一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥竇性心動過緩護(hù)理課件01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著心電監(jiān)護(hù)儀上那串規(guī)律卻緩慢的波形——心率45次/分，我的手指不自覺地攥緊了記錄本。這已是本周第三個因竇性心動過緩收入急危重癥病房的患者。作為從業(yè)12年的心臟?？谱o(hù)士，我太清楚這種看似“溫和”的心律失常背后藏著多少風(fēng)險：它可能是迷走神經(jīng)張力增高的暫時表現(xiàn)，也可能是心肌缺血、電解質(zhì)紊亂的預(yù)警，更可能在某個瞬間急轉(zhuǎn)直下，引發(fā)阿斯綜合征甚至心臟驟停。竇性心動過緩（SinusBradycardia,SB）是指竇房結(jié)自律性降低，導(dǎo)致心率＜60次/分的心律失常，在急危重癥患者中并不罕見。據(jù)2023年《中國急危重癥心律失常診療共識》數(shù)據(jù)，約15%的急診胸痛患者、30%的急性下壁心肌梗死患者會出現(xiàn)SB；而在老年人群中，因竇房結(jié)退行性變引發(fā)的SB發(fā)病率更隨年齡增長呈指數(shù)上升。它的臨床表現(xiàn)極具迷惑性：輕癥者僅有乏力、頭暈，重癥者卻可能因心輸出量驟降出現(xiàn)黑矇、暈厥，甚至因腦、腎等重要器官灌注不足導(dǎo)致多器官功能障礙。前言護(hù)理，正是這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”中最前沿的哨兵與戰(zhàn)友。我們既要像偵探一樣從蛛絲馬跡中識別病情變化，又要像“心臟管家”般精準(zhǔn)執(zhí)行每一項干預(yù)措施；既要關(guān)注患者的生理指標(biāo)，更要安撫其因“心跳過慢”產(chǎn)生的恐慌與無助。接下來，我將結(jié)合近期一例典型病例，與大家共同梳理急危重癥SB患者的全流程護(hù)理要點。02病例介紹病例介紹那是個陰雨天的清晨，120急救車呼嘯著送進(jìn)一位72歲的張大爺。家屬一邊推著平車一邊焦急訴說：“他昨晚起夜時突然眼前發(fā)黑，差點摔倒，今天早飯也吃不下，總說胸口發(fā)悶?！蔽已杆偕锨霸u估：大爺面色蒼白，意識清楚但反應(yīng)略遲鈍，測血壓95/60mmHg（基礎(chǔ)血壓130/80mmHg），觸診橈動脈——搏動細(xì)弱，計數(shù)1分鐘僅42次。急診心電圖印證了我的初步判斷：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率40次/分，PR間期0.18秒（正常范圍0.12-0.20秒），QRS波群形態(tài)正常，符合竇性心動過緩特征。急查心肌酶譜顯示肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04ng/mL），提示存在微小心肌損傷；血氣分析血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），輕度低鉀血癥；動態(tài)心電圖（Holter）回放顯示夜間最低心率35次/分，伴3次2.8秒的長RR間期（正常＜2.0秒）。結(jié)合病史（冠心病5年，長期服用β受體阻滯劑美托洛爾25mgbid），醫(yī)生初步診斷為“藥物性+退行性竇房結(jié)功能不全引發(fā)的竇性心動過緩（急危重癥期）”。病例介紹收入CCU后，大爺?shù)臓顟B(tài)讓我揪心：他攥著老伴的手反復(fù)念叨“我是不是快不行了”，監(jiān)測儀上的心率始終在38-45次/分波動，偶有深呼吸時出現(xiàn)長間歇。