一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025心肺功能康復(fù)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上“心肺功能康復(fù)”幾個(gè)大字，指尖無意識(shí)地摩挲著教案邊緣——這是我今年帶教的第12次康復(fù)查房。窗外的梧桐葉正簌簌落在醫(yī)院的連廊上，像極了三年前那個(gè)深秋，我第一次跟著老師參與心衰患者康復(fù)護(hù)理時(shí)，患者拉著我的手說：“姑娘，我還能爬得上五樓嗎？”如今，隨著老齡化加劇、心血管及呼吸系統(tǒng)慢性病發(fā)病率攀升，心肺功能康復(fù)早已從“可選項(xiàng)目”變成了“必由之路”。2025年的今天，我們對(duì)心肺康復(fù)的認(rèn)知已不再局限于“術(shù)后下床走兩步”。最新版《中國心肺康復(fù)指南》明確指出，康復(fù)是貫穿疾病全程的“治療性干預(yù)”，涵蓋評(píng)估、運(yùn)動(dòng)、教育、心理支持等多維度。而查房，正是我們將指南落地的“實(shí)戰(zhàn)課堂”。今天要討論的病例，是一位68歲的慢性心衰合并COPD（慢性阻塞性肺疾病）患者——這類“心肺共病”患者的康復(fù)護(hù)理，是臨床最棘手卻也最能體現(xiàn)康復(fù)價(jià)值的場(chǎng)景。02病例介紹病例介紹先帶大家認(rèn)識(shí)今天的主角：王師傅，68歲，退休工人，煙齡40年（已戒3年）。主訴是“反復(fù)活動(dòng)后氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”，10月8日由急診收入我科。他的病史像一本“慢性病字典”：高血壓15年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病8年（口服二甲雙胍，血糖控制一般），5年前因“急性前壁心?！毙蠵CI術(shù)（植入支架1枚），近2年逐漸出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降——最初爬3樓喘氣，去年只能走50米，近1周平地走20米就需休息，夜間不能平臥，雙下肢水腫至膝。入院時(shí)生命體征：T36.8℃，P96次/分（律齊），R24次/分（淺快），BP145/90mmHg，SpO?88%（未吸氧）。查體：半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率96次/分，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音；腹軟，肝肋下2cm，雙下肢凹陷性水腫（++）。病例介紹輔助檢查：NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）12800pg/ml（正常＜300），肌鈣蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04）；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?58mmHg，PaCO?46mmHg；肺功能：FEV1/FVC58%（中重度阻塞），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值45%（重度降低）；心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%（正常＞50%），左室舒張末徑62mm（正常＜55mm），提示“缺血性心肌病，左心擴(kuò)大，收縮功能減低”。目前治療：予呋塞米20mgqd利尿，螺內(nèi)酯20mgqd拮抗RAAS，沙庫巴曲纈沙坦50mgbid（逐步滴定），美托洛爾緩釋片11.875mgqd（β受體阻滯劑起始量），吸入布地奈德福莫特羅（160/4.5μg）2吸bid，低流量吸氧（2L/min）維持SpO?＞92%。病例介紹王師傅入院時(shí)情緒很低落，跟老伴說：“活著拖累你們。”但昨天晨間護(hù)理時(shí)，他主動(dòng)問我：“小張護(hù)士，我今天能坐起來吃飯了，是不是好點(diǎn)了？”這句話讓我特別觸動(dòng)——康復(fù)護(hù)理的第一步，或許就是讓患者看到“希望的縫隙”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于王師傅的病情，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。身體功能評(píng)估癥狀與體征：活動(dòng)后氣促（mMRC分級(jí)3級(jí)：平地行走100米或數(shù)分鐘即需休息），夜間陣發(fā)性呼吸困難（每周3次），雙下肢水腫（經(jīng)利尿劑治療后減至+），肝頸靜脈回流征陽性，肺部濕啰音范圍較前縮小（入院時(shí)雙下肺，現(xiàn)僅左肺底）?