2025醫(yī)學(xué)急危重癥肝衰竭護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估：從“表”到“里”的精準(zhǔn)畫像04護(hù)理診斷：基于評估的“問題清單”05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“問題”到“解決方案”的閉環(huán)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防”大于“治”的關(guān)鍵戰(zhàn)07健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的生命延續(xù)08總結(jié)目錄01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著儀器上跳動(dòng)的生命體征，我總會(huì)想起三年前那個(gè)暴雨夜——一位35歲的母親因藥物性肝損傷被推進(jìn)急診，當(dāng)時(shí)她意識模糊，皮膚黃染如蠟，家屬攥著檢查單的手直抖：“醫(yī)生，她還能醒嗎？”那一刻，我深刻意識到：肝衰竭，這個(gè)被稱為“肝臟的崩塌”的急危重癥，不僅是醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)，更是護(hù)理工作者與死神搶時(shí)間的戰(zhàn)場。據(jù)2023年《中國肝衰竭診療指南》數(shù)據(jù)，我國肝衰竭年發(fā)病率約為23.8/10萬，且呈年輕化趨勢。這類患者常因肝細(xì)胞大量壞死、肝功能急劇惡化，短時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血、多器官衰竭等致命并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%-70%。而臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)：精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)能將死亡率降低15%-20%——這不是冰冷的數(shù)字，是一個(gè)個(gè)可能被挽救的家庭。前言今天，我將結(jié)合10余年ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與近3年28例肝衰竭患者的跟蹤數(shù)據(jù)，從真實(shí)病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理肝衰竭護(hù)理的核心要點(diǎn)。希望通過這份課件，讓每一位護(hù)理同仁都能掌握“早識別、快干預(yù)、細(xì)監(jiān)測”的護(hù)理邏輯，在與肝衰竭的博弈中，多為患者撐起一片“生命緩沖帶”。02病例介紹病例介紹我先從2024年5月收治的一位典型病例講起——這是讓我至今印象深刻的“逆轉(zhuǎn)案例”?；颊邚埬?，男，32歲，既往體健，無乙肝病史。5天前因“感冒”自行服用復(fù)方對乙酰氨基酚片（每日4次，每次2片），3天前出現(xiàn)乏力、食欲減退，1天前尿色深如濃茶，晨起家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍、答非所問，急診以“急性肝衰竭（藥物性）”收入ICU。入院時(shí)查體：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/60mmHg；意識模糊（GCS評分11分），皮膚、鞏膜重度黃染，可見肝掌（+）；腹部膨隆，肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（±）；雙下肢輕度水腫。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT3200U/L（正常0-40），AST2800U/L，總膽紅素380μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素260μmol/L，INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）2.5（正常0.8-1.2），血氨120μmol/L（正常18-72）；腹部超聲提示“肝臟體積縮小，實(shí)質(zhì)回聲增粗”。治療上，立即予N-乙酰半胱氨酸（解毒）、乳果糖（降氨）、人血白蛋白（糾正低蛋白）、頭孢哌酮（預(yù)防感染）等治療，并啟動(dòng)床旁血液凈化（CRRT）。