那一刻我明白，這場護(hù)理戰(zhàn)役不僅要“救指標(biāo)”，更要“救人心”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對急危重癥SB患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”——既要在5分鐘內(nèi)完成初始評估，又要動態(tài)追蹤病情變化，更要從生理、心理、社會多維度分析誘因。結(jié)合張大爺?shù)陌咐?，我將評估要點總結(jié)為以下四步：快速識別“致命性”誘因首先需排除威脅生命的病因：是否存在急性心肌梗死（尤其是下壁/右室梗死，易累及竇房結(jié)供血）？是否有高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L可致竇房結(jié)抑制）？是否為藥物過量（如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）？張大爺?shù)男募∶篙p度升高但無ST段抬高，不支持急性心梗；血鉀3.2mmol/L屬低鉀（低鉀本身可致心律失常，但一般不直接引發(fā)嚴(yán)重心動過緩）；美托洛爾的常規(guī)劑量在他這個年齡可能因代謝減慢出現(xiàn)蓄積——這正是關(guān)鍵誘因。全面評估癥狀與體征“癥狀的嚴(yán)重程度與心率降低速度、持續(xù)時間及患者基礎(chǔ)心功能密切相關(guān)。”我一邊記錄一邊輕聲詢問大爺：“您現(xiàn)在覺得頭暈嗎？是持續(xù)性還是活動后加重？”他皺著眉說：“躺著還好，坐起來就眼前發(fā)黑?！边@提示直立性低血壓，是心輸出量不足的典型表現(xiàn)。查體發(fā)現(xiàn)：頸靜脈無怒張（排除右心衰竭），雙肺底無濕啰音（排除左心衰竭），四肢末梢涼但無發(fā)紺（提示外周灌注不足）。動態(tài)監(jiān)測輔助檢查除了初始心電圖，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)是“第二雙眼睛”。張大爺?shù)谋O(jiān)護(hù)儀上，我們重點觀察：①心率是否進(jìn)行性下降（如＜40次/分）；②是否出現(xiàn)交界性逸搏（QRS波前無P波）或室性逸搏（寬大畸形QRS波）——這是竇房結(jié)功能衰竭的信號；③長RR間期是否＞3秒（此時隨時可能發(fā)生暈厥）。此外，每2小時復(fù)查血鉀（因低鉀可能加重心律失常）、每4小時評估心肌酶變化（排除進(jìn)展性心肌損傷）。心理與社會支持評估“奶奶，大爺平時性格開朗嗎？”我轉(zhuǎn)向張奶奶。她抹著眼淚說：“他以前特別愛遛彎、下象棋，最近半年總說沒勁，我們還以為是老了……”大爺?shù)慕箲]顯而易見：“護(hù)士，我這心跳能不能調(diào)快？會不會裝起搏器？”這種對疾病的未知恐懼會進(jìn)一步升高交感神經(jīng)張力，加重心肌耗氧。評估顯示，他的焦慮自評量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮），需要重點干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于系統(tǒng)評估，我們?yōu)閺埓鬆斆鞔_了4項核心護(hù)理診斷，每一項都緊扣“急危重癥”特點：02依據(jù)：心率42次/分，收縮壓95mmHg（較基礎(chǔ)值下降27%），四肢末梢涼，主訴頭暈、乏力。（一）心輸出量減少與竇房結(jié)自律性降低、心率過慢導(dǎo)致心室充盈不足有關(guān)有受傷的危險與心輸出量減少引起的頭暈、黑矇有關(guān)依據(jù)：夜間起夜時曾發(fā)生黑矇，坐起時癥狀加重，平衡能力下降?；顒訜o耐力與心肌收縮力減弱、組織灌注不足有關(guān)依據(jù)：主訴“活動后乏力加重”，日常生活（如進(jìn)食、如廁）需他人協(xié)助。焦慮與疾病威脅、治療前景不確定有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“會不會裝起搏器”，GAD-7評分12分，睡眠淺易驚醒。