一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性乳腺腫瘤免疫查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我摸著手中的病例報(bào)告，紙張邊緣已被反復(fù)翻閱得起了毛邊——這是我們腫瘤內(nèi)科團(tuán)隊(duì)最近重點(diǎn)關(guān)注的一位免疫性乳腺腫瘤患者。2025年的今天，腫瘤治療早已跨過“一刀切”的時(shí)代，隨著微生物與免疫學(xué)研究的深入，我們對(duì)乳腺腫瘤的認(rèn)知正發(fā)生著革命性轉(zhuǎn)變：腸道菌群與PD-1抑制劑療效的關(guān)聯(lián)被證實(shí)、腫瘤微環(huán)境中M2型巨噬細(xì)胞的“幫兇”角色被精準(zhǔn)定位、TILs（腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞）計(jì)數(shù)成為評(píng)估免疫應(yīng)答的核心指標(biāo)……這些突破讓“免疫性乳腺腫瘤”不再是籠統(tǒng)的診斷，而是需要結(jié)合微生物組學(xué)、免疫組學(xué)的個(gè)體化戰(zhàn)場(chǎng)。今天這場(chǎng)查房，我們不僅要關(guān)注患者的治療反應(yīng)，更要從護(hù)理角度切入，探討如何通過精準(zhǔn)評(píng)估、個(gè)性化干預(yù)，幫助患者跨越免疫治療的“雙刃劍”——既激活抗腫瘤免疫應(yīng)答，又避免免疫相關(guān)不良事件（irAEs）的傷害。這是一場(chǎng)多學(xué)科協(xié)作的縮影，更是我們踐行“生物-心理-社會(huì)”整體護(hù)理模式的實(shí)踐課。02病例介紹病例介紹讓我們先聚焦具體病例?；颊咄跖?，48歲，2024年11月因“右乳無痛性腫塊2月”就診。她是社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士，平時(shí)總說“忙慣了，小病小痛忍忍就過”，直到洗澡時(shí)摸到腫塊硬得像“小石子”，才在丈夫的催促下來院。初診時(shí)，右乳外上象限可觸及3cm×2.5cm腫塊，質(zhì)硬、邊界不清，右腋窩可觸及1枚1cm×0.8cm腫大淋巴結(jié)。乳腺M(fèi)RI提示：右乳占位（BI-RADS5類），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。粗針穿刺病理回報(bào)：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，ER（-）、PR（-）、Her-2（0），三陰性乳腺癌（TNBC）；PD-L1CPS評(píng)分25（陽(yáng)性），TILs占比40%（中高浸潤(rùn)）?；驒z測(cè)顯示：BRCA1野生型，TMB（腫瘤突變負(fù)荷）12Mut/Mb（中高）。病例介紹結(jié)合2025年NCCN指南及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診療指南，考慮患者為免疫治療優(yōu)勢(shì)人群（PD-L1陽(yáng)性、TILs高浸潤(rùn)），經(jīng)多學(xué)科討論后，制定“白蛋白紫杉醇+帕博利珠單抗”新輔助免疫化療方案。目前已完成2周期治療，本次入院為第3周期治療前評(píng)估。查房前，我翻看過她的電子病歷：第1周期治療后，右乳腫塊縮小至2.2cm×1.8cm，腋窩淋巴結(jié)未觸及；第2周期后，腫塊進(jìn)一步縮小至1.5cm×1.2cm，超聲提示血流信號(hào)明顯減少。但上周復(fù)查時(shí)，她自述“最近三天有點(diǎn)拉肚子，一天3-4次，不成形”，且“總覺得乏力，爬兩層樓就喘氣”——這些癥狀讓我們警惕：是否出現(xiàn)了免疫相關(guān)腸炎？甲狀腺功能是否異常？03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著這些疑問，我在晨間護(hù)理時(shí)對(duì)王女士進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，SPO?98%（靜息狀態(tài)）。疼痛評(píng)估：VAS評(píng)分1分（右乳無壓痛，僅穿刺點(diǎn)偶有隱痛）。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高162cm，體重52kg，BMI19.8（偏低），近1月體重未下降；血清白蛋白38g/L（正常低限），前白蛋白180mg/L（偏低）。消化系統(tǒng)：腹軟無壓痛，無反跳痛；大便性狀為黃色稀便，無黏液膿血，便常規(guī)未見白細(xì)胞、潛血（-）；腹瀉頻率3次/日（昨日記錄），無里急后重。內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺觸診無腫大，無壓痛；自述“最近怕冷，以前不怕空調(diào)，現(xiàn)在要蓋薄毯”，查TSH5.2mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T410.5pmol/L（正常12-22）——提示亞臨床甲狀腺功能減退。