2025醫(yī)學(xué)急危重癥傳染病急救護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的急診科護(hù)士站，望著走廊盡頭負(fù)壓隔離病房的紅燈，我總想起十年前剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的話：“傳染病護(hù)理是刀尖上的舞蹈——既要護(hù)佑生命，又要守護(hù)防線?！边@十年間，從埃博拉到新冠，從不明原因肺炎到猴痘局部流行，急危重癥傳染病的救治模式在迭代，而“以患者為中心，以安全為底線”的護(hù)理核心始終未變。急危重癥傳染病患者往往起病急、進(jìn)展快、傳染性強(qiáng)，且多合并多器官功能障礙（MODS），護(hù)理工作不僅要應(yīng)對(duì)高熱、呼吸衰竭、凝血功能異常等復(fù)雜病情，更要在生物安全防護(hù)、流行病學(xué)調(diào)查、醫(yī)患心理支持等多維度發(fā)力。作為臨床一線護(hù)理人員，我們既是“生命守護(hù)者”，也是“病毒攔截者”，更是“醫(yī)患橋梁”。今天，我將結(jié)合去年冬天參與救治的一例重癥新型冠狀病毒感染（合并ARDS）患者的全病程護(hù)理，與大家分享急危重癥傳染病急救護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與實(shí)踐心得。02病例介紹病例介紹記得那是2024年12月的一個(gè)寒夜，120救護(hù)車?guó)Q笛駛?cè)爰痹\。推床簾的瞬間，我看見患者張某某（男，65歲）蜷縮在轉(zhuǎn)運(yùn)床上，呼吸頻率42次/分，鼻翼煽動(dòng)，口唇發(fā)紺，家屬舉著血氧儀喊：“在家測(cè)血氧才85%！”現(xiàn)病史：患者5天前出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃）、干咳，自行服用退熱藥后體溫反復(fù)；2天前開始?xì)獯?，?層樓即需休息；入院前4小時(shí)突發(fā)呼吸困難加重，伴意識(shí)模糊。流行病學(xué)史：患者1周前曾接觸社區(qū)聚集性發(fā)熱病例，未接種新冠疫苗（基礎(chǔ)疾病：高血壓10年，2型糖尿病5年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍、氨氯地平）。入院查體：T38.9℃，P132次/分，R42次/分，BP98/62mmHg，SpO?（鼻導(dǎo)管3L/min）82%；雙肺可聞及廣泛濕啰音，心率齊，未聞及雜音；意識(shí)模糊（GCS評(píng)分12分），皮膚濕冷，指端發(fā)紺。病例介紹輔助檢查：新冠病毒核酸檢測(cè)（+），Ct值14；血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?38mmHg，乳酸2.8mmol/L；胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，累及75%肺野（符合重度ARDS）；血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞0.8×10?/L；D-二聚體2.5μg/mL，CRP120mg/L；心肌酶譜：CK-MB28U/L，NT-proBNP800pg/mL。救治經(jīng)過：入院后立即轉(zhuǎn)入負(fù)壓隔離病房，予高流量氧療（FiO?80%，流量60L/min），SpO?升至90%；2小時(shí)后病情惡化（SpO?降至85%，PaO?48mmHg），予氣管插管機(jī)械通氣（模式：V-A/C，潮氣量420mL，PEEP12cmH?O，F(xiàn)iO?70%）；同時(shí)予抗病毒（阿茲夫定）、抗炎（甲潑尼龍40mgq12h）、抗凝（低分子肝素4000IUq12h）、控制血糖（胰島素泵）及補(bǔ)液糾酸等治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位急危重癥傳染病患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”——既要在5分鐘內(nèi)完成初始評(píng)估，又要?jiǎng)討B(tài)追蹤病情變化。結(jié)合張大爺?shù)牟±?，我們從以下維度展開：健康史與流行病學(xué)接觸史通過快速詢問家屬（穿戴二級(jí)防護(hù)進(jìn)入隔離病房），明確患者基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病）、疫苗接種史（未接種）、近期接觸史（社區(qū)聚集性發(fā)熱人群），這些信息直接影響后續(xù)隔離級(jí)別（確診病例，負(fù)壓病房）、治療方案（免疫調(diào)節(jié)藥物選擇）及感染防控措施（環(huán)境終末消毒范圍）。身體狀況評(píng)估皮膚與黏膜：骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅，未破損），口腔黏膜可見白色分泌物（疑似念珠菌感染）。05體溫與代謝：持續(xù)高熱（38.5-39.2℃），血糖波動(dòng)大（空腹13.2mmol/L，餐后18.5mmol/L）；03呼吸功能：機(jī)械通氣下仍存在人機(jī)對(duì)抗（自主呼吸頻率30次/分），氣道峰壓38cmH?O（目標(biāo)≤30cmH?O），提示肺順應(yīng)性極差；01神經(jīng)功能：意識(shí)模糊（GCS12分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍；04循環(huán)功能：血壓偏低（98/62mmHg），中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，乳酸2.8mmol/L（提示組織灌注不足）；02心理社會(huì)狀況評(píng)估患者意識(shí)模糊時(shí)反復(fù)呢喃“別傳染給我老伴”，清醒后表現(xiàn)出明顯焦慮（心率從110次/分升至130次/分，反復(fù)詢問“我是不是快不行了？”）