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定需“可量化、可追蹤”。針對張大爺，我們的首要目標(biāo)是24小時內(nèi)心率維持在50-60次/分，無黑矇、暈厥發(fā)生；72小時內(nèi)焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮）；出院前掌握自我監(jiān)測與急救技能。圍繞目標(biāo)，我們實施了“分層干預(yù)”。穩(wěn)定循環(huán)：提升心輸出量的關(guān)鍵措施體位與環(huán)境：取平臥位，抬高下肢15（促進(jìn)靜脈回流），避免突然改變體位（如坐起、翻身）。張大爺?shù)谝淮螄L試自己坐起時，我立即扶住他說：“咱們慢慢來，先把床頭搖高30，適應(yīng)5分鐘再完全坐起。”藥物干預(yù)護(hù)理：醫(yī)生開具了阿托品0.5mg靜脈推注（提升心率的一線藥物），我嚴(yán)格遵循“小劑量、慢推注”原則——推注時間＞3分鐘（避免引發(fā)心動過速或室顫），推注后持續(xù)監(jiān)測心率15分鐘（張大爺用藥后10分鐘心率升至52次/分）。同時，考慮到美托洛爾可能是誘因，經(jīng)醫(yī)生評估后暫停該藥，并監(jiān)測血藥濃度。起搏治療準(zhǔn)備：因張大爺存在2.8秒長間歇，我們提前聯(lián)系心導(dǎo)管室準(zhǔn)備臨時起搏器，并向他解釋：“如果藥物效果不好，臨時起搏器就像‘小助手’，能幫心臟規(guī)律跳動，等您自身功能恢復(fù)就可以拿掉?！边@句話明顯緩解了他的緊張。防跌倒：構(gòu)建“零傷害”防護(hù)網(wǎng)“大爺，您床頭的呼叫鈴我放在右手邊了，不管什么時候需要幫忙，按一下我們5分鐘內(nèi)到?！蔽疫呎f邊示范：“夜間如廁我們陪您，絕對不自己動。”同時，病房內(nèi)移除了所有障礙物，地面保持干燥，床欄始終拉起（高風(fēng)險時段）。連續(xù)3天，我們記錄他的體位變化與癥狀關(guān)聯(lián)——發(fā)現(xiàn)坐位心率較平臥位下降5-8次/分，因此調(diào)整護(hù)理計劃：將用餐、服藥等活動盡量安排在平臥位或半臥位完成。改善耐力：循序漸進(jìn)的活動訓(xùn)練從“床上活動”開始，第一天：被動關(guān)節(jié)活動（我?guī)退顒铀闹麝P(guān)節(jié)10次/組，3組/日）；第二天：主動握拳、伸腿（5次/組，2組/日）；第三天：在護(hù)士協(xié)助下床邊坐立（5分鐘/次，2次/日）。每次活動前評估心率（需＞50次/分）、血壓（收縮壓＞90mmHg），活動中監(jiān)測有無頭暈、心悸，活動后休息10分鐘再評估。張大爺?shù)谌熳饡r笑著說：“比前兩天有力氣了！”心理安撫：用“共情”化解焦慮“我理解您現(xiàn)在特別擔(dān)心，就像開車時發(fā)現(xiàn)發(fā)動機(jī)轉(zhuǎn)得慢，總怕拋錨?！蔽椅罩鴱埬棠痰氖终f：“其實我們每天都在觀察，您看今天心率比昨天穩(wěn)定了，這就是好現(xiàn)象?！蔽覀?yōu)樗贫恕鞍残挠媱潯保好刻煸绯坑韶?zé)任護(hù)士講解當(dāng)日護(hù)理重點（“今天我們會做2次活動訓(xùn)練，每次5分鐘”）；每晚睡前播放10分鐘輕音樂（他選了《茉莉花》）；允許家屬24小時陪伴（張奶奶的手始終握著他）。3天后，他的GAD-7評分降至8分，能平靜地說：“我相信你們，慢慢來?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥SB最兇險的并發(fā)癥是阿斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）——因心臟停搏＞3秒導(dǎo)致的腦缺血，表現(xiàn)為突然意識喪失、抽搐。此外，長期低心輸出量還可能引發(fā)心力衰竭、腎功能損傷。