一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025休克查房課件01前言前言站在護士站的電子屏前，看著今日查房的主題“休克患者的綜合護理管理”，我的手指無意識地摩挲著白大褂口袋里的體溫單——那上面密密麻麻記錄著上周搶救的感染性休克患者的生命體征變化。作為ICU工作8年的護理組長，我太清楚休克對醫(yī)護團隊的考驗：它像一場沒有預(yù)告的風(fēng)暴，短時間內(nèi)就能讓患者從“還能說兩句話”到“血壓測不出”；它又像一面鏡子，照見我們對病理生理的理解深度、多學(xué)科協(xié)作的默契度，以及面對危機時的人文溫度。2025年的今天，盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)突飛猛進，休克仍是急診科、ICU最常見的急危重癥之一。據(jù)《中國急危重癥護理年度報告（2024）》統(tǒng)計，我國綜合醫(yī)院中休克患者占急診搶救量的12.7%，其中感染性休克占比超50%，死亡率仍高達25%-30%。這組數(shù)據(jù)背后，是一個個家庭的牽掛，更是我們護理人必須啃下的“硬骨頭”。前言今天的查房，我們以一例典型的感染性休克患者為切入點，從病例到評估，從診斷到干預(yù)，抽絲剝繭地梳理休克護理的核心邏輯。希望通過這場討論，不僅能讓年輕護士掌握“怎么做”，更能理解“為什么這么做”——畢竟，護理休克患者，拼的是對每一個生命體征變化的敏銳捕捉，是對病理生理機制的透徹理解，更是對“時間就是生命”的深刻敬畏。02病例介紹病例介紹記得那是10月的一個夜班，急診科的平車推進來一位68歲的男性患者。家屬攥著病歷本，聲音帶著哭腔：“大夫，我爸發(fā)燒3天了，今天突然說胡話，叫都叫不醒……”患者張某某，既往有2型糖尿病史10年（平素口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測血糖），1周前因“右側(cè)臀部癤腫”自行擠壓后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃），當(dāng)?shù)卦\所予“頭孢類抗生素”靜滴3天無效。入院前2小時，家屬發(fā)現(xiàn)其意識模糊、四肢濕冷，急送我院。入院時查體：T38.9℃（腋溫），P132次/分（細速），R28次/分（深大呼吸），BP78/45mmHg（去甲腎上腺素維持下），SpO?88%（面罩吸氧5L/min）?；颊叱适人癄顟B(tài)，呼之能應(yīng)但回答不切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍。皮膚黏膜：面色蒼白，四肢皮膚花斑、濕冷，右側(cè)臀部可見5cm×4cm紅腫區(qū)，中心有破潰滲液（有膿性分泌物）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC22.3×10?/L（中性粒細胞占比92%），PLT89×10?/L；血氣分析：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，乳酸（Lac）5.6mmol/L（正常0.5-1.6）；降鈣素原（PCT）12.8ng/mL（正常＜0.5）；血培養(yǎng)（初報）：革蘭陽性球菌（待鑒定）；血糖18.6mmol/L（隨機）；肌酐（Scr）178μmol/L（基礎(chǔ)值75μmol/L）；尿量：入科后1小時僅15mL（導(dǎo)尿后）。初步診斷：1.感染性休克（膿毒癥3.0標(biāo)準(zhǔn)：感染+序貫器官衰竭評分SOFA≥2分，本例SOFA評分：呼吸4分、循環(huán)2分、凝血1分、肝0分、腎2分、神經(jīng)2分，總分11分）；2.2型糖尿??；3.右側(cè)臀部皮膚軟組織感染（重癥）；4.急性腎損傷（AKI2期）。03護理評估護理評估面對這樣一位患者，我們的護理評估必須“快而全”——快，是因為休克的黃金救治時間以分鐘計；全，是因為任何一個系統(tǒng)的疏漏都可能導(dǎo)致病情惡化。全身狀況評估首先看“休克五征”：意識（嗜睡）、皮膚（花斑濕冷）、血壓（低血壓）、脈搏（細速）、尿量（少尿），患者全部符合。