；家屬因無法進(jìn)入隔離病房探視，出現(xiàn)自責(zé)（“早該勸他打疫苗”）和無助（“我們能做什么？”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們參照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合急危重癥傳染病的特殊性，梳理出以下核心護(hù)理診斷：21.氣體交換受損與病毒感染導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜損傷、肺順應(yīng)性下降有關(guān)（依據(jù)：PaO?55mmHg，SpO?82%，胸部CT提示重度ARDS）。32.體溫過高與病毒血癥及炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T38.9℃，CRP120mg/L，淋巴細(xì)胞減少）。43.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙（MODS）、深靜脈血栓（DVT）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）（依據(jù)：高齡、基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣、D-二聚體升高）。54.有感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)與患者排病毒期、病房環(huán)境消毒不徹底、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)不到位有關(guān)（依據(jù)：核酸Ct值14，屬于高傳染性階段）。護(hù)理診斷5.焦慮與病情危重、隔離治療、擔(dān)心傳染家屬有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，家屬情緒低落）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，既要有短期指標(biāo)（如24小時(shí)內(nèi)SpO?維持≥92%），也要有長(zhǎng)期方向（如轉(zhuǎn)出ICU時(shí)無DVT、VAP）。以下是針對(duì)張大爺?shù)木唧w措施：1.改善氣體交換：目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)PaO?≥60mmHg，72小時(shí)內(nèi)氣道峰壓≤30cmH?O機(jī)械通氣管理：嚴(yán)格遵循“肺保護(hù)策略”——潮氣量6mL/kg（患者理想體重60kg，設(shè)定360mL），PEEP從12cmH?O逐步上調(diào)至14cmH?O（根據(jù)氧合反應(yīng)調(diào)整），每日實(shí)施“自主呼吸試驗(yàn)（SBT）”評(píng)估脫機(jī)可能性；體位干預(yù)：每2小時(shí)翻身拍背（側(cè)臥位與30半臥位交替），每日俯臥位通氣12小時(shí)（需4名護(hù)士協(xié)作，注意氣管插管、深靜脈導(dǎo)管固定）；護(hù)理目標(biāo)與措施氣道護(hù)理：每小時(shí)評(píng)估痰液性狀（張大爺痰液由白色泡沫轉(zhuǎn)為黃色黏痰時(shí)，立即留取痰培養(yǎng)），吸痰前予純氧2分鐘，負(fù)壓控制在-120~-150mmHg，每次吸痰時(shí)間＜15秒；氧合監(jiān)測(cè)：持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指脈氧、呼氣末二氧化碳（EtCO?）及血?dú)夥治觯?小時(shí)1次，穩(wěn)定后改為每6小時(shí)）。2.控制體溫：目標(biāo)48小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下物理降溫：使用降溫毯（設(shè)定35℃），頭部冰帽保護(hù)腦組織，避免冰袋直接接觸皮膚（防凍傷）；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚1gq6h（注意監(jiān)測(cè)肝功能），避免使用阿司匹林（增加出血風(fēng)險(xiǎn)）；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境調(diào)節(jié)：病房溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少蓋被（患者高熱期出汗多，及時(shí)更換棉質(zhì)病號(hào)服）。預(yù)防并發(fā)癥：目標(biāo)住院期間無MODS、DVT、VAPMODS監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)≥0.5mL/kg/h），每日監(jiān)測(cè)肝腎功能（張大爺?shù)?天血肌酐從85μmol/L升至120μmol/L，立即調(diào)整補(bǔ)液速度）；DVT預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次下肢被動(dòng)按摩（從足部向大腿方向），低分子肝素按時(shí)注射（注意注射部位輪換，觀察有無皮下瘀斑）；VAP防控：床頭抬高30，每日口腔護(hù)理4次（氯己定溶液），定期聲門下吸引（每4小時(shí)1次），避免胃內(nèi)容物反流（監(jiān)測(cè)胃殘余量，＞200mL時(shí)暫停鼻飼）。4.阻斷感染傳播：目標(biāo)醫(yī)護(hù)零感染，病房終末消毒達(dá)標(biāo)患者管理：嚴(yán)格執(zhí)行“一人一室”負(fù)壓隔離（壓差-5~-10Pa），患者所有分泌物、排泄物用含氯消毒液（2000mg/L）浸泡30分鐘后處理；預(yù)防并發(fā)癥：目標(biāo)住院期間無MODS、DVT、VAP醫(yī)護(hù)防護(hù)：進(jìn)入病房前檢查防護(hù)服密閉性（做“吸氣試驗(yàn)”：雙手捂住面罩，用力吸氣，面罩應(yīng)緊貼面部無漏氣），離開時(shí)按“一脫區(qū)→二脫區(qū)”流程（先摘護(hù)目鏡→脫防護(hù)服→摘手套→手消→摘N95口罩→手消）；環(huán)境消毒：每日用500mg/L含氯消毒液擦拭物表（重點(diǎn)：床頭桌、呼吸機(jī)按鈕、門把手），空氣消毒采用過氧化氫汽化（濃度8g/m3，作用60分鐘），終末消毒后檢測(cè)空氣菌落數(shù)＜4CFU/皿（5分鐘）。