；顒?dòng)耐力：入院第3天完成6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT），距離120米（重度降低，正常60歲男性＞400米），試驗(yàn)中最高心率112次/分（未達(dá)靶心率85%），SpO?最低86%（吸氧2L/min下）。呼吸功能：呼吸頻率22次/分（較前下降），可完成縮唇呼吸訓(xùn)練（但呼氣時(shí)間僅3秒，目標(biāo)需達(dá)6秒），咳嗽無力（痰黏，每日約10ml白色黏痰）。心理社會(huì)評(píng)估家庭支持：老伴65歲，退休教師，學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，女兒在外地工作，每周視頻2-3次；社會(huì)角色：退休前是車間組長(zhǎng)，性格要強(qiáng)，現(xiàn)因“不能干活”產(chǎn)生強(qiáng)烈挫敗感。焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），主要擔(dān)憂“拖累家人”“康復(fù)沒希望”；治療依從性評(píng)估用藥：曾因“吃了利尿劑總跑廁所”自行停藥，對(duì)沙庫巴曲纈沙坦的“血壓監(jiān)測(cè)”要求不理解；飲食：偏好腌菜（入院時(shí)24小時(shí)尿鈉＞200mmol），未嚴(yán)格控制水分（每日飲水約1500ml，未記錄尿量）；運(yùn)動(dòng)：長(zhǎng)期“不敢動(dòng)”，認(rèn)為“休息才養(yǎng)心臟”。評(píng)估后我們發(fā)現(xiàn)，王師傅的核心問題不僅是“心肺功能下降”，更是“身心功能失調(diào)”——他的身體像一臺(tái)“老化的發(fā)動(dòng)機(jī)”，而心理則像“卡住的油門”，兩者相互制約。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們提煉出以下5項(xiàng)優(yōu)先診斷：1氣體交換受損與肺淤血（左心衰竭）、通氣/血流比例失調(diào)（COPD）有關(guān)2依據(jù)：PaO?58mmHg（低氧血癥），雙肺濕啰音，活動(dòng)后SpO?下降。3活動(dòng)無耐力與心肌收縮力下降（LVEF38%）、缺氧（PaO?降低）、長(zhǎng)期失能有關(guān)4依據(jù)：6MWT僅120米，日常活動(dòng)（如穿衣、如廁）需他人協(xié)助。5體液過多與右心衰竭（體循環(huán)淤血）、鈉水潴留（飲食控制不佳）有關(guān)6依據(jù)：雙下肢水腫（++），肝大，NT-proBNP顯著升高。7焦慮與疾病反復(fù)、功能喪失、家庭角色改變有關(guān)8依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，自述“怕拖累家人”。9護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）與未接受系統(tǒng)康復(fù)教育、用藥認(rèn)知偏差有關(guān)依據(jù)：自行停藥史，飲食鈉攝入超標(biāo)，運(yùn)動(dòng)認(rèn)知錯(cuò)誤。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：氣體交換受損導(dǎo)致活動(dòng)時(shí)缺氧，進(jìn)一步限制活動(dòng)耐力；活動(dòng)無耐力加劇失能，誘發(fā)焦慮；而焦慮和知識(shí)缺乏又會(huì)降低治療依從性，加重體液潴留和心肺負(fù)擔(dān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“改善功能、提升生活質(zhì)量、降低再住院率”為總目標(biāo)，制定了4周為一階段的分層目標(biāo)（短期：1-2周；長(zhǎng)期：3-4周），并通過多學(xué)科協(xié)作落實(shí)措施。短期目標(biāo)（1-2周）焦慮緩解：GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮）。3124氣體交換改善：靜息SpO?≥95%（吸氧2L/min），活動(dòng)后SpO?≥92%；活動(dòng)耐力提升：6MWT距離≥200米；體液平衡：雙下肢水腫消退（-），24小時(shí)尿量≥1500ml，體重每日波動(dòng)＜1kg；具體措施呼吸功能管理——“給肺‘松綁’”氧療規(guī)范：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），每日監(jiān)測(cè)血?dú)猓繕?biāo)PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg），避免高流量吸氧抑制呼吸中樞（COPD患者）。