再摸肢端溫度：雙下肢膝以下冰涼，與軀干溫差明顯（＞3℃），提示外周血管收縮、微循環(huán)障礙。系統(tǒng)評估循環(huán)系統(tǒng)：中心靜脈壓（CVP）4mmHg（正常8-12），提示容量不足；毛細血管再充盈時間（CRT）＞3秒（正常＜2秒），進一步驗證微循環(huán)灌注差；心電監(jiān)護示竇性心動過速，無明顯心律失常。01呼吸系統(tǒng)：呼吸深快（28次/分），雙肺聽診可聞及散在濕啰音（不排除早期肺水腫），結(jié)合血氣PaO?55mmHg、SpO?88%，提示Ⅰ型呼吸衰竭，需警惕ARDS。02神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分11分（睜眼3分，語言3分，運動5分），較入院前（家屬描述“能對話”）下降，提示腦灌注不足加重。03泌尿系統(tǒng)：導(dǎo)尿管引流出深黃色尿液，1小時尿量15mL（0.25mL/kg/h），Scr較基礎(chǔ)值升高1.3倍（AKI2期），需動態(tài)監(jiān)測尿量及腎功能。04系統(tǒng)評估代謝與內(nèi)環(huán)境：血糖18.6mmol/L（高糖加重炎癥反應(yīng)），乳酸5.6mmol/L（提示組織缺氧），pH7.28（代謝性酸中毒）。實驗室指標(biāo)動態(tài)追蹤我們建立了“1-2-4”監(jiān)測表：入科1小時內(nèi)復(fù)查血氣（Lac、pH）、2小時監(jiān)測CVP及尿量、4小時復(fù)查血常規(guī)+PCT+Scr。這是因為感染性休克的關(guān)鍵是“早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）”，而動態(tài)數(shù)據(jù)是調(diào)整治療的“眼睛”。心理社會評估患者老伴全程拉著他的手，反復(fù)念叨：“老頭子，咱們回家包餃子啊……”兒子攥著手機，屏幕亮著家庭群消息——“奶奶問爸爸情況”。家屬的焦慮值（用視覺模擬評分VAS評估）達8分（0-10分），存在明顯的照護需求和信息需求。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們按照NANDA-I（2021版）護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者個體情況，梳理出以下核心問題：2體液不足與感染導(dǎo)致血管通透性增加、有效循環(huán)血量減少有關(guān)（依據(jù)：CVP4mmHg，CRT＞3秒，尿量＜0.5mL/kg/h）3組織灌注無效（外周、腎、腦）與微循環(huán)障礙、低血壓有關(guān)（依據(jù)：皮膚花斑、尿量減少、GCS評分下降、乳酸升高）4氣體交換受損與低氧血癥、可能的肺毛細血管通透性增加有關(guān)（依據(jù)：PaO?55mmHg，SpO?88%，呼吸頻率增快）5體溫過高與感染性炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T38.9℃，PCT顯著升高）護理診斷潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）、深靜脈血栓（DVT）、壓力性損傷與休克導(dǎo)致器官灌注不足、制動有關(guān)焦慮（家屬）與患者病情危重、治療預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：家屬VAS焦慮評分8分，反復(fù)詢問“能救過來嗎”）05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)的設(shè)定必須“可量化、有時限”，措施則要“精準(zhǔn)、有循證”。我們以48小時為關(guān)鍵節(jié)點，制定了以下方案：（一）針對“體液不足”：目標(biāo)——6小時內(nèi)CVP達標(biāo)（8-12mmHg），尿量≥0.5mL/kg/h快速補液：遵醫(yī)囑予乳酸林格液（30mL/kg）快速輸注（前1小時輸入1500mL），同時監(jiān)測CVP（每15分鐘記錄1次）。