2025醫(yī)學(xué)急危重癥黑熱病護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在感染科工作十余年的護(hù)理人員，我對(duì)黑熱病（內(nèi)臟利什曼?。┑恼J(rèn)知隨著臨床實(shí)踐不斷深化。近年來，隨著人口流動(dòng)加劇、生態(tài)環(huán)境變化，黑熱病在我國部分傳統(tǒng)流行區(qū)（如甘肅、四川、新疆）及非流行區(qū)（如湖北、河南）均出現(xiàn)散發(fā)病例，其中急危重癥比例較以往顯著上升。這類患者常因延誤診斷或基礎(chǔ)狀況差，合并嚴(yán)重貧血、出血傾向、多器官功能衰竭，救治難度極大。記得去年冬天，我科收治了一位從甘肅隴南轉(zhuǎn)診來的14歲急危重癥黑熱病患兒。他入院時(shí)意識(shí)模糊、全身瘀斑，血小板僅12×10?/L，肝功能提示總膽紅素89μmol/L——這讓我深刻意識(shí)到：面對(duì)急危重癥黑熱病，護(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑的“后手”，更是早期識(shí)別病情變化、阻斷惡化進(jìn)程的“前哨”。本次課件將結(jié)合真實(shí)病例，從護(hù)理全流程出發(fā)，梳理急危重癥黑熱病的核心護(hù)理要點(diǎn)，希望為臨床護(hù)理同仁提供可參考的實(shí)踐路徑。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們收治了患者王某，男，14歲，甘肅隴南農(nóng)村學(xué)生。主訴：“反復(fù)發(fā)熱4月，加重伴皮膚瘀斑、意識(shí)模糊3天”。現(xiàn)病史：患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱（38-40℃），當(dāng)?shù)匕础敖Y(jié)核”“傷寒”治療無效，近1月體重下降10kg，3天前雙下肢出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)，逐漸蔓延至軀干，伴鼻出血、嗜睡。入院時(shí)查體：T39.5℃，P128次/分，R26次/分，BP85/50mmHg；貧血貌（面色蒼白如紙），全身皮膚可見密集瘀點(diǎn)瘀斑（最大直徑約2cm），口腔黏膜可見血皰；肝肋下10cm、脾肋下15cm（質(zhì)硬，邊緣鈍，觸痛明顯）；雙側(cè)頸部可觸及2-3個(gè)腫大淋巴結(jié)（直徑約1cm）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC1.2×10?/L（中性粒細(xì)胞0.3×10?/L），Hb52g/L，PLT12×10?/L；骨髓涂片見利什曼原蟲無鞭毛體（+）；CRP128mg/L，PCT2.3ng/ml；白蛋白28g/L，ALT120U/L，Scr115μmol/L；心電圖示竇性心動(dòng)過速（HR130次/分）。治療經(jīng)過：入院后立即予葡萄糖酸銻鈉（按體重20mg/kg/d）抗病原治療，輸注紅細(xì)胞懸液2U、血小板1個(gè)治療量，頭孢哌酮舒巴坦抗感染，同時(shí)予丙種球蛋白支持免疫。這個(gè)病例的特殊性在于：患者起病隱匿但進(jìn)展迅猛，從“普通發(fā)熱”到“多系統(tǒng)衰竭”僅4個(gè)月，且合并嚴(yán)重感染、出血及肝腎功能損傷——這正是急危重癥黑熱病的典型表現(xiàn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王某這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我們從以下四方面展開：健康史與流行病學(xué)史詢問家屬時(shí)，我特別關(guān)注到：患者居住環(huán)境為土坯房，家中有流浪犬（后經(jīng)檢測(cè)犬利什曼原蟲陽性）；近2年夏季多次被“小白蟲”叮咬（當(dāng)?shù)貙?duì)白蛉的俗稱）；無輸血史，無結(jié)核等慢性病史——這些信息為確診黑熱病提供了關(guān)鍵線索。身體狀況評(píng)估生命體征：持續(xù)高熱（39℃以上）、心動(dòng)過速（HR＞120次/分）、低血壓（BP＜90/60mmHg）提示感染性休克早期。