葉已鋪滿地面，張女士正坐在走廊的椅子上練習腹式呼吸，丈夫在旁輕聲數(shù)著“吸氣-1、2、3、4，呼氣-1、2、3、4、5、6”。這例患者讓我深刻體會到：免疫性氣管腫瘤的護理，不再是單一的“氣道管理”，而是“微生物-免疫-腫瘤”多維度的精準