一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥白喉護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，回望傳染病防控的歷程，白喉這個(gè)曾讓無數(shù)家庭膽戰(zhàn)心驚的“喉頭殺手”，如今雖因百白破疫苗的普及大幅減少，但作為急危重癥護(hù)理領(lǐng)域的“老對(duì)手”，它從未徹底退出我們的視野。就在上個(gè)月，我所在的感染科還收治了一例散發(fā)性白喉患兒——這提醒著我們：疾病防控的弦須臾不能松，尤其是急危重癥的護(hù)理能力，必須始終保持“臨戰(zhàn)狀態(tài)”。白喉是由白喉棒狀桿菌引起的急性呼吸道傳染病，其核心威脅在于咽喉部假膜的形成：那層灰黃色、質(zhì)地堅(jiān)韌的膜性滲出物，會(huì)像“水泥封喉”般逐漸堵塞氣道；更危險(xiǎn)的是，細(xì)菌釋放的外毒素會(huì)隨血液循環(huán)攻擊心肌、神經(jīng)等重要器官，導(dǎo)致心肌炎、周圍神經(jīng)麻痹等致命并發(fā)癥。對(duì)護(hù)理人員而言，從氣道管理到毒素?fù)p傷監(jiān)測(cè)，從癥狀觀察到心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能是患者生死的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。前言今天，我想用一例真實(shí)的臨床案例為線索，和大家一起梳理急危重癥白喉護(hù)理的全流程——這不僅是知識(shí)的傳遞，更是在復(fù)刻每一位護(hù)士面對(duì)這類患者時(shí)，那份“分秒必爭(zhēng)、細(xì)致如絲”的職業(yè)本能。02病例介紹病例介紹那是個(gè)下著小雨的周二清晨，10歲的小航被父母抱著沖進(jìn)急診室時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)了犬吠樣咳嗽和吸氣性喉鳴。“孩子發(fā)燒3天了，昨天開始嗓子疼得吃不下飯，今早就喘不上氣……”媽媽一邊抹淚一邊說。我快速掃了眼他的咽部：雙側(cè)扁桃體及懸雍垂上覆蓋著大片灰黃色假膜，邊緣有少量滲血，用壓舌板輕刮時(shí)，假膜黏連緊密，強(qiáng)行剝離后露出了出血?jiǎng)?chuàng)面——這正是白喉假膜的典型表現(xiàn)。急診快速咽拭子涂片查到異染顆粒（白喉棒狀桿菌特征），結(jié)合流行病學(xué)史（小航隨務(wù)工父母從外地來，近期未接種百白破疫苗），初步診斷為“咽白喉（重型）”。轉(zhuǎn)入感染科ICU時(shí)，小航的血氧飽和度已降至88%，心率135次/分，煩躁不安地抓著胸口的衣服——這是氣道梗阻加重的信號(hào)。我們立即啟動(dòng)了急危重癥護(hù)理預(yù)案：一邊準(zhǔn)備氣管插管包，一邊聯(lián)系檢驗(yàn)科加急做細(xì)菌培養(yǎng)和毒素檢測(cè)，同時(shí)通知家屬簽署抗毒素使用知情同意書。病例介紹這個(gè)病例像一把鑰匙，打開了我們對(duì)白喉急危重癥護(hù)理的深度思考：從入院時(shí)的急救處理，到后續(xù)并發(fā)癥的預(yù)防，每一步都需要護(hù)理人員具備“見微知著”的觀察力和“精準(zhǔn)施策”的執(zhí)行力。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小航這樣的白喉患兒，護(hù)理評(píng)估必須從“氣道-毒素-全身狀態(tài)”三個(gè)維度展開，且需動(dòng)態(tài)更新。病史與流行病學(xué)評(píng)估小航的父母回憶，孩子發(fā)病前1周曾和老家的堂哥玩耍，而堂哥近期有“喉嚨痛”病史但未就醫(yī)——這提示了可能的傳播鏈。未完成百白破疫苗接種（僅接種2劑）則是明確的高危因素。護(hù)理評(píng)估時(shí)，我們需要主動(dòng)追問：“孩子最近接觸過喉嚨痛的人嗎？”“疫苗接種本帶來了嗎？”這些看似簡(jiǎn)單的問題，往往能為診斷提供關(guān)鍵線索。身體狀況評(píng)估局部表現(xiàn)：重點(diǎn)觀察假膜的范圍、顏色及是否擴(kuò)展。小航入院時(shí)假膜已覆蓋扁桃體、懸雍垂，2小時(shí)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)假膜向咽后壁蔓延，這是病情進(jìn)展的預(yù)警。氣道梗阻程度：通過“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）的明顯程度、呼吸頻率（小航入院時(shí)40次/分）、喉鳴音的音調(diào)（高調(diào)提示梗阻加重）綜合判斷。全身中毒癥狀：小航體溫39.5℃，面色蒼白，四肢濕冷，這是毒素入血導(dǎo)致的毒血癥表現(xiàn)；心肌酶譜提示肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高至45U/L（正常＜25），提示心肌已受損傷。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)48小時(shí)后回報(bào)“白喉棒狀桿菌（產(chǎn)毒株）”，毒素檢測(cè)陽性——這確認(rèn)了診斷。心電圖顯示ST段壓低，提示心肌缺血；血?dú)夥治鍪綪aO?65mmHg（正常80-100），提示Ⅰ型呼吸衰竭。