5.緩解焦慮：目標(biāo)3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7）＜10分，家屬情緒穩(wěn)定患者溝通：清醒時(shí)用寫字板或手機(jī)打字溝通（避免摘口罩），每次交流前告知“我會(huì)陪您20分鐘”，重點(diǎn)回應(yīng)“您的氧合在好轉(zhuǎn)”“今天痰量減少了”等正向信息；預(yù)防并發(fā)癥：目標(biāo)住院期間無MODS、DVT、VAP家屬支持：每日17:00通過視頻通話（由責(zé)任護(hù)士主持），展示患者治療進(jìn)展（如“張叔叔今天能握手了”），指導(dǎo)家屬錄制鼓勵(lì)語音（“老頭子，我等你回家包餃子”），并解答隔離政策（“等您轉(zhuǎn)陰了，我們安排家屬探視”）；心理干預(yù)：請(qǐng)心理科會(huì)診，教會(huì)患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒）緩解緊張，家屬發(fā)放《傳染病患者家屬心理自助手冊(cè)》。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥傳染病患者如同“多米諾骨牌”，一個(gè)器官衰竭可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。在張大爺?shù)闹委熤?，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）進(jìn)展觀察要點(diǎn)：氣道峰壓突然升高（＞35cmH?O）、PaO?/FiO?（氧合指數(shù)）＜100mmHg、胸片出現(xiàn)“白肺”；護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，調(diào)整通氣參數(shù)（增加PEEP、降低潮氣量），必要時(shí)啟動(dòng)體外膜肺氧合（ECMO）（本例患者經(jīng)俯臥位通氣后氧合指數(shù)從120升至180，未使用ECMO）。膿毒癥休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)＜90/60mmHg（去甲腎上腺素用量＞0.5μg/kg/min）、乳酸＞4mmol/L、尿量＜0.5mL/kg/h；護(hù)理措施：快速補(bǔ)液（晶體液500mL/30min），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（目標(biāo)8-12cmH?O），記錄每小時(shí)尿量，注意四肢末梢溫度（溫暖提示灌注改善，濕冷提示惡化）。凝血功能障礙觀察要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)滲血、口腔黏膜出血、黑便或血尿，D-二聚體＞5μg/mL，血小板＜50×10?/L；護(hù)理措施：避免有創(chuàng)操作（如深靜脈穿刺選超聲引導(dǎo)），注射后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，使用軟毛牙刷，監(jiān)測(cè)便潛血（張大爺?shù)?天出現(xiàn)黑便，及時(shí)調(diào)整抗凝劑量）。07健康教育健康教育急危重癥傳染病的健康教育需分階段、個(gè)性化，既要“雪中送炭”（急性期安撫），也要“未雨綢繆”（恢復(fù)期指導(dǎo)）。針對(duì)張大爺及其家屬，我們做了以下工作：急性期（住院1-7天）患者：用簡(jiǎn)單語言解釋“為什么要戴呼吸機(jī)”（“幫助您的肺休息”），指導(dǎo)“如何配合吸痰”（“想咳嗽時(shí)舉手，我?guī)湍保患覍伲簭?qiáng)調(diào)“做好自身防護(hù)就是對(duì)患者最大的支持”（戴口罩、勤洗手、不聚集），解釋“隔離不是冷漠，是為了更快團(tuán)聚”。2.恢復(fù)期（住院8-14天，脫機(jī)后）患者：指導(dǎo)呼吸功能鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸，每日3次，每次10分鐘），教會(huì)“如何判斷病情反復(fù)”（“如果再次出現(xiàn)氣促、發(fā)熱，立即按呼叫鈴”）；家屬：培訓(xùn)“家庭照護(hù)技能”（如測(cè)血氧、記錄尿量），發(fā)放“營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)卡”（高蛋白飲食：雞蛋、魚肉，避免高糖高脂）。出院后（轉(zhuǎn)陰后1個(gè)月內(nèi)）患者：強(qiáng)調(diào)“康復(fù)需要時(shí)間”（肺功能完全恢復(fù)可能需3-6個(gè)月），指導(dǎo)“循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)”（從每日散步10分鐘開始，避免劇烈活動(dòng)）；家屬：提醒“關(guān)注心理變化”（部分患者可能出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，如失眠、噩夢(mèng)，及時(shí)聯(lián)系社區(qū)心理醫(yī)生），告知“定期隨訪計(jì)劃”（出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查胸部CT、肺功能）。08總結(jié)總結(jié)回顧張大爺21天的救治歷程，從入院時(shí)的生死一線到出院時(shí)的揮手道別，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的每一次吸痰、每一次翻身、每一次心理疏導(dǎo)，都像一顆顆“鉚釘”，將生命的防線越筑越牢。急危重