補液時注意：老年患者需警惕肺水腫，若CVP上升＞2mmHg且尿量無改善，及時通知醫(yī)生調(diào)整。血管活性藥物管理：當(dāng)前用去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持血壓（目標(biāo)MAP≥65mmHg），使用微量泵精確控制，每30分鐘觀察穿刺部位（防外滲），每小時記錄藥物劑量及血壓變化。護理目標(biāo)與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容動態(tài)評估容量反應(yīng)性：通過被動抬腿試驗（PLR）判斷補液效果——將患者上半身抬高30后放平下肢，若MAP升高＞10%，提示仍需補液；反之則需考慮心功能問題。01改善微循環(huán)：除補液外，遵醫(yī)囑予小劑量山莨菪堿（10mg靜推q6h），觀察皮膚溫度變化（每2小時觸摸肢端），目標(biāo)4小時內(nèi)四肢轉(zhuǎn)暖、花斑減少。腎臟保護：維持MAP≥65mmHg是關(guān)鍵，同時記錄每小時尿量（使用帶刻度的集尿袋），若尿量持續(xù)＜0.5mL/kg/h超過2小時，及時復(fù)查Scr、尿素氮，警惕AKI進展。腦灌注監(jiān)測：每2小時評估GCS評分，觀察瞳孔變化（防腦疝），保持頭部抬高15-30以利靜脈回流，避免頸部扭曲（影響腦血流）。（二）針對“組織灌注無效”：目標(biāo)——24小時內(nèi)乳酸≤2mmol/L，GCS評分≥13分，尿量≥0.5mL/kg/h02護理目標(biāo)與措施（三）針對“氣體交換受損”：目標(biāo)——4小時內(nèi)SpO?≥92%，24小時內(nèi)PaO?≥60mmHg氧療優(yōu)化：先予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（FiO?60%，流量50L/min），30分鐘后復(fù)查血氣；若PaO?仍＜60mmHg，準(zhǔn)備氣管插管+機械通氣（目標(biāo)潮氣量6mL/kg，PEEP8-10cmH?O）。呼吸支持：協(xié)助患者取半臥位，每2小時翻身拍背（避開臀部感染灶），指導(dǎo)家屬輔助叩擊背部（從下往上、由外向內(nèi)），促進痰液排出（本例患者目前無明顯咳痰，但需預(yù)防）。護理目標(biāo)與措施（四）針對“體溫過高”：目標(biāo)——2小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下物理降溫：予冰袋置于雙側(cè)腋窩、腹股溝（避開感染部位），冰毯機設(shè)置35-36℃（避免低體溫），每30分鐘測量肛溫（更準(zhǔn)確）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（患者意識嗜睡，需確認(rèn)吞咽反射，必要時鼻飼），避免使用阿司匹林（可能加重出血傾向）。病因控制：關(guān)鍵是盡早控制感染——配合醫(yī)生完成臀部感染灶清創(chuàng)（已聯(lián)系外科急會診），嚴(yán)格無菌操作下留取膿液培養(yǎng)，確保抗生素在入科1小時內(nèi)使用（本例已予萬古霉素1g靜滴）。（五）針對“潛在并發(fā)癥”：目標(biāo)——住院期間不發(fā)生MODS、DVT及Ⅲ期以上壓力性護理目標(biāo)與措施損傷MODS預(yù)防：除上述器官支持外，重點監(jiān)測凝血功能（每6小時查D-二聚體、PLT），若PLT＜50×10?/L或D-二聚體＞5μg/mL，警惕DIC；監(jiān)測膽紅素（每12小時），若＞34.2μmol/L提示肝損傷。DVT預(yù)防：使用間歇性充氣加壓裝置（IPC）雙下肢q8h，每日評估下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm提示血栓可能；患者清醒后指導(dǎo)踝泵運動（每小時5分鐘）。壓力性損傷預(yù)防：使用4級壓力床墊，每2小時翻身（記錄翻身卡），評估皮膚（尤其骶尾部、髖部），本例臀部有感染灶，予水膠體敷料保護周圍皮膚，避免受壓。