一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性眼葡萄膜炎查房課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，望著臺(tái)下翻著病歷的年輕護(hù)士們，我指尖輕輕叩了叩投影儀上的葡萄膜解剖圖。這已是我今年第7次帶教免疫性眼葡萄膜炎的查房，但每次面對(duì)這個(gè)“眼科免疫系統(tǒng)的晴雨表”，仍會(huì)想起十年前第一次接觸這類患者時(shí)的震撼——那些因眼痛徹夜難眠的老人、因視力驟降崩潰的學(xué)生、因反復(fù)發(fā)作失去信心的職場人，他們眼底的炎癥像團(tuán)燒不盡的野火，燒的不僅是葡萄膜，更是對(duì)生活的希望。免疫性眼葡萄膜炎，這個(gè)被《國際葡萄膜炎研究組》定義為“累及葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管及玻璃體的炎癥性疾病”，在我國發(fā)病率約0.09%~0.12%，卻因病因復(fù)雜（感染、自身免疫、創(chuàng)傷等多重因素交織）、病程反復(fù)、致盲率高（約10%~20%患者最終視力≤0.1），成為眼科護(hù)理的“硬骨頭”。尤其當(dāng)微生物與免疫學(xué)機(jī)制深度參與時(shí)——比如單純皰疹病毒激活誘發(fā)的前葡萄膜炎，或強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)的HLA-B27陽性葡萄膜炎，護(hù)理不僅要關(guān)注局部癥狀，更要追蹤全身免疫狀態(tài)，這對(duì)我們的評(píng)估能力、多學(xué)科協(xié)作意識(shí)提出了更高要求。前言今天，我們就以本科室剛收治的一例“Vogt-小柳原田?。╒KH綜合征）”患者為例，從病例到護(hù)理全程抽絲剝繭，希望大家能記?。鹤o(hù)理免疫性葡萄膜炎，不是簡單的“點(diǎn)眼藥水”，而是一場與炎癥、與免疫紊亂、與患者心理的“三方戰(zhàn)役”。02病例介紹病例介紹記得上周三晨間交班時(shí)，護(hù)士站的呼叫鈴急得直響。推開門，42歲的李女士正扶著座椅喘氣，左手還攥著半盒布洛芬——她的主訴很典型：“左眼疼了5天，像有沙子磨，看東西霧蒙蒙的，這兩天右眼也開始酸，頭還跟著脹?！爆F(xiàn)病史：患者2周前曾有“感冒樣”癥狀（咽痛、低熱37.8℃，自服感冒藥3天緩解）；5天前無誘因出現(xiàn)左眼紅、痛、畏光，自行滴用“潤眼液”無效；近2日右眼波及，伴頭痛、耳鳴，否認(rèn)外傷史。既往史：體健，無高血壓、糖尿?。环裾J(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史；家族中母親有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史。病例介紹?？茩z查：視力：右眼0.6（矯正0.8），左眼0.3（矯正不提高）；左眼睫狀充血（++），角膜后KP（羊脂狀，+++），房水閃輝（+++），虹膜紋理模糊，瞳孔對(duì)光反射遲鈍；右眼角膜后細(xì)點(diǎn)狀KP（+），房水閃輝（+）；眼底：雙眼視盤充血水腫，后極部視網(wǎng)膜淺脫離（OCT提示神經(jīng)上皮層隆起）。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞58%，淋巴細(xì)胞32%；C反應(yīng)蛋白12mg/L（正常＜8）；血沉25mm/h（正常＜20）；HLA-B27陰性，抗核抗體（ANA）1:100（弱陽性）；血清病毒學(xué)：單純皰疹病毒（HSV）IgG陽性（既往感染），IgM陰性；熒光素眼底血管造影（FFA）：雙眼視盤強(qiáng)熒光，后極部多發(fā)性熒光素滲漏，晚期視網(wǎng)膜下液積存呈“多囊狀”。初步診斷：Vogt-小柳原田?。ɑ顒?dòng)期）。病例介紹當(dāng)我把FFA圖像調(diào)給實(shí)習(xí)護(hù)士小張看時(shí)，她小聲說：“老師，這眼底像不像星空下的湖？”我點(diǎn)頭：“對(duì)，但這是‘炎癥的湖’——VKH本質(zhì)是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病，攻擊的是脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜色素上皮的黑色素細(xì)胞抗原，所以常伴腦膜刺激征、耳鳴、脫發(fā)這些眼外表現(xiàn)。