一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025微生物與免疫學免疫性妊娠彌散性血管內(nèi)凝血炎查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下圍坐的產(chǎn)科、感染科、檢驗科護士和規(guī)培生，指尖無意識地摩挲著病歷夾邊緣——這已是本月第三次針對“免疫性妊娠合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）”的聯(lián)合查房。作為產(chǎn)科監(jiān)護室工作十年的責任護士，我太清楚這類患者的特殊性：妊娠本身就是一場“半同種異體移植”，母體免疫耐受與排斥的平衡稍有傾斜，便可能引發(fā)凝血功能紊亂；而當微生物感染（如B族鏈球菌、李斯特菌）疊加免疫異常時，DIC的風險更呈指數(shù)級上升。去年科里接收的一位34歲妊娠32周患者，因未規(guī)范產(chǎn)檢，入院時已出現(xiàn)皮膚瘀斑、陰道出血伴高熱，最終因多器官衰竭搶救無效。那例患者的離世像一根刺，扎在我們每個醫(yī)護心里——如何早期識別免疫性妊娠中的DIC預警信號？微生物感染與免疫失衡如何相互作用？護理干預如何精準銜接“抗凝-止血-抗感染”的矛盾需求？這些問題，正是今天查房的核心。02病例介紹病例介紹“李女士，32歲，G2P1，現(xiàn)孕34?2周，主訴‘間斷陰道血性分泌物3天，伴寒戰(zhàn)發(fā)熱12小時’入院?！蔽曳_病歷，投影儀上同步展示著她的檢查報告。現(xiàn)病史：患者孕早期規(guī)律產(chǎn)檢，NT、唐篩未見異常；孕28周起間斷出現(xiàn)下肢水腫，未訴其他不適。3天前無誘因出現(xiàn)少量陰道血性分泌物（護墊級），自認為“勞累所致”未就診；12小時前突發(fā)寒戰(zhàn)，測體溫38.9℃，伴下腹墜痛、頭暈，急診查血常規(guī)示血小板78×10?/L（正常100-300），D-二聚體12.6μg/mL（正常＜0.5），纖維蛋白原1.8g/L（正常2-4），CRP（C反應蛋白）89mg/L（正常＜10），血培養(yǎng)回報“B族鏈球菌（GBS）陽性”。產(chǎn)科超聲提示胎盤后血腫3.2cm×2.1cm，胎心監(jiān)護示基線變異減少（8-10bpm）。病例介紹既往史：5年前順產(chǎn)一女，無產(chǎn)后出血史；2年前因“反復口腔潰瘍、關節(jié)痛”診斷為“未分化結締組織病（UCTD）”，長期服用羥氯喹（200mgqd），孕期未規(guī)律復診。入院時體征：體溫38.5℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓98/62mmHg；面色蒼白，四肢濕冷，雙下肢可見散在瘀點（直徑0.3-0.5cm），牙齦滲血；宮高32cm，腹圍98cm，宮縮20秒/5-6分，強度弱；陰道檢查見少量暗紅色血液，宮頸管未消，宮口未開。“這是典型的‘感染-免疫-凝血’三角失衡病例。”感染科張主任補充，“GBS作為妊娠期常見機會致病菌，可通過產(chǎn)生溶血素、脂磷壁酸激活補體系統(tǒng)，誘導TNF-α、IL-6等炎癥因子風暴；而UCTD患者本身存在抗磷脂抗體（APA）陽性可能——我們后續(xù)檢測到她IgG型抗心磷脂抗體（aCL）12.3GPL（正常＜10），進一步加劇了血小板活化和微血栓形成?！?3護理評估護理評估推開通往ICU的玻璃門，李女士正半臥位靠在病床上，鼻導管吸氧（3L/min），右手背留置著中心靜脈導管，左手輸液泵正勻速泵入低分子肝素。她的丈夫攥著探視卡站在門口，眼睛通紅：“護士，她剛才吐了兩口血，是不是更嚴重了？”我放輕腳步走到床旁，開始系統(tǒng)評估：身體評估（動態(tài)監(jiān)測）生命體征：T38.2℃（物理降溫后），P108次/分（律齊），R20次/分（雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音），BP102/65mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持）；01出血傾向：牙齦滲血減少（紗布按壓后5分鐘未再滲），雙下肢瘀點未擴大，陰道出血量約10mL/小時（稱重法），留置尿管見淡紅色尿液（尿潛血++）；02器官功能：意識清楚（GCS評分15分），尿量30mL/h（2小時總量60mL），腸鳴音3次/分（未聞及亢進或減弱）；宮底高度31cm（較入院時下降1cm），宮縮間歇期子宮軟。03實驗室指標（4小時動態(tài)）血小板62×10?/L（較前下降16×10?