在張大爺?shù)淖o(hù)理中，我們重點防范以下并發(fā)癥：阿斯綜合征“大爺，如果您突然覺得眼前發(fā)黑、惡心，一定要馬上喊我！”我反復(fù)叮囑。我們每小時評估意識狀態(tài)（“您能說出現(xiàn)在是幾點嗎？”），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)置“心率＜40次/分”“長間歇＞3秒”雙重報警。入院第2晚23:00，監(jiān)護(hù)儀突然發(fā)出刺耳的警報——心率32次/分，出現(xiàn)3.2秒長間歇！張大爺瞬間面色蒼白，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍。我立即協(xié)助取平臥位，高流量吸氧（4L/min），通知醫(yī)生的同時準(zhǔn)備阿托品0.5mg靜推。1分鐘后心率回升至48次/分，大爺摸著胸口說：“剛才差點沒喘上氣……”這次事件讓我們調(diào)整了護(hù)理級別——由二級護(hù)理升級為一級護(hù)理，增加夜間巡視頻次至30分鐘/次。心力衰竭低心輸出量會增加心臟前負(fù)荷，尤其對合并冠心病的患者。我們每4小時聽診肺部呼吸音（重點聽肺底有無濕啰音），每日測量體重（晨起空腹，同一時間），記錄24小時尿量（目標(biāo)＞1500mL/日）。張大爺入院第3天尿量減少至1200mL，下肢出現(xiàn)輕度水腫（脛前指壓痕+1），立即報告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液速度（減慢至40滴/分），并加用小劑量利尿劑（呋塞米20mg靜推），24小時后尿量回升至1600mL，水腫消退。腎功能損傷腎灌注不足可導(dǎo)致血肌酐升高。我們每日復(fù)查腎功能，張大爺入院時血肌酐85μmol/L（正常），第2天升至102μmol/L（輕度升高），立即增加補(bǔ)液（生理鹽水250mL靜滴），并維持收縮壓＞90mmHg（必要時用多巴胺升壓）。3天后肌酐回落至90μmol/L，提示腎灌注改善。07健康教育健康教育出院前一天，張大爺坐在床邊整理衣物，抬頭問我：“護(hù)士，回家后我該怎么注意？”這正是健康教育的最佳時機(jī)。我們?yōu)樗贫恕叭A段教育計劃”：院外監(jiān)測：做自己的“心跳觀察員”教會他和張奶奶“三數(shù)法”：每天早、中、晚各數(shù)1次脈搏（用食指、中指輕按橈動脈，數(shù)1分鐘），記錄在《心率監(jiān)測本》上；若脈搏＜50次/分或＞100次/分，立即就醫(yī)；若出現(xiàn)黑矇、暈厥，原地平臥并撥打120。用藥安全：“吃對藥，不隨意”張大爺?shù)拿劳新鍫栆淹Ｓ?，新處方是心寶丸（中成藥提升心率）。我們用“三查三對”法教育：①查藥名：“這是心寶丸，不是以前的美托洛爾?！雹诓閯┝浚骸懊看?粒，每日3次，飯后服。”③查禁忌：“如果出現(xiàn)口干、面紅，可能是藥物反應(yīng)，別慌，先數(shù)脈搏再聯(lián)系醫(yī)生?！碧貏e強(qiáng)調(diào)：“任何新藥（包括感冒藥）都要咨詢心內(nèi)科醫(yī)生，避免影響心率?！鄙罘绞剑骸奥?jié)奏，穩(wěn)心態(tài)”指導(dǎo)他“三慢原則”：起床慢（醒后躺3分鐘再坐起）、如廁慢（避免用力屏氣）、運動慢（選擇散步、太極拳，每次不超過20分鐘，以不感乏力為度）。張奶奶擔(dān)心地問：“他能吃香蕉嗎？”我笑著說：“可以吃！您之前血鉀低，適當(dāng)補(bǔ)鉀（香蕉、橙子）是好事，但別一次吃太多，每天1-2根就行?！?8總結(jié)總結(jié)送走張大爺那天，他握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天數(shù)脈搏，心跳都在55次左右，頭暈也沒再犯?！笨粗杭t的面色和舒展的眉頭，我深刻體會到：急危重癥竇性心動過緩的護(hù)理，從來不是“盯著監(jiān)護(hù)儀調(diào)參數(shù)”這么簡