李女士雖還沒出現(xiàn)脫發(fā)，但頭痛、耳鳴已經(jīng)提示全身免疫激活了。”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“眼觀六路”：局部炎癥程度、全身免疫狀態(tài)、心理承受能力，甚至生活習(xí)慣都可能影響病程。我們從三方面展開：健康史與致病因素通過與患者及家屬溝通，我們補(bǔ)充到：李女士是中學(xué)語文老師，近期正帶高三畢業(yè)班，連續(xù)2個(gè)月每天備課到凌晨1點(diǎn)；“感冒”期間仍堅(jiān)持上課，未充分休息；否認(rèn)吸煙飲酒，但因壓力大近3個(gè)月有“間斷失眠”。結(jié)合微生物與免疫學(xué)視角，這串信息很關(guān)鍵——過度勞累可能導(dǎo)致免疫力下降，潛伏的病毒（如HSV）或自身抗原（如黑色素細(xì)胞）可能被“喚醒”，觸發(fā)T細(xì)胞異常活化，引發(fā)葡萄膜炎癥。身體狀況評(píng)估局部癥狀：眼痛（VAS評(píng)分6分，夜間加重）、畏光（需戴墨鏡）、視力下降（左眼0.3影響日常備課）、房水混濁（+++提示炎癥活動(dòng)度高）；全身癥狀：頭痛（雙側(cè)顳部鈍痛，VAS評(píng)分4分）、耳鳴（“像電流聲”，夜間明顯）、無發(fā)熱、無皮疹或關(guān)節(jié)痛；用藥反應(yīng)：入院前未規(guī)范使用激素或免疫抑制劑，僅用布洛芬緩解疼痛，效果有限。心理社會(huì)狀況李女士剛坐下就反復(fù)說：“我下周要帶學(xué)生二?？荚?，耽誤不得?！毖凵窭锛扔薪箲]，又藏著害怕——她害怕失明，害怕影響學(xué)生，更害怕“這病治不好”。我們通過焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估得分為52分（輕度焦慮），主要顧慮集中在“視力恢復(fù)時(shí)間”“是否需要長期用藥”“能否繼續(xù)工作”。小張邊記錄邊問：“老師，評(píng)估時(shí)為什么要問睡眠和壓力？”我指了指她的記錄本：“免疫性疾病就像彈簧，壓力是‘推手’。李老師長期睡眠不足，交感神經(jīng)興奮會(huì)抑制Th2細(xì)胞（抗炎），激活Th1/Th17細(xì)胞（促炎），炎癥自然更難控制。護(hù)理評(píng)估不僅要‘看眼睛’，更要‘看全身’?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們列出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性疼痛（眼痛、頭痛）與葡萄膜炎癥反應(yīng)、房水混濁致眼壓波動(dòng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴眼痛VAS6分，頭痛VAS4分，夜間加重，影響睡眠。2.感知覺紊亂（視力下降）與炎癥導(dǎo)致房水混濁、視網(wǎng)膜水腫有關(guān)依據(jù)：左眼視力0.3，右眼0.6，患者訴“看黑板板書重影”“批改作業(yè)需湊近”。0203焦慮與視力驟降、疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)瞎”“多久能上班”。4.潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、黃斑水腫與長期炎癥、激素治療相關(guān)依據(jù)：房水閃輝（+++）可能阻塞房角；激素可能誘發(fā)晶狀體混濁；視網(wǎng)膜水腫易波及黃斑。5.知識(shí)缺乏（特定疾?。┤狈KH綜合征的病因、治療及自我管理知識(shí)依據(jù)：患者表示“第一次聽說這個(gè)病”“不知道為什么會(huì)得”“激素副作用很害怕”。小王舉手問：“為什么把疼痛放第一位？”我翻出李女士的睡眠記錄：“她昨晚只睡了3小時(shí)，疼痛不緩解，免疫狀態(tài)會(huì)更差，形成‘疼痛-應(yīng)激-炎癥加重’的惡性循環(huán)。護(hù)理診斷的排序，要抓住最影響當(dāng)前狀態(tài)的‘牛鼻子’?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)槔钆恐贫恕?2小時(shí)疼痛緩解、2周內(nèi)炎癥控制、1月內(nèi)建立自我管理信心”的分層目標(biāo)，措施緊扣“抗炎、護(hù)視、安心”三大核心。