護理目標(biāo)與措施（六）針對“家屬焦慮”：目標(biāo)——24小時內(nèi)家屬VAS焦慮評分≤5分信息透明：每2小時向家屬反饋病情（如“目前血壓穩(wěn)定在90/60mmHg，尿量每小時30mL”），用通俗語言解釋治療措施（如“冰毯是為了幫爺爺降低體溫，減少身體消耗”）。情感支持：留1名家屬在床旁（符合探視制度），提供座椅、熱水，握著家屬的手說：“我們理解您的著急，我們和您一樣，都希望爺爺好起來?！眳⑴c照護：指導(dǎo)家屬為患者擦手、按摩未受壓的四肢（避開感染部位），讓他們感到“自己也能做些什么”，減少無力感。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在休克治療中，“預(yù)防并發(fā)癥”往往比“治療并發(fā)癥”更重要。結(jié)合本例患者，我們重點關(guān)注以下3類：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：呼吸頻率＞30次/分、SpO?進行性下降（即使增加FiO?）、肺部濕啰音增多、胸片示雙肺浸潤影。護理措施：若確診ARDS，予肺保護性通氣（潮氣量6mL/kg），每日評估自主呼吸試驗（SBT）；抬高床頭30防誤吸；監(jiān)測平臺壓（≤30cmH?O）。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)6小時、Scr較基礎(chǔ)值升高≥0.3mg/dL、血尿素氮（BUN）＞20mmol/L。護理措施：嚴(yán)格記錄出入量（精確到10mL），限制液體入量（前一日尿量+500mL）；若需CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療），觀察管路是否通暢、穿刺點有無滲血，每小時監(jiān)測濾器凝血情況。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高、Homan征（+）（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。護理措施：一旦懷疑DVT，立即禁止按摩、熱敷，抬高下肢20-30；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（PLT＞50×10?/L時）；協(xié)助醫(yī)生完成下肢血管超聲。07健康教育健康教育休克患者的康復(fù)是“院內(nèi)-院外”的連續(xù)過程，健康教育需分階段、個性化。急性期（住院1-3天）患者（若清醒）：“爺爺，您現(xiàn)在需要好好休息，我們給您吸氧、輸液都是為了讓您的身體‘充上電’。如果覺得哪里不舒服，比如憋氣、傷口疼，一定要告訴我們?！奔覍伲骸安灰l繁翻動患者，尤其是下肢（防血栓）；喂水喂飯要等醫(yī)生允許，現(xiàn)在主要靠靜脈補充營養(yǎng)；記錄探視時間，保持病房安靜?！狈€(wěn)定期（住院4-7天）患者：“您的血壓和體溫都穩(wěn)定了，現(xiàn)在可以慢慢坐起來（床頭搖高15），我們陪您做手部伸展運動，預(yù)防肌肉萎縮?！奔覍伲骸皩W(xué)會看體溫表（正常36-37℃），如果回家后發(fā)燒超過38℃，要立刻來醫(yī)院；糖尿病飲食很重要，我們給您一張食譜，回去按這個做。”出院前（住院7-10天）核心內(nèi)容：感染預(yù)防：臀部傷口需每日換藥（示范無菌操作），保持干燥，避免擠壓癤腫（強調(diào)“不要自己處理皮膚膿腫！”）；血糖管理：教會家屬使用血糖儀（空腹控制7-8mmol/L，餐后2小時≤10mmol/L），按時服用二甲雙胍，不可隨意停藥；休克預(yù)警：出現(xiàn)“手腳冰涼、尿少（半天＜3次）、說胡話”立即就診；隨訪計劃：出院后第3天、7天門診復(fù)查（血常規(guī)、PCT、Scr），有條件者每日記錄血壓、尿量。08總結(jié)總結(jié)站在患者床旁，看著他逐漸轉(zhuǎn)暖的雙手、平穩(wěn)的呼吸，還有家屬眼里重新亮起的希望，我想起帶教時老師說的：“護理休克患者，你不是在和疾病戰(zhàn)斗，而是在和時間賽跑——跑贏了，是一條命；跑輸了，是一個家的遺憾。”這場查房，我們從一個具體