這些數(shù)據(jù)為后續(xù)護(hù)理措施的調(diào)整提供了“硬指標(biāo)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)樾『街贫艘韵伦o(hù)理診斷，這些診斷環(huán)環(huán)相扣，需同步干預(yù)：低效性呼吸型態(tài)：與咽喉部假膜導(dǎo)致氣道梗阻有關(guān)小航的呼吸頻率、深度異常，血氧飽和度持續(xù)低于90%，這是最緊急的威脅——若不及時(shí)處理，可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為窒息。體溫過高：與白喉棒狀桿菌感染及外毒素釋放有關(guān)持續(xù)高熱（39℃以上）會(huì)增加氧耗，加重心肌負(fù)擔(dān)，需通過物理降溫與藥物降溫聯(lián)合控制。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與咽痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、毒素消耗增加有關(guān)小航入院前2天僅喝了少量米湯，體重較平時(shí)下降2kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：中毒性心肌炎、周圍神經(jīng)麻痹、窒息白喉外毒素的“毒性延遲效應(yīng)”是最大的隱藏威脅——約50%的心肌損傷發(fā)生在病程第2-3周，此時(shí)假膜可能已脫落，但毒素對(duì)心肌的損害才剛剛顯現(xiàn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“以氣道管理為核心，兼顧毒素清除與全身支持”的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的具體措施：目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)改善呼吸型態(tài)，血氧飽和度維持在95%以上氣道評(píng)估與干預(yù)：每30分鐘觀察假膜范圍、呼吸頻率及“三凹征”變化。小航入院2小時(shí)后假膜蔓延至聲門，出現(xiàn)犬吠樣咳嗽減弱（提示聲帶受累），立即通知醫(yī)生行喉鏡檢查，確認(rèn)假膜已部分覆蓋聲門裂，予霧化吸入α-糜蛋白酶（稀釋分泌物）聯(lián)合腎上腺素（減輕黏膜水腫），同時(shí)備好氣管切開包（因患兒年齡小，氣管插管易損傷黏膜，氣管切開更安全）。體位與氧療：取半坐臥位（床頭抬高30），使膈肌下降，增加肺通氣量；予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6L/min），密切監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?），若SpO?持續(xù)＜90%，立即配合氣管切開。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下物理降溫優(yōu)先：頭部冰帽（保護(hù)腦組織）、溫水擦?。ū荛_胸腹部），每小時(shí)測(cè)量體溫1次。小航體溫39.5℃時(shí)，配合使用冰鹽水灌腸（4℃生理鹽水100ml），30分鐘后體溫降至38.9℃。藥物降溫謹(jǐn)慎：避免使用阿司匹林（可能增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)），遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg口服，服藥后觀察出汗情況，及時(shí)更換衣物，防止受涼。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)建立有效的營養(yǎng)支持，血清前白蛋白升至200mg/L以上經(jīng)口喂養(yǎng)過渡：小航咽痛明顯時(shí)，予冷流質(zhì)（4℃左右的米湯、果汁）減少對(duì)咽部的刺激；假膜脫落期（病程第5天）改溫涼半流質(zhì)（粥、蛋羹），避免過熱、粗糙食物（如餅干）摩擦創(chuàng)面。護(hù)理目標(biāo)與措施靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充：入院前2天經(jīng)口攝入不足，予靜脈輸注小兒復(fù)方氨基酸（1g/kgd）+葡萄糖（5mg/kgmin），同時(shí)補(bǔ)充維生素B?（促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)）、維生素C（抗氧化）。目標(biāo)4：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生心肌炎監(jiān)測(cè)：絕對(duì)臥床休息2周（減少心肌耗氧），每日監(jiān)測(cè)心肌酶譜（CK-MB、肌鈣蛋白I）、心電圖（重點(diǎn)看ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯）。小航病程第7天出現(xiàn)心率減慢（65次/分）、第一心音低鈍，心電圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，立即通知醫(yī)生予極化液（葡萄糖+胰島素+氯化鉀）營養(yǎng)心肌。神經(jīng)麻痹觀察：白喉毒素易侵犯舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞。我們每天評(píng)估小航的吞咽功能（用小勺喂溫水，觀察是否嗆咳），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)予鼻飼飲食，防止誤吸。