急性疼痛管理（目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予0.1%地塞米松滴眼液q2h（活動(dòng)期強(qiáng)化抗炎），1%阿托品眼用凝膠每日1次（散瞳防止虹膜后粘連）；口服醋酸潑尼松30mgqd（根據(jù)體重調(diào)整劑量），同步予奧美拉唑護(hù)胃、氯化鉀補(bǔ)鉀；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減少眼部充血），用4℃生理鹽水紗布冷敷（每次10分鐘，間隔1小時(shí)，緩解脹痛）；睡前播放輕音樂（選擇患者喜歡的古箏曲《漁舟唱晚》），降低痛覺敏感度；效果評(píng)價(jià)：每4小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分，記錄用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛變化。急性疼痛管理（目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分）環(huán)境調(diào)整：病房光線調(diào)至300lux（避免強(qiáng)光刺激），物品固定擺放，協(xié)助標(biāo)注“熱水瓶在床頭柜左側(cè)”“呼叫鈴在右手邊”；ACB視覺訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用健眼（右眼）輔助視物，練習(xí)“中心注視法”（注視20cm外的紅色圓點(diǎn)，每日3次，每次5分鐘）；并發(fā)癥預(yù)防：監(jiān)測眼壓（每日2次），觀察瞳孔形態(tài)（是否圓、對(duì)光反射是否靈敏），發(fā)現(xiàn)虹膜后粘連先兆（瞳孔邊緣不整）立即報(bào)告醫(yī)生。（二）視力保護(hù)與功能訓(xùn)練（目標(biāo)：2周內(nèi)左眼視力提升至0.5以上）焦慮干預(yù)（目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評(píng)分≤45分）認(rèn)知重建：用“炎癥地圖”向患者解釋病情——畫個(gè)眼球圖，標(biāo)注葡萄膜位置，用紅色筆圈出炎癥區(qū)域，說明“治療就像滅火，激素是‘大水槍’，只要規(guī)范用藥，炎癥能控制”；社會(huì)支持：聯(lián)系李女士的學(xué)生代表錄制視頻：“老師，我們等你回來！”；允許其每日固定時(shí)間（19:00-19:30）與班級(jí)群語音，緩解“分離焦慮”；放松訓(xùn)練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），每日3組，配合漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部逐組收縮-放松）。（四）知識(shí)強(qiáng)化（目標(biāo)：出院前掌握“三知道”——知道用藥目的、知道復(fù)診時(shí)間、知道自焦慮干預(yù)（目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評(píng)分≤45分）救信號(hào)）用藥指導(dǎo)：用表格對(duì)比激素（醋酸潑尼松）與免疫抑制劑（如后續(xù)加用甲氨蝶呤）的作用、副作用及應(yīng)對(duì)（如“激素可能讓臉變圓，但停藥后會(huì)恢復(fù)，記得每天測血壓、稱體重”）；自救信號(hào)：制作“危險(xiǎn)癥狀卡片”，標(biāo)注“眼痛突然加劇、視力驟降、頭痛伴嘔吐”需立即就診；隨訪計(jì)劃：打印“復(fù)診日歷”，標(biāo)注出院后1周、2周、1月、3月的復(fù)查時(shí)間（重點(diǎn)查視力、眼壓、眼底）。查房時(shí)，李女士正好來做眼壓測量。我指著她剛填的疼痛日記說：“今天VAS評(píng)分降到4分了，昨晚睡了5小時(shí)，這就是進(jìn)步！”她揉了揉眼睛笑：“護(hù)士姑娘，你們教的呼吸法真管用，昨晚聽著古箏曲，迷迷糊糊就睡著了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫性葡萄膜炎的并發(fā)癥就像“影子”，炎癥越重、病程越長，風(fēng)險(xiǎn)越高。