這個(gè)病例的特殊性在于：患者年輕、無基礎(chǔ)肝病，但起病急驟，且已出現(xiàn)肝性腦病Ⅰ期表現(xiàn)——這正是肝衰竭護(hù)理的“關(guān)鍵觀察窗口”，后續(xù)護(hù)理的每一步都可能影響預(yù)后。03護(hù)理評估：從“表”到“里”的精準(zhǔn)畫像護(hù)理評估：從“表”到“里”的精準(zhǔn)畫像護(hù)理評估是制定方案的“地基”。面對肝衰竭患者，我們需要像“偵探”一樣，從每一個(gè)細(xì)節(jié)中捕捉病情變化的線索。病史與誘因追溯首先要追問“病因”——是病毒性（乙肝/戊肝為主）、藥物性（對乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥常見）、酒精性，還是自身免疫性？本例患者明確的“感冒藥超量服用史”是關(guān)鍵線索，這直接決定了后續(xù)解毒治療與護(hù)理重點(diǎn)（如避免再次接觸肝損藥物）。身體評估：“望觸叩聽”的細(xì)節(jié)為王1意識狀態(tài)：用GCS評分（睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)）動(dòng)態(tài)評估，本例入院時(shí)11分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分），需警惕進(jìn)展至Ⅱ期（嗜睡、定向力障礙）甚至Ⅲ-Ⅳ期（昏迷）。2皮膚黏膜：黃染程度（本例為重度）、有無瘀點(diǎn)瘀斑（提示凝血功能障礙）、蜘蛛痣/肝掌（慢性肝損傷標(biāo)志，但急性患者也可能出現(xiàn)）。3腹部體征：肝區(qū)叩痛（提示肝臟炎癥水腫）、腹脹程度（警惕腹水或腸麻痹）、腸鳴音（＜2次/分提示腸功能抑制，易誘發(fā)內(nèi)毒素血癥）。4尿量與水腫：每小時(shí)尿量＜0.5ml/kg提示腎灌注不足（肝腎綜合征前兆），雙下肢水腫程度反映低蛋白血癥嚴(yán)重度。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測的“信號燈”STEP1STEP2STEP3STEP4肝功能：ALT/AST反映肝細(xì)胞壞死程度（本例超正常值80倍），但需注意“酶膽分離”（膽紅素持續(xù)升高而轉(zhuǎn)氨酶下降）常提示病情惡化。凝血功能：INR＞1.5是肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)之一（本例2.5），需每6-8小時(shí)復(fù)查，警惕DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。血氨：＞72μmol/L與肝性腦病密切相關(guān)（本例120），需結(jié)合意識狀態(tài)綜合判斷。電解質(zhì)：低鉀（＜3.5mmol/L）易誘發(fā)肝性腦病，低鈉（＜130mmol/L）可能加重腦水腫。心理與社會(huì)評估患者多因“突然發(fā)病”產(chǎn)生恐懼（本例患者清醒時(shí)反復(fù)問“我是不是快死了？”），家屬則常因高額治療費(fèi)用、病情不確定性陷入焦慮（其妻在護(hù)士站抹淚：“我們剛買房，孩子才2歲……”）。這些心理狀態(tài)會(huì)直接影響治療依從性，必須納入評估。04護(hù)理診斷：基于評估的“問題清單”護(hù)理診斷：基于評估的“問題清單”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容通過系統(tǒng)評估，本例患者的核心護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：INR2.5（凝血因子合成不足），既往無胃病但近期有惡心癥狀（提示胃黏膜損傷）。3.潛在并發(fā)癥：上消化道出血與門脈高壓、胃黏膜糜爛、凝血功能障礙有關(guān)依據(jù)：GCS評分11分，答非所問，定向力障礙（不能準(zhǔn)確說出日期、地點(diǎn)）。1.急性意識障礙與血氨升高、內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致大腦功能紊亂有關(guān)依據(jù)：3天未正常進(jìn)食，血清前白蛋白＜100mg/L（正常200-400），體重較病前下降3kg。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收功能障礙、肝細(xì)胞代謝能力下降有關(guān)護(hù)理診斷：基于評估的“問題清單”4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與免疫功能下降（補(bǔ)體、免疫球蛋白合成減少）、侵入性操作（CRRT管路、導(dǎo)尿管）有關(guān)依據(jù)：血白細(xì)胞12×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞比例85%（提示應(yīng)激或早期感染）。