01排痰支持：餐后30分鐘予振動(dòng)排痰儀（頻率20Hz，時(shí)間10分鐘），指導(dǎo)“哈氣咳嗽”（深吸氣后短暫閉氣，用力發(fā)“哈”聲帶動(dòng)痰液松動(dòng)），痰黏時(shí)予生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化吸入bid。03呼吸訓(xùn)練：每日3次指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣鼓腹4秒，呼氣縮唇6秒，重復(fù)10組），用“吹蠟燭法”訓(xùn)練呼氣肌力（蠟燭距嘴20cm，緩慢吹至火焰傾斜但不滅）。02具體措施運(yùn)動(dòng)康復(fù)——“讓心‘動(dòng)’起來”遵循“漸進(jìn)式、個(gè)體化”原則，從“床上-床邊-室內(nèi)-走廊”四級(jí)推進(jìn)：床上階段（第1周）：每日3次被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（踝泵、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，各10次/側(cè)），腹式呼吸時(shí)同步做“下肢交替抬離床面5秒”（5次/組）；床邊階段（第2周）：坐床邊30分鐘/次（每日2次），坐起時(shí)指導(dǎo)“三步法”（平臥→半臥3分鐘→坐起3分鐘→站立），防體位性低血壓；能坐穩(wěn)后，加做“坐姿踏車”（阻力0級(jí)，5分鐘/次，2次/日）；監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)中密切觀察心率（不超過靜息心率+30次/分）、SpO?（不低于90%）、自覺勞累度（Borg評(píng)分≤13分，“有點(diǎn)累但可接受”）。具體措施體液管理——“給循環(huán)‘減負(fù)’”精準(zhǔn)記錄：每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），記錄24小時(shí)出入量（尿量＞飲水量500ml）；飲食指導(dǎo)：低鹽（＜3g/日）、低熱量（1800kcal/日）、優(yōu)質(zhì)蛋白（1.2g/kg體重），避免隱形鈉（醬油、腌菜、加工肉），用檸檬、蔥蒜調(diào)味；用藥協(xié)同：呋塞米上午10點(diǎn)服用（避免夜間尿頻），服藥后30分鐘監(jiān)測(cè)尿量，若4小時(shí)尿量＜200ml及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察螺內(nèi)酯的高鉀風(fēng)險(xiǎn)（每周查電解質(zhì)，避免高鉀食物如香蕉、橙子）。具體措施心理干預(yù)——“給心‘賦能’”認(rèn)知行為療法（CBT）：用“情緒日記”幫助王師傅記錄“氣促發(fā)作-焦慮-回避活動(dòng)”的惡性循環(huán)，引導(dǎo)他發(fā)現(xiàn)“今天坐起沒喘氣”等正向事件；01家庭參與：教會(huì)老伴“情緒安撫三步法”（傾聽→共情→聚焦解決），如王師傅說“我沒用”時(shí)，老伴可回應(yīng)：“我知道你現(xiàn)在難受，但昨天你自己吃了一碗飯，這就是進(jìn)步”；02同伴教育：安排同病房的老周（心衰康復(fù)3個(gè)月，現(xiàn)能買菜做飯）分享經(jīng)驗(yàn)，老周說：“我當(dāng)初也覺得完了，可跟著護(hù)士練，一天走5米，慢慢就能走50米——你比我那會(huì)兒強(qiáng)多了！”03具體措施用藥教育——“讓治療‘精準(zhǔn)’起來”沙庫巴曲纈沙坦：解釋“這藥不是降壓藥，是幫心臟‘減負(fù)’的，血壓≥95/60mmHg才能吃，我每天早上給您測(cè)血壓，咱們一起記在本子上”；β受體阻滯劑：強(qiáng)調(diào)“藥要從小劑量開始，心跳不能太慢（靜息心率≥55次/分），但也不能太快（活動(dòng)后不超過110次/分），這是保護(hù)心臟的關(guān)鍵”；工具輔助：用“用藥盒”分裝好每日劑量，盒蓋貼王師傅自己的照片（“吃藥就是給老王充電”），老伴負(fù)責(zé)提醒。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心肺康復(fù)過程中，并發(fā)癥就像“暗礁”，稍有疏忽就可能顛覆康復(fù)進(jìn)程。我們針對(duì)王師傅的高危因素，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類并發(fā)癥：心力衰竭急性加重觀察要點(diǎn)：突發(fā)呼吸困難加重（夜間不能平臥）、尿量驟減（＜400ml/日）、體重2天內(nèi)增加2kg以上、頸靜脈怒張更明顯；應(yīng)對(duì)措施：立即取半臥位，高流量吸氧（4-6L/min，COPD患者需警惕），遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg，急查NT-proBNP和血?dú)?。肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃，痰液變黃/綠/膿性，痰量突然增加（＞30ml/日），肺部濕啰音范圍擴(kuò)大；應(yīng)對(duì)措施：留取痰培養(yǎng)，加強(qiáng)拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)深吸氣后咳嗽（避免無效咳嗽消耗體力），必要時(shí)霧化吸入布地奈德抗炎。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、Homan征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）陽性；應(yīng)對(duì)措施：立即制動(dòng)（避免按摩！），抬高下肢20-30cm，急查下肢血管超聲，確診后予低分子肝素抗凝。心律失常觀察要點(diǎn)：心悸、頭暈、黑矇，脈搏不齊或＞110次/分（靜息）、＜50次/分；應(yīng)對(duì)措施：立即做心電圖，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，美托洛爾需暫停并報(bào)告醫(yī)生（心率＜55次/分時(shí)），備好阿托品和除顫儀（防嚴(yán)重心動(dòng)過緩或室顫）。上周三晨間護(hù)理時(shí)，王師傅說“昨晚睡覺出了一身汗”，我摸到他的下肢雖然不腫，但左小腿比右小腿稍熱——立即聯(lián)系醫(yī)生做了超聲，結(jié)果顯示左腘靜脈血栓（早期）。幸好發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)抗凝治療后未進(jìn)展。這讓我更堅(jiān)信：康復(fù)護(hù)理的“細(xì)”，就藏在每一次觸診、每一句主訴里。07健康教育健康教育康復(fù)的“最后一公里”是回家。我們通過“三維度教育法”（護(hù)士講解-家屬演練-患者復(fù)述），確保王師傅和家屬“會(huì)做、敢做、堅(jiān)持做”。住院期（1-2周）：建立“康復(fù)習(xí)慣”03“急救錦囊”：床頭貼“氣促加重處理流程”（坐直→吸氧→含服硝酸甘油→打護(hù)士站電話）。02“運(yùn)動(dòng)處方卡”：畫好“活動(dòng)地圖”（從床邊到走廊的路線），標(biāo)注“累了就停，休息5分鐘再繼續(xù)”；01“三個(gè)一”口訣：每日測(cè)一次體重（晨起空腹）、記一次尿量（用帶刻度的尿壺）、數(shù)一次脈搏（靜息時(shí)，1分鐘）；出院前（3-4周）：掌握“自我管理”用藥“三查”：查藥名（看盒子）、查劑量（用分藥器）、查有效期（不吃過期藥）；1飲食“三限”：限鹽（＜3g）、限水（每日飲水=前一日尿量+500ml）、限糖（空腹血糖＜7mmol/L）；2復(fù)診“三記”：記好癥狀變化（氣促頻率、水腫情況）、記好檢查結(jié)果（最近的BNP、血鉀）、記好用藥調(diào)整（醫(yī)生改過的劑量）。3居家期（出院后）：構(gòu)建“支持網(wǎng)絡(luò)”家庭支持：教會(huì)老伴“急救手法”（海姆立克法、心肺復(fù)蘇），女兒負(fù)責(zé)每月寄“健康大禮包”（低鹽醬油、運(yùn)動(dòng)手環(huán)）；01社區(qū)聯(lián)動(dòng)：聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，納入“心肺康復(fù)隨訪群”，每周三由社區(qū)護(hù)士視頻指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練；02遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)：佩戴智能手環(huán)（監(jiān)測(cè)心率、SpO?、活動(dòng)量），數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至我院康復(fù)科平臺(tái)，異常值自動(dòng)預(yù)警（如連續(xù)2天體重增加＞1kg）。03昨天王師傅收拾出院物品時(shí)，把“運(yùn)動(dòng)處方卡”小心塞進(jìn)錢包，說：“小張，我回家就按這個(gè)練，等過年女兒回來，我要自己爬樓梯去接她。”他眼里的光，比任何檢查指標(biāo)都讓我感動(dòng)。0408總結(jié)總結(jié)這場(chǎng)查房，與其說是“病例討論”，不如說是“生命對(duì)話”。從王師傅入院時(shí)的絕望，到出院前的期待，我們見證了心肺康復(fù)的核心——不是“修復(fù)器官”，而是“重建生活”?；仡櫿麄€(gè)過程，有三點(diǎn)體會(huì)尤為深刻：“共病”需“共護(hù)”：心衰與COPD相互影響，康復(fù)措施需兼顧心功能（避免過度利尿?qū)е绿?/p>