我們?yōu)槔钆恐攸c(diǎn)監(jiān)測以下3類：繼發(fā)性青光眼（最常見，發(fā)生率約20%~40%）觀察要點(diǎn)：眼壓＞21mmHg（李女士基礎(chǔ)眼壓15mmHg），主訴“眼脹加重、虹視（看燈有彩虹圈）”，角膜霧狀水腫；護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)眼壓升高，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予布林佐胺滴眼液降眼壓，指導(dǎo)患者避免長時(shí)間低頭（如看書、看手機(jī)），保持大便通暢（防止腹壓升高影響眼壓）。并發(fā)性白內(nèi)障（長期炎癥或激素治療相關(guān)）觀察要點(diǎn)：視力進(jìn)行性下降（矯正無提高），裂隙燈檢查見晶狀體皮質(zhì)或后囊下混濁；護(hù)理措施：提前向患者解釋“白內(nèi)障可能是炎癥或激素的副作用，但炎癥控制后可手術(shù)治療”，減輕焦慮；指導(dǎo)其避免紫外線暴露（外出戴防藍(lán)光墨鏡）。黃斑水腫（致盲主因，約30%患者發(fā)生）觀察要點(diǎn)：中心視力明顯下降（如原本能看清的小字看不清了），Amsler表檢查見線條扭曲；護(hù)理措施：每周復(fù)查OCT（光學(xué)相干斷層掃描），監(jiān)測黃斑厚度（正?！?50μm）；指導(dǎo)患者用“對(duì)指試驗(yàn)”自我檢測（雙手食指從遠(yuǎn)處緩慢靠近，看是否出現(xiàn)重影）。小張?jiān)谂杂涗洉r(shí)，我提醒：“并發(fā)癥的關(guān)鍵是‘早發(fā)現(xiàn)’。比如李女士現(xiàn)在房水閃輝（+++），房角可能有炎性滲出物阻塞，我們每天測眼壓時(shí)要多問一句‘今天看燈有彩虹嗎？’，這比單純測數(shù)值更能捕捉早期癥狀?！?7健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在病房里整理東西，床頭柜上擺著我們送的“健康錦囊”——里面有用藥提醒卡、復(fù)診日歷、防藍(lán)光墨鏡，還有一張她學(xué)生畫的“康復(fù)加油圖”。健康教育不能只“說”，要“做”進(jìn)患者生活里。疾病知識(shí)普及用“三句話原則”簡化復(fù)雜機(jī)制：“你的病是免疫系統(tǒng)‘誤判’，把眼睛里的‘好細(xì)胞’當(dāng)敵人攻擊了；治療是讓免疫系統(tǒng)‘冷靜’，激素是‘滅火器’，需要慢慢減；復(fù)發(fā)多和累、感冒有關(guān)，要像保護(hù)小嬰兒一樣保護(hù)免疫力。”用藥指導(dǎo)“三強(qiáng)調(diào)”強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥：“激素不能自己加減，就像燒水，剛開就關(guān)火，水會(huì)涼。醫(yī)生說減到20mg，你就必須嚴(yán)格按時(shí)間吃?！睆?qiáng)調(diào)副作用監(jiān)測：“每天早晨起床前測血壓、稱體重，記在這個(gè)本子上，下次復(fù)診帶來。如果臉突然腫得厲害、胃反酸，馬上打電話。”強(qiáng)調(diào)眼藥水技巧：示范“洗干凈手→頭后仰→下拉下眼瞼→滴1滴→閉眼2分鐘”，糾正她之前“滴完馬上睜眼”的錯(cuò)誤習(xí)慣。010302生活方式調(diào)整作息：“晚上10點(diǎn)必須上床，手機(jī)放客廳，睡不著就聽之前的古箏曲。”01飲食：“多吃深綠色蔬菜（如菠菜、西蘭花，含葉黃素護(hù)眼底），少吃腌菜（高鹽升血壓），忌辛辣（可能加重炎癥）。”02運(yùn)動(dòng)：“可以打太極拳、散步，避免跑步、跳繩（震動(dòng)可能加重視網(wǎng)膜水腫）?！?3復(fù)診“三必須”“必須按時(shí)來”（哪怕沒癥狀）、“必須查眼底”（OCT比視力表更敏感）、“必須帶記錄”（血壓、體重、用藥情況）。李女士翻著“健康錦囊”說：“以前總覺得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們教的這些，比藥還‘救命’?！蔽椅樟宋账氖郑骸拔覀兊哪繕?biāo)，是讓你出院后，自己也能當(dāng)‘半個(gè)護(hù)士’——能管藥、能看信號(hào)、能調(diào)心態(tài)，這樣炎癥才不敢輕易‘卷土重來’?！?8總結(jié)總結(jié)關(guān)上投影儀時(shí)，窗外的晚霞正漫進(jìn)示教室。年輕護(hù)士們的筆記本上，密密麻麻記著護(hù)理要點(diǎn)，而我望著病歷里李女士的視力復(fù)查單——左眼0.5，右眼0.8，眼壓16mmHg，房水閃輝（+）——這是我們和患者一起“戰(zhàn)斗”2周的成果。01免疫性眼葡萄膜炎的護(hù)理，從來不是“頭痛醫(yī)頭、眼痛醫(yī)眼”。它需要我們用微生物與免疫學(xué)的“顯微