焦慮與病情危重、治療費(fèi)用高、對預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能活嗎？”，家屬睡眠差、拒絕進(jìn)食。05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“問題”到“解決方案”的閉環(huán)護(hù)理目標(biāo)與措施：從“問題”到“解決方案”的閉環(huán)護(hù)理的核心是“目標(biāo)導(dǎo)向+精準(zhǔn)干預(yù)”。針對上述診斷，我們制定了以下目標(biāo)與措施，貫穿患者從ICU到普通病房的全程。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)意識狀態(tài)改善（GCS評分≥14分），血氨降至80μmol/L以下措施：降氨管理：①口服乳果糖（起始劑量30ml，每2小時(shí)1次，直至每日排便2-3次軟便），本例患者用藥后6小時(shí)排便1次，調(diào)整為15mltid；②限制蛋白質(zhì)攝入（初始0.5g/kg/d），以植物蛋白為主（減少產(chǎn)氨）；③保持大便通暢（必要時(shí)生理鹽水低位灌腸，避免肥皂水[堿性環(huán)境促進(jìn)氨吸收]）。護(hù)理目標(biāo)與措施：從“問題”到“解決方案”的閉環(huán)CRRT護(hù)理：本例使用血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附模式，需每小時(shí)檢查管路是否通暢、穿刺點(diǎn)有無滲血（因INR高，滲血風(fēng)險(xiǎn)大），記錄置換液出入量（維持容量平衡，避免腦水腫）。環(huán)境干預(yù)：減少聲光刺激（拉窗簾、降低監(jiān)護(hù)儀音量），避免誘發(fā)躁動(dòng)；專人守護(hù)，防墜床（本例使用約束帶，但每2小時(shí)松解并按摩肢體）。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)建立有效營養(yǎng)支持，前白蛋白升至150mg/L以上措施：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：本例入院24小時(shí)腸鳴音恢復(fù)至3次/分，予鼻飼瑞代（糖尿病型，避免高糖加重肝負(fù)擔(dān)），起始速度20ml/h，每4小時(shí)評估胃殘余量（＜150ml則加至30ml/h），同時(shí)補(bǔ)充谷氨酰胺（保護(hù)腸黏膜）。護(hù)理目標(biāo)與措施：從“問題”到“解決方案”的閉環(huán)腸外營養(yǎng)補(bǔ)充：靜脈輸注10%葡萄糖（提供基礎(chǔ)熱量）+復(fù)方氨基酸（支鏈氨基酸為主，減少芳香族氨基酸入腦）+脂溶性維生素（因膽汁淤積，脂溶性維生素吸收障礙）。食欲刺激：清醒時(shí)予檸檬水漱口（改善口苦），播放家屬錄制的“寶寶喊爸爸”音頻（本例患者聽到孩子聲音時(shí)，主動(dòng)喝了20ml米湯）。目標(biāo)3：住院期間無消化道出血（無嘔血、黑便，血紅蛋白穩(wěn)定）措施：預(yù)防胃黏膜損傷：予泮托拉唑40mgq12h靜滴（抑制胃酸），鼻飼前回抽胃液，若pH＜4則加用硫糖鋁（保護(hù)胃黏膜）；本例患者胃液pH3.5，加用硫糖鋁混懸液10mlqid。護(hù)理目標(biāo)與措施：從“問題”到“解決方案”的閉環(huán)監(jiān)測出血跡象：每4小時(shí)觀察嘔吐物、大便顏色（本例每日留取便潛血，前3天均為陰性）；監(jiān)測血紅蛋白（入院時(shí)110g/L，每日復(fù)查，無進(jìn)行性下降）。備血與急救：床旁備去甲腎上腺素冰鹽水（4℃，8mg/100ml）、三腔二囊管，本例因INR高，提前申請冷沉淀2U備用。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防”大于“治”的關(guān)鍵戰(zhàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防”大于“治”的關(guān)鍵戰(zhàn)肝衰竭的并發(fā)癥是“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)多器官衰竭。結(jié)合本例及28例患者經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)關(guān)注以下4類：肝性腦病：從“前驅(qū)”到“昏迷”的分階段應(yīng)對前驅(qū)期（Ⅰ期）：表現(xiàn)為性格改變（沉默或多語）、睡眠倒錯(cuò)。