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理白喉的并發(fā)癥就像“潛伏的炸彈”，看似平靜的病程中可能突然爆發(fā)，這需要護(hù)理人員具備“24小時(shí)在線”的警覺性。喉梗阻（最急）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞40次/分、吸氣性喉鳴高調(diào)、煩躁不安（早期缺氧表現(xiàn)）→意識(shí)淡漠（晚期缺氧）。護(hù)理關(guān)鍵：床旁始終備氣管切開包（檢查刀片、縫線是否齊全）、吸引器（調(diào)節(jié)負(fù)壓至80-120mmHg）。小航入院時(shí)我們每15分鐘聽診一次雙肺呼吸音，當(dāng)發(fā)現(xiàn)左側(cè)呼吸音減弱（假膜脫落阻塞左主支氣管），立即用喉鉗經(jīng)口取出脫落假膜（長(zhǎng)約2cm，寬1cm），避免了一次窒息危機(jī)。中毒性心肌炎（最險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：病程第2-3周是高發(fā)期，即使假膜已脫落，仍需警惕。小航病程第10天訴“胸口發(fā)悶”，我們立即做心電圖，提示Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期逐漸延長(zhǎng)），同時(shí)心肌酶CK-MB升至68U/L。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格限制活動(dòng)（臥床至心電圖正常后2周），記錄24小時(shí)出入量（控制輸液速度＜5ml/kgh，避免心衰），監(jiān)測(cè)血壓（維持收縮壓≥年齡×2+80mmHg）。小航出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯時(shí)，我們每2小時(shí)聽一次心音，發(fā)現(xiàn)心率＜60次/分立即通知醫(yī)生，予阿托品0.01mg/kg靜脈注射。周圍神經(jīng)麻痹（最隱蔽）觀察要點(diǎn)：多見于病程第3-4周，以軟腭麻痹最常見（表現(xiàn)為說話帶鼻音、飲水從鼻孔反流）。小航病程第14天喝牛奶時(shí)突然從鼻孔噴出，我們立即暫停經(jīng)口喂養(yǎng)，改為鼻飼，并請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，予吞咽功能訓(xùn)練（冰棉簽刺激軟腭）。護(hù)理關(guān)鍵：鼻飼時(shí)抬高床頭30，喂食后保持半臥位30分鐘，防止胃食管反流；每日口腔護(hù)理2次（用生理鹽水棉球輕擦，避免損傷口腔黏膜）。07健康教育健康教育白喉的護(hù)理不僅是住院期間的救治，更需要通過健康教育“延長(zhǎng)護(hù)理鏈”，幫助患兒和家屬從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)預(yù)防”。疾病知識(shí)教育用簡(jiǎn)單易懂的語言解釋：“白喉是細(xì)菌感染引起的，喉嚨里的‘膜’會(huì)堵住呼吸，毒素會(huì)傷害心臟和神經(jīng)。”小航的媽媽起初不理解“為什么要臥床這么久”，我們用玩具心臟模型演示：“心臟就像小泵，跳得太快太累就會(huì)受傷，躺著能讓它多休息?！庇盟幣c隨訪指導(dǎo)抗毒素使用：強(qiáng)調(diào)“抗毒素必須早用”（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)效果最佳），小航注射前做了皮試（陽性），我們采用了“小劑量遞增法”脫敏注射（0.1ml→0.2ml→0.4ml→余量，每20分鐘一次），過程中密切觀察有無皮疹、呼吸急促（過敏反應(yīng)）。隨訪計(jì)劃：出院后1個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)查心電圖、心肌酶，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩）。我們給小航媽媽一張“隨訪日歷”，標(biāo)注了每次復(fù)查的時(shí)間和重點(diǎn)（如“第2周查心肌酶，第4周做心電圖”）。預(yù)防措施疫苗補(bǔ)種：指導(dǎo)家屬帶小航到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成百白破疫苗補(bǔ)種（需間隔1個(gè)月接種剩余劑次）。隔離與消毒：住院期間嚴(yán)格呼吸道隔離（病房紫外線消毒2次/日，分泌物用含氯消毒液浸泡30分鐘）；出院后居家隔離至咽拭子培養(yǎng)2次陰性（間隔24小時(shí)）。我們教小航媽媽用“1片消毒片+1升水”配置消毒液，示范如何擦拭玩具、餐具。08總結(jié)總結(jié)從那個(gè)小雨清晨的緊急搶救，到小航康復(fù)出院時(shí)笑著說“護(hù)士阿姨，我能吃冰淇淋了嗎？”（當(dāng)然，我們叮囑他“只能吃一小口，且要溫涼的”），這段護(hù)理經(jīng)歷讓我更深切地體會(huì)到：急危重癥白喉的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的雙重考驗(yàn)。技術(shù)上，我們需要精準(zhǔn)掌握氣道管理、毒素監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防的“硬技能”；溫度上，我們要用耐心