01皮膚黏膜：全身瘀斑（符合“出血傾向”）、貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白）、口腔血皰（提示黏膜下出血）需重點(diǎn)觀察。02腹部體征：肝脾極度腫大（脾大是黑熱病最突出體征），觸診時(shí)患者因疼痛蜷縮身體，提示腹膜刺激可能。03意識(shí)狀態(tài)：嗜睡（GCS評(píng)分13分），對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但呼之能應(yīng)但回答不切題，需警惕顱內(nèi)出血或代謝性腦病。04實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查重點(diǎn)關(guān)注“三系減少”（WBC、Hb、PLT均低于正常），尤其是中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/L（粒缺），提示嚴(yán)重免疫抑制；白蛋白降低（28g/L）反映長期消耗；Scr升高（115μmol/L）提示腎前性或腎性損傷。心理社會(huì)評(píng)估患者母親全程攥著皺巴巴的轉(zhuǎn)診單，反復(fù)說“娃咋突然這么重？”，眼神里滿是恐慌；患者雖嗜睡，但偶爾清醒時(shí)會(huì)抓住我的手輕聲問“阿姨，我是不是快死了？”——焦慮、恐懼、對(duì)預(yù)后的不確定，是這個(gè)家庭最真實(shí)的心理狀態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：2體溫過高：與利什曼原蟲感染、繼發(fā)細(xì)菌感染有關(guān)（依據(jù)：T39.5℃，PCT2.3ng/ml）。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長期發(fā)熱消耗、食欲減退（近1月體重下降10kg）、消化吸收功能障礙有關(guān)。6焦慮（患兒及家屬）：與病情危重、治療費(fèi)用高（農(nóng)村家庭）、預(yù)后不確定有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：感染性休克、DIC、肝衰竭、急性腎損傷：與嚴(yán)重感染、免疫抑制、多器官受累有關(guān)。4有出血的危險(xiǎn)：與血小板減少（PLT12×10?/L）、凝血功能異常（未測(cè)PT/APTT但皮膚瘀斑廣泛）有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)（見表1），并逐一落實(shí)。表1護(hù)理目標(biāo)與措施對(duì)照表|護(hù)理診斷|護(hù)理目標(biāo)|具體護(hù)理措施||---------|---------|-------------||體溫過高|3日內(nèi)體溫降至38.5℃以下，7日內(nèi)恢復(fù)正常|1.物理降溫：溫水擦浴（避開腹部、足底），冰袋置于腋窩/腹股溝（每30分鐘更換位置防凍傷）；2.藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（避免NSAIDs加重出血），服藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫；3.監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)T/P/R/BP，記錄熱型（弛張熱為主）；4.環(huán)境：室溫22-24℃，濕度50-60%，減少蓋被（避免捂熱）。||營養(yǎng)失調(diào)|2周內(nèi)白蛋白≥35g/L，體重增加1-2kg|1.飲食：高蛋白（50-60g/d）、高熱量（30-35kcal/kg/d）流質(zhì)（如魚泥粥、蛋白粉），少量多餐（每日6次）；2.靜脈營養(yǎng)：補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳（外周靜脈需防外滲），監(jiān)測(cè)血糖（避免高滲性損傷）；3.食欲促進(jìn)：餐前30分鐘予甲地孕酮（遵醫(yī)囑），餐后口腔護(hù)理（生理鹽水漱口防感染）；4.記錄24小時(shí)出入量，每周稱重2次（晨起空腹）。