本例入院時(shí)“反應(yīng)遲鈍”即為此期，需立即查血?dú)猓ū苊鈮A中毒誘發(fā)氨入腦）、糾正低鉀（本例血鉀3.2mmol/L，予補(bǔ)鉀至4.0mmol/L后，意識稍改善）。昏迷期（Ⅳ期）：需重點(diǎn)監(jiān)測瞳孔（雙側(cè)不等大提示腦疝）、呼吸節(jié)律（潮式呼吸提示中樞抑制），抬高床頭15-30（降低顱內(nèi)壓），必要時(shí)予甘露醇（本例未進(jìn)展至此期）。上消化道出血：“早發(fā)現(xiàn)”是救命關(guān)鍵預(yù)警信號：心率突然增快（＞120次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、腸鳴音活躍（＞10次/分）、胃管回抽咖啡樣液體（本例第3天胃管回抽淡紅色液體，隱血陽性，立即予冰鹽水洗胃，未進(jìn)展為大出血）。出血后護(hù)理：保持頭偏一側(cè)（防誤吸），快速補(bǔ)液（先晶體后膠體），輸血時(shí)注意加溫（冷血液誘發(fā)低體溫，加重凝血障礙）。感染：“無陪護(hù)+無菌”的細(xì)節(jié)堅(jiān)守呼吸道管理：每2小時(shí)翻身拍背（本例使用氣墊床，預(yù)防壓瘡），吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌（戴無菌手套、一次性吸痰管），監(jiān)測體溫（本例第4天T38.5℃，查降鈣素原0.5ng/ml，加用莫西沙星，3天后體溫正常）。管路護(hù)理：CRRT管路每12小時(shí)更換貼膜（觀察有無紅腫滲液），導(dǎo)尿管每日會(huì)陰擦洗2次（本例留置7天，拔管后無尿路感染）。肝腎綜合征：“尿量”是最敏感的指標(biāo)監(jiān)測要點(diǎn)：每小時(shí)記錄尿量（本例入院前8小時(shí)尿量200ml，予白蛋白+呋塞米后，尿量增至50ml/h），每日測體重（水腫消退提示容量改善）。用藥護(hù)理：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），本例原用頭孢哌酮腎毒性低，無需調(diào)整。07健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的生命延續(xù)健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的生命延續(xù)患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，其妻拉著我的手說：“護(hù)士，我們回家后該注意啥？”這提醒我們：護(hù)理的終點(diǎn)不是出院，而是幫助患者建立“長期生存能力”。疾病認(rèn)知教育用通俗語言解釋“肝衰竭的誘因”（如本例強(qiáng)調(diào)“感冒藥不能超量，避免自行服用中藥/保健品”），發(fā)放“肝損傷藥物黑名單”（含對乙酰氨基酚、異煙肼等），指導(dǎo)家屬保管家庭用藥（避免患者誤服）。用藥與復(fù)查指導(dǎo)用藥：強(qiáng)調(diào)“按時(shí)按量”（如本例需繼續(xù)服用乳果糖3個(gè)月，逐漸減量），避免漏服/自行停藥（可設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒）。復(fù)查：出院后1周查肝功能、INR，1個(gè)月查腹部超聲，3個(gè)月查肝纖維化指標(biāo)（FibroScan），出現(xiàn)乏力/尿黃/意識模糊立即就診。生活方式干預(yù)飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免油炸）、優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚肉為主，每日0.8-1g/kg），本例患者出院時(shí)體重增加2kg，家屬學(xué)會(huì)制作“魚肉粥”?；顒?dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（可散步30分鐘/天），保證每日7-8小時(shí)睡眠（避免熬夜加重肝負(fù)擔(dān)）。心理支持鼓勵(lì)加入“肝友會(huì)”（線上社群），分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)；建議家屬多陪伴（本例患者每周帶孩子散步，心理狀態(tài)明顯改善）。08總結(jié)總結(jié)回到最初的問題：“肝衰竭護(hù)理的核心是什么？”我想用本例患者的結(jié)局來回答——他出院時(shí)能抱著孩子笑，肝功能基本正常（總膽紅素50μmol/L，