/L），纖維蛋白原1.5g/L（下降0.3g/L），D-二聚體15.8μg/mL（上升3.2μg/mL），PT（凝血酶原時間）16.2秒（正常11-13），APTT（活化部分凝血活酶時間）48秒（正常25-35）——符合DIC“消耗性低凝期”表現(xiàn)。心理社會評估李女士拉著我的手，聲音發(fā)顫：“護士，孩子還能保嗎？我是不是快死了？”她的丈夫反復詢問“是不是之前沒按時產(chǎn)檢害了她”，自責情緒明顯。兩人均為外來務工人員，對“免疫性疾病”“DIC”等術語理解有限，信息獲取主要依賴醫(yī)護溝通。“她現(xiàn)在最需要的是安全感?！蔽肄D身對規(guī)培生小陳說，“妊娠合并DIC患者的恐懼不僅來自疾病本身，更源于對‘母胎雙亡’的未知。我們的評估不僅要量化體征，更要捕捉情緒信號。”04護理診斷護理診斷在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結果，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：血小板持續(xù)下降、D-二聚體升高、纖維蛋白原降低，存在多部位出血（陰道、牙齦、泌尿系）。1.潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（與感染、免疫異常、胎盤早剝相關）體溫過高：與GBS感染及炎癥因子釋放有關依據(jù)：體溫38.2℃，血培養(yǎng)GBS陽性，CRP升高。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.體液不足的風險：與出血、發(fā)熱導致的體液丟失有關依據(jù)：四肢濕冷、尿量30mL/h（接近少尿閾值），中心靜脈壓（CVP）6cmH?O（正常8-12）。焦慮：與母胎健康擔憂、疾病復雜性及經(jīng)濟壓力有關01在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復詢問預后，家屬存在自責情緒。02依據(jù)：孕期未規(guī)律復診，對UCTD與DIC的關聯(lián)無認知。5.知識缺乏：缺乏免疫性妊娠合并DIC的疾病認知及自我監(jiān)測方法05護理目標與措施護理目標與措施“護理的核心是‘精準干預，動態(tài)調(diào)整’。”我指著白板上的“時間-指標”曲線圖，“我們的目標不僅是控制DIC進展，更要為后續(xù)治療（如終止妊娠）爭取時間?！蹦繕?：48小時內(nèi)控制DIC進展，表現(xiàn)為血小板≥70×10?/L，纖維蛋白原≥1.8g/L，D-二聚體≤12μg/mL措施：抗凝管理：嚴格按醫(yī)囑泵入低分子肝素（50U/kgq12h），每4小時監(jiān)測APTT（目標維持在正常1.5-2倍）；觀察注射部位有無瘀斑、硬結（今日左下腹注射點無異常）。補充凝血因子：輸注冷沉淀（10Uq12h）、新鮮冰凍血漿（200mLqd），輸注前雙人核對，輸注中監(jiān)測有無輸血反應（如皮疹、發(fā)熱）。護理目標與措施抗微生物治療：配合使用青霉素G（400萬Uq4h），注意用藥間隔（今日8:00已輸注首劑，下一次12:00）；觀察體溫變化（目標24小時內(nèi)降至38℃以下）。目標2：24小時內(nèi)體溫控制在37.5℃以下措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_腹部）、冰袋置于腋下/腹股溝（每30分鐘更換位置，避免凍傷）；藥物降溫：體溫＞38.5℃時遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（1gpo），用藥后30分鐘復測體溫（今日10:00體溫38.2℃，暫未用藥）；感染控制：嚴格無菌操作（如導尿、中心靜脈護理），每日2次口腔護理（0.9%氯化鈉+氯己定），會陰擦洗bid（觀察惡露性狀，今日為暗紅色血性，無臭味）。護理目標與措施目標3：維持有效循環(huán)血量，尿量≥0.5mL/kg/h（患者體重60kg，即≥30mL/h）措施：液體管理：根據(jù)CVP調(diào)整補液速度（CVP＜8cmH?O時，補液速度100-150mL/h；CVP＞12cmH?O時，減慢至50-80mL/h）；血管活性藥物監(jiān)測：去甲腎上腺素泵入時，每15分鐘記錄血壓（今日10:00血壓102/65mmHg，泵速0.05μg/kg/min），觀察穿刺部位有無外滲（左貴要靜脈穿刺點無紅腫）；出入量記錄：使用專用量杯測量尿量、陰道出血量，每小時匯總（今日8:00-10:00入量400mL，出量80mL，其中尿量60mL，陰道出血20mL）。