||護(hù)理診斷|護(hù)理目標(biāo)|具體護(hù)理措施||有出血的危險(xiǎn)|住院期間無新增≥2cm瘀斑，無嘔血、黑便、顱內(nèi)出血|1.防碰撞：床欄加軟墊，限制活動(dòng)（絕對(duì)臥床），避免摳鼻、用力排便（予開塞露輔助）；2.軟食：避免堅(jiān)果、魚刺（防黏膜損傷），用軟毛牙刷（或棉球清潔口腔）；3.觀察：每4小時(shí)檢查皮膚瘀斑范圍（用記號(hào)筆標(biāo)記），觀察鼻腔/牙齦有無滲血，記錄大便顏色（隱血試驗(yàn)每日1次）；4.用藥護(hù)理：輸注血小板后30分鐘復(fù)查PLT，觀察有無輸血反應(yīng)（寒戰(zhàn)、皮疹）。||潛在并發(fā)癥|住院期間不發(fā)生感染性休克/DIC/肝衰竭/急性腎損傷，或早期識(shí)別并干預(yù)|1.感染性休克：監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、尿量（≥0.5ml/kg/h），觀察意識(shí)（GCS評(píng)分每日2次）；2.DIC：觀察皮膚瘀斑是否融合、穿刺點(diǎn)滲血情況，|護(hù)理診斷|護(hù)理目標(biāo)|具體護(hù)理措施|遵醫(yī)囑查D-二聚體（每12小時(shí)1次）；3.肝衰竭：觀察鞏膜/皮膚黃染（每日自然光下檢查），監(jiān)測(cè)ALT/AST（每日1次）；4.急性腎損傷：記錄每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)Scr/BUN（每24小時(shí)1次），避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。||焦慮|3日內(nèi)患兒及家屬焦慮評(píng)分（SAS）≤50分|1.溝通：每日晨交班后與家屬（母親為主）溝通10分鐘，用“病情進(jìn)展+下一步計(jì)劃”模式（如“今天體溫降了0.5℃，明天我們會(huì)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血小板”）；2.情感支持：允許母親陪伴（穿隔離衣），指導(dǎo)其輕撫患兒手背（非輸液側(cè)）；3.經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請(qǐng)“傳染病救助基金”（最終獲助1.5萬元）。||護(hù)理診斷|護(hù)理目標(biāo)|具體護(hù)理措施|以體溫管理為例，王某入院第2天體溫仍39℃，我們發(fā)現(xiàn)其蓋被過厚（家屬怕“受涼”），立即解釋“高熱期需要散熱”，并指導(dǎo)用薄棉毯替代；第3天體溫降至38.2℃，第7天恢復(fù)正?！@驗(yàn)證了措施的有效性。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥黑熱病的并發(fā)癥是“隱形殺手”，需24小時(shí)“眼觀六路”。結(jié)合王某的救治經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了4類高危并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)與護(hù)理對(duì)策：感染性休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、四肢濕冷、意識(shí)模糊（GCS＜12分）。護(hù)理對(duì)策：立即建立2條靜脈通路（1條擴(kuò)容、1條血管活性藥物），遵醫(yī)囑快速輸注晶體液（30ml/kg/1h），去甲腎上腺素泵入（從0.05μg/kg/min起始），每15分鐘測(cè)BP/P，記錄CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）。王某入院第1天曾出現(xiàn)BP78/45mmHg、尿量10ml/h，我們5分鐘內(nèi)完成補(bǔ)液方案調(diào)整，30分鐘后血壓回升至92/55mmHg，尿量增至20ml/h。DIC觀察要點(diǎn)：皮膚瘀斑快速擴(kuò)大融合、穿刺點(diǎn)滲血不止、嘔血/黑便、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（D-二聚體＞5μg/ml，PLT持續(xù)下降）。