生理評(píng)估免疫相關(guān)癥狀：無咳嗽、胸悶（排除肺炎）；無皮疹、關(guān)節(jié)痛（排除皮炎、關(guān)節(jié)炎）；口腔黏膜完整（排除黏膜炎）。心理社會(huì)評(píng)估王女士是家中“主心骨”，丈夫在工廠上班，兒子讀高三。她反復(fù)說：“我倒下了，孩子高考怎么辦？”焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮），主要顧慮包括：“拉肚子是不是治療沒效果？”“甲減會(huì)不會(huì)越來越重？”“后續(xù)手術(shù)能不能保住乳房？”社會(huì)支持方面：丈夫每天陪床，帶飯時(shí)會(huì)特意做她愛吃的小米粥；兒子周末來院，總躲在病房門口抹眼淚——她看在眼里，急在心上：“別讓孩子擔(dān)心，他現(xiàn)在學(xué)習(xí)壓力大?！敝委熞缽男栽u(píng)估患者嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，化療前預(yù)處理（地塞米松、西咪替?。┡浜狭己茫蛔孕杏涗洝鞍Y狀日記”，詳細(xì)到每日大便次數(shù)、飲食種類、睡眠時(shí)長(zhǎng)（平均5-6小時(shí)/日，易醒）。但對(duì)“免疫治療可能引起的長(zhǎng)期副作用”了解不足，如“甲狀腺功能異常是否需要終身服藥？”“腹瀉是否會(huì)影響腸道菌群，進(jìn)而影響療效？”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后明確以下護(hù)理診斷：1有免疫相關(guān)不良事件（irAEs）加重的風(fēng)險(xiǎn)：與PD-1抑制劑激活自身免疫應(yīng)答有關(guān)（依據(jù)：腹瀉、亞臨床甲減）。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、消化吸收功能減弱有關(guān)（依據(jù)：BMI偏低、前白蛋白降低）。3焦慮：與疾病預(yù)后、家庭角色缺失有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分、反復(fù)提及兒子高考）。4知識(shí)缺乏（特定疾病）：缺乏免疫治療相關(guān)副作用及腸道菌群維護(hù)的知識(shí)（依據(jù)：對(duì)irAEs長(zhǎng)期影響認(rèn)知不足）。505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)控制腹瀉，2周內(nèi)糾正亞臨床甲減，預(yù)防irAEs升級(jí)（≥3級(jí)）措施：腹瀉管理：飲食干預(yù)：指導(dǎo)低纖維、低乳糖飲食（如蒸蘋果泥、米湯），避免乳制品、咖啡因；記錄24小時(shí)出入量，觀察有無脫水體征（皮膚彈性、尿量）。微生態(tài)調(diào)節(jié)：遵醫(yī)囑補(bǔ)充鼠李糖乳桿菌GG株（LGG），每日2次，改善腸道菌群平衡（研究顯示，特定益生菌可降低免疫治療相關(guān)性腹瀉發(fā)生率）。藥物干預(yù)：暫未用止瀉藥（患者腹瀉＜4次/日，無發(fā)熱、腹痛），密切監(jiān)測(cè)便常規(guī)及糞便鈣衛(wèi)蛋白（評(píng)估腸道炎癥）。護(hù)理目標(biāo)與措施甲減管理：與內(nèi)分泌科會(huì)診，建議小劑量左甲狀腺素鈉（25μg/日）起始，2周后復(fù)查甲狀腺功能；觀察低代謝癥狀（怕冷、乏力）是否緩解，指導(dǎo)晨起空腹服藥，避免與鐵劑、鈣劑同服（影響吸收）。（二）目標(biāo)2：2周內(nèi)血清前白蛋白≥200mg/L，BMI維持≥20措施：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定個(gè)體化方案，增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉），每日能量攝入25-30kcal/kg（約1300-1560kcal）；護(hù)理目標(biāo)與措施食欲調(diào)節(jié)：餐后服用消化酶（如復(fù)方阿嗪米特），餐前30分鐘飲用少量檸檬水刺激胃酸分泌；家屬教育：指導(dǎo)丈夫烹飪時(shí)采用“軟、爛、細(xì)”原則（如魚肉泥、雞蛋羹），避免油膩煎炸。目標(biāo)3：1周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，改善睡眠質(zhì)量措施：心理疏導(dǎo)：利用“敘事護(hù)理”技巧，引導(dǎo)王女士表達(dá)對(duì)兒子的愧疚（“我不是個(gè)好媽媽”），回應(yīng)：“你堅(jiān)持治療，就是在給兒子最好的榜樣”；家庭參與：安排丈夫參與“家屬課堂”，學(xué)習(xí)如何用“積極語(yǔ)言”鼓勵(lì)（如不說“別想太多”，改說“今天你氣色比昨天好”）；睡眠干預(yù)：指導(dǎo)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），睡前30分鐘聽輕音樂（她選了《菊次郎的夏天》），病房夜間調(diào)暗燈光。