護理目標與措施目標4：48小時內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分）措施：情感支持：每日3次床旁溝通（晨間護理、治療后、晚查房），主動告知病情進展（如“今天血小板雖然下降，但出血已經(jīng)減少”）；家屬教育：單獨與患者丈夫溝通，解釋“未按時產(chǎn)檢”與DIC無直接因果關系（主要誘因是感染和免疫異常），指導其通過握妻子的手、輕聲安慰給予支持；環(huán)境干預：減少探視人員（每日限2人），保持病房安靜（夜間燈光調(diào)暗，監(jiān)護儀音量調(diào)低）。目標5：出院前掌握自我監(jiān)測要點（出血、胎動、體溫）措施：護理目標與措施圖文教育：制作“DIC預警信號”卡片（內(nèi)容：牙齦出血＞5分鐘不止、內(nèi)褲血染面積＞手掌、尿液變紅、胎動＜3次/小時）；示范指導：教患者觸摸宮底（平臍為正常，上升提示可能胎盤后血腫增大），使用電子體溫計（測量腋溫，≥37.3℃需報告）；家屬參與：讓丈夫模擬“發(fā)現(xiàn)妻子牙齦出血”的處理流程（按壓+聯(lián)系護士），確保家庭支持系統(tǒng)有效。01030206并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理“DIC是‘百病之末’，但它引發(fā)的并發(fā)癥才是致命關鍵。”我調(diào)出一張“DIC并發(fā)癥思維導圖”，“我們需要像雷達一樣，24小時掃描這些風險點?！毙菘擞^察：每15分鐘監(jiān)測血壓、心率、CVP；注意皮膚溫度（從濕冷轉溫暖是好轉信號）、意識（從煩躁到淡漠提示加重）；護理：快速補液（必要時開放第二條靜脈通路），遵醫(yī)囑調(diào)整血管活性藥物，保持頭低足高位（抬高下肢20）促進回心血量。急性腎損傷（AKI）觀察：每小時記錄尿量，尿比重＜1.010提示腎小管損傷；監(jiān)測血肌酐（今日106μmol/L，正常＜97）、尿素氮（7.8mmol/L，正常2.5-6.4）；護理：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），維持尿量≥30mL/h；若尿量＜20mL/h持續(xù)2小時，立即通知醫(yī)生。肺栓塞（PE）觀察：突然胸痛、呼吸急促（＞24次/分）、血氧飽和度＜95%；聽診肺部有無哮鳴音；護理：高流量吸氧（5-6L/min），絕對臥床（避免按摩下肢），準備急查D-二聚體、床旁超聲。胎兒窘迫觀察：每2小時行胎心監(jiān)護（今日10:00監(jiān)護示基線135bpm，變異10-12bpm，無晚期減速）；觸診子宮張力（軟為正常，硬如板狀提示胎盤早剝加重）；護理：左側臥位改善胎盤灌注，必要時予地塞米松促胎肺成熟（今日已肌注10mg）；若胎心變異＜5bpm持續(xù)30分鐘，立即聯(lián)系產(chǎn)科醫(yī)生評估終止妊娠時機。07健康教育健康教育“教育不是一次性灌輸，而是貫穿治療全程的‘接力’?！蔽曳_李女士床頭的“健康宣教本”，上面記錄著她昨晚的提問：“護士，我以后還能要孩子嗎？”急性期教育（住院期間）疾病知識：用比喻解釋“DIC”——“就像身體里的小血管被‘亂成一團的毛線’堵住，同時又因為‘毛線’消耗太多，大血管容易出血”；說明GBS感染的來源（可能是陰道定植菌上行）及治療必要性（青霉素是孕期安全用藥）；配合要點：強調(diào)“絕對臥床”（減少出血風險）、“勿用力排便”（避免顱內(nèi)出血）、“有任何不適立即按呼叫鈴”；恢復期教育（出院前）1用藥指導：UCTD需繼續(xù)羥氯喹治療（產(chǎn)后42天復診調(diào)整劑量），避免自行停藥；告知低分子肝素的注射方法（腹部皮下，避開臍周5cm）及注意事項（按壓注射點5分鐘）；2自我監(jiān)測：重點關注“三血”（牙齦出血、陰道出血、血尿）和“三熱”（發(fā)熱、手心腳心熱、關節(jié)熱），出現(xiàn)異常2小時內(nèi)就診；3妊娠計劃：建議至少避孕1年，下次妊娠前完善抗磷脂抗體、血栓彈力圖等檢查，孕期需在風濕免疫科+產(chǎn)科聯(lián)合隨訪。家屬教育指導丈夫學習“海姆立克急救法”（以防患者大咯血窒息）；強調(diào)“情緒穩(wěn)定”的重要性（研究顯示，家屬焦慮會加重患者應激，影響凝血功能）；經(jīng)濟支持：協(xié)助申請“母嬰健康補助”，聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供免費產(chǎn)檢券。03010208總結總結“查房接近尾聲，但李女士的治療還在繼續(xù)?！蔽彝虼巴鉂u暗的天色，“今天我們討論的不僅是一個病例，更是如何用‘微生物-免疫-凝血’的多維度視角，重新定義妊娠相關DIC的護理邏輯。”從2015年我第一次參與DIC搶救時的手忙腳亂，到20