護(hù)理對(duì)策：避免肌內(nèi)注射（改靜脈給藥），穿刺后按壓10分鐘以上；遵醫(yī)囑輸注冷沉淀（補(bǔ)充纖維蛋白原）、新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子）；監(jiān)測(cè)PLT（每6小時(shí)1次），若＜10×10?/L，立即申請(qǐng)血小板輸注。王某住院期間D-二聚體最高達(dá)8.2μg/ml，但通過及時(shí)輸注血漿，未進(jìn)展為顯性出血。肝衰竭觀察要點(diǎn)：皮膚/鞏膜黃染（每日對(duì)比前1日）、肝性腦病（計(jì)算力下降、撲翼樣震顫）、ALT/AST＞正常值5倍。護(hù)理對(duì)策：予支鏈氨基酸（減少氨生成），限制蛋白質(zhì)攝入（＜0.5g/kg/d），觀察大便顏色（陶土色提示膽汁淤積）；指導(dǎo)家屬避免談?wù)摗案尾缓谩钡蓉?fù)面詞匯（減少心理刺激）。王某住院第5天出現(xiàn)鞏膜輕度黃染（總膽紅素56μmol/L），我們立即調(diào)整靜脈營養(yǎng)（減少脂肪乳劑量），1周后膽紅素降至32μmol/L。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：尿量＜400ml/d（少尿）或＜100ml/d（無尿），Scr每日上升＞44.2μmol/L，血K?＞5.0mmol/L。護(hù)理對(duì)策：嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量（使用精密尿袋），限制液體入量（前1日尿量+500ml）；避免高鉀飲食（如香蕉、橙子），監(jiān)測(cè)ECG（T波高尖提示高鉀）；若Scr＞442μmol/L，聯(lián)系腎內(nèi)科準(zhǔn)備CRRT。王某住院期間尿量維持在800-1000ml/d，Scr未超過130μmol/L，未進(jìn)展為腎衰。07健康教育健康教育王某病情穩(wěn)定后（住院21天），我們針對(duì)“出院后防復(fù)發(fā)、防傳播”制定了分層健康教育計(jì)劃：疾病知識(shí)教育用“問答式”與家屬溝通：“阿姨，您知道黑熱病是怎么得的嗎？”——“被白蛉咬的？”——“對(duì)！白蛉像小蚊子，晚上出來，所以回家后要做3件事：①家里噴殺蟲劑（推薦氯氰菊酯），尤其是墻角；②睡覺掛蚊帳（用20目以上的密網(wǎng)）；③別讓流浪狗進(jìn)屋子（它們也會(huì)得黑熱?。?。”用藥指導(dǎo)葡萄糖酸銻鈉需完成全程6周治療（出院帶藥），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“藥要飯后吃（減少惡心），如果出現(xiàn)心慌、頭暈（可能是心臟副作用），馬上停藥并聯(lián)系我們；定期查心電圖（每2周1次），QT間期延長要調(diào)整劑量?！憋嬍撑c康復(fù)指導(dǎo)“回家后多吃雞蛋、魚肉（每天至少2個(gè)雞蛋），別吃生冷（防腹瀉）；娃現(xiàn)在還虛，3個(gè)月內(nèi)別跑跳（避免碰撞脾臟），如果肚子突然疼（可能脾破裂），立刻來醫(yī)院！”復(fù)診計(jì)劃“出院后第1、2、3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、骨髓涂片（確認(rèn)原蟲清除）；如果又發(fā)燒、身上出瘀點(diǎn)，別耽誤，馬上回來！”最后，我把聯(lián)系卡遞給王媽媽：“這上面有我的電話，晚上也能打，別擔(dān)心麻煩我?！彼t著眼圈說：“閨女，多虧你們了?！蹦且豢?，我深刻體會(huì)到：健康教育不僅是知識(shí)傳遞，更是建立信任的橋梁。08總結(jié)總結(jié)回顧王某的救治過程，從“命懸一線”到“康復(fù)出院”，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在“早期識(shí)別-精準(zhǔn)評(píng)估-動(dòng)態(tài)干預(yù)-人文支持”中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。急危重癥黑熱病的護(hù)理核心在于：敏感性：關(guān)注流行病學(xué)史（如流行區(qū)居住史、白蛉接觸史），警惕“三系減少+肝脾大”的典型表現(xiàn)；細(xì)致性：從皮膚瘀斑的1cm變化到尿量的10ml波