目標(biāo)4：出院前掌握irAEs自我監(jiān)測(cè)及腸道健康維護(hù)要點(diǎn)措施：制作“免疫治療隨身卡”：正面印常見irAEs癥狀（如腹瀉＞4次/日、持續(xù)干咳、皮疹瘙癢），背面寫緊急聯(lián)系電話；腸道健康教育：解釋“腸道菌群-免疫治療”關(guān)聯(lián)（“好的菌群能幫藥物更好發(fā)揮作用”），指導(dǎo)避免濫用抗生素，多吃發(fā)酵食品（如無糖酸奶）；可視化工具：用流程圖演示“出現(xiàn)腹瀉時(shí)該做什么”（先記錄次數(shù)→調(diào)整飲食→聯(lián)系醫(yī)護(hù)→不自行用藥）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療的魅力在于“激活自身免疫力抗癌”，但這份“激活”若失控，就可能攻擊正常組織。結(jié)合王女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：免疫相關(guān)性腸炎（ICI-結(jié)腸炎）觀察要點(diǎn)：腹瀉次數(shù)是否＞4次/日，大便是否帶血/黏液，有無腹痛、發(fā)熱（＞38℃）。王女士目前腹瀉3次/日，無其他癥狀，屬1級(jí)（CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)），需警惕進(jìn)展為2級(jí)（4-6次/日）。護(hù)理：除前文提到的飲食、益生菌干預(yù)，需每2日復(fù)查便常規(guī)+潛血，若出現(xiàn)黏液血便，立即送檢糞便鈣衛(wèi)蛋白（＞200μg/g提示炎癥活動(dòng)），必要時(shí)行腸鏡檢查。免疫相關(guān)性甲狀腺功能減退（ICI-甲狀腺炎）觀察要點(diǎn)：除TSH、FT4外，關(guān)注臨床癥狀進(jìn)展（如從“怕冷”到“水腫”“便秘”），有無心動(dòng)過緩（＜60次/分）、心包積液（聽診心音遙遠(yuǎn)）。護(hù)理：指導(dǎo)患者每日晨起測(cè)量基礎(chǔ)體溫（甲減時(shí)體溫偏低），用藥后觀察是否出現(xiàn)心悸、手抖（提示藥物過量）；向患者解釋“甲減多為可控的慢性過程，規(guī)范用藥不影響生活質(zhì)量”，減輕焦慮。其他潛在irAEs如肺炎（咳嗽、氣促）、肝炎（乏力加重、鞏膜黃染）、皮炎（紅斑、脫屑）。護(hù)理上需每日詢問癥狀，每周復(fù)查肝功能、心肌酶譜，胸部CT每周期治療前評(píng)估。07健康教育健康教育前幾天給王女士做教育時(shí)，她邊記筆記邊說：“以前當(dāng)護(hù)士只看治療，現(xiàn)在自己當(dāng)患者，才知道護(hù)理有多重要?！边@句話讓我更堅(jiān)定：健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“站在患者角度，講他們能聽懂、用得上的話”。住院期教育（當(dāng)前階段）用藥指導(dǎo)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“帕博利珠單抗的輸注反應(yīng)”（如寒戰(zhàn)、皮疹），輸液時(shí)告知“如有不適立即按呼叫鈴”；化療藥（白蛋白紫杉醇）的神經(jīng)毒性（手腳麻木），指導(dǎo)避免接觸冷物（如不用冷水洗手）。01癥狀監(jiān)測(cè)：發(fā)放“癥狀日記表”，teaches她如何記錄腹瀉次數(shù)、大便性狀、體溫變化，特別提醒“如果一天拉5次以上，或者大便帶血，必須馬上找醫(yī)生”。02心理調(diào)適：推薦“正念冥想”APP（她下載了“潮汐”），教她和兒子視頻時(shí)說：“媽媽今天能自己走到護(hù)士站了，你好好學(xué)習(xí)就行?！?3出院后教育（治療間歇期）010203飲食管理：強(qiáng)調(diào)“均衡比忌口更重要”，可少量吃辣（但避免麻辣燙），重點(diǎn)補(bǔ)充膳食纖維（如煮熟的西蘭花）以維護(hù)腸道菌群；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：建議每日散步30分鐘（以“說話不喘”為度），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳廣場(chǎng)舞），以防免疫力波動(dòng)；隨訪計(jì)劃：明確“每2周查甲狀腺功能，每月查血常規(guī)、肝腎功能”，預(yù)約下次治療時(shí)間時(shí)，特意避開兒子月考周（她紅著眼說“你們真貼心”）。08總結(jié)總結(jié)合上病例，窗外的梧桐葉正簌簌落下——王女士的治療已走過半程，她的腫塊在縮小，腹瀉在好轉(zhuǎn)，昨天查房時(shí)，她舉著手機(jī)給我們看兒子的月考成績(jī)：“進(jìn)步了20名，他說等我手術(shù)完，要給我做長(zhǎng)壽面。”這場(chǎng)查房讓我更深切地體會(huì)到：免疫性乳腺腫瘤的護(hù)理，絕不僅是“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要我們用微