社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02初始經(jīng)驗(yàn)性治療01診斷與評估03目標(biāo)性抗感染治療04抗菌藥物管理05并發(fā)癥處理06出院與隨訪診斷與評估01臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸道癥狀與體征患者需滿足新發(fā)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴胸痛、呼吸困難；肺部聽診可聞及濕啰音或?qū)嵶凅w征，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38℃）等全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)。影像學(xué)確診依據(jù)胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實(shí)變或磨玻璃影，且排除其他非感染性肺部疾病（如肺水腫、肺栓塞等）。排除院內(nèi)感染發(fā)病時(shí)間需在入院前48小時(shí)內(nèi)或未長期居住于醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如養(yǎng)老院），以區(qū)別于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）。包括痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)，適用于中重度患者或經(jīng)驗(yàn)性治療無效者；對于重癥患者需加測尿抗原檢測（如肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌）。病原學(xué)檢查策略常規(guī)病原學(xué)檢測通過血清學(xué)檢測（IgM抗體）或PCR技術(shù)檢測支原體、衣原體、軍團(tuán)菌及呼吸道病毒（如流感病毒、腺病毒），尤其適用于有流行病學(xué)接觸史或特定臨床表現(xiàn)者。非典型病原體篩查多重PCR或宏基因組測序（mNGS）可快速識別混合感染或罕見病原體，但需結(jié)合臨床判斷其定植或致病性。分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用嚴(yán)重程度分級（CURB-65/PSI）CURB-65評分系統(tǒng)評估指標(biāo)包括意識障礙（Confusion）、尿素氮>7mmol/L（Urea）、呼吸頻率≥30次/分（Respiratoryrate）、血壓<90/60mmHg（Bloodpressure）及年齡≥65歲，每項(xiàng)1分；總分≥2分需住院治療，≥3分提示高危需ICU監(jiān)護(hù)。肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）基于年齡、合并癥、體征及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（如pH值、血鈉、血糖等）計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)分層，將患者分為Ⅰ~Ⅴ級，其中Ⅳ~Ⅴ級（死亡率≥8%）需住院治療，Ⅲ級可考慮短期住院或密切門診隨訪。臨床綜合評估除評分系統(tǒng)外，需動態(tài)監(jiān)測氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）、乳酸水平及多器官功能狀態(tài)，尤其關(guān)注免疫抑制宿主或基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏑OPD、心衰）對預(yù)后的影響。初始經(jīng)驗(yàn)性治療02門診患者用藥方案β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類針對常見病原體（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌），推薦阿莫西林克拉維酸聯(lián)合阿奇霉素，覆蓋典型和非典型病原體，療程通常為5-7天。030201呼吸喹諾酮類單藥治療如左氧氟沙星或莫西沙星，適用于對β-內(nèi)酰胺類過敏或耐藥風(fēng)險(xiǎn)高的患者，需注意避免用于青少年及孕婦。多西環(huán)素替代方案對于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高的地區(qū)，可選用多西環(huán)素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類，尤其適用于支原體或衣原體感染疑似病例。住院普通病區(qū)方案碳青霉烯類保留使用靜脈β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類適用于中重度感染且無耐藥風(fēng)險(xiǎn)的患者，需評估QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)，療程通常為7-10天。如頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素，覆蓋鏈球菌、腸桿菌科及非典型病原體，需監(jiān)測肝腎功能及電解質(zhì)平衡。僅用于產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌高風(fēng)險(xiǎn)患者（如近期住院史），需嚴(yán)格限制以避免耐藥性發(fā)展。123莫西沙星單藥治療廣譜聯(lián)合治療流感流行季節(jié)需早期添加奧司他韋或巴洛沙韋，尤其對合并病毒性肺炎患者，需在48小時(shí)內(nèi)啟動治療。抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔助治療對炎癥風(fēng)暴明顯的患者（如CRP>150mg/L），可短期使用甲強(qiáng)龍（0.5mg/kg/d），但需警惕繼發(fā)感染和高血糖風(fēng)險(xiǎn)。推薦哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素+利奈唑胺/萬古霉素，覆蓋MRSA、銅綠假單胞菌及非典型病原體，需每日評估降階梯治療時(shí)機(jī)。ICU重癥患者方案目標(biāo)性抗感染治療03肺炎鏈球菌目標(biāo)用藥青霉素類首選青霉素G或阿莫西林是敏感肺炎鏈球菌的一線用藥，需根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整劑量，尤其對中低耐藥菌株仍具顯著療效。大環(huán)內(nèi)酯類替代方案對青霉素過敏患者可選用阿奇霉素或克拉霉素，但需注意東亞地區(qū)肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率較高，需結(jié)合本地耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)決策。三代頭孢菌素應(yīng)用頭孢曲松或頭孢噻肟適用于重癥或疑似合并腦膜炎患者，需靜脈給藥并監(jiān)測肝腎功能。聯(lián)合用藥指征對于重癥肺炎或合并膿毒癥患者，可聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類與喹諾酮類（如左氧氟沙星）以覆蓋潛在耐藥菌。非典型病原體目標(biāo)用藥大環(huán)內(nèi)酯類覆蓋支原體/衣原體01阿奇霉素（500mgqd靜脈或口服）是治療肺炎支原體的首選，療程通常5-7天，重癥可延長至10-14天。四環(huán)素類替代選擇02多西環(huán)素（100mgbid）適用于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥或過敏患者，對軍團(tuán)菌亦有良好活性，需注意光敏反應(yīng)及胃腸道副作用。喹諾酮類廣譜方案03左氧氟沙星（750mgqd）或莫西沙星（400mgqd）可同時(shí)覆蓋典型與非典型病原體，適用于合并慢性基礎(chǔ)疾病或老年患者。軍團(tuán)菌特殊處理04確診軍團(tuán)菌肺炎需采用大劑量阿奇霉素（500mgqd靜脈）聯(lián)合利福平（600mgqd），并密切監(jiān)測肝功能及電解質(zhì)紊亂。耐藥菌特殊處理方案MRSA覆蓋策略對疑似耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染者，應(yīng)早期經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素（15-20mg/kgq8-12h）或利奈唑胺（600mgq12h），并依據(jù)藥敏降階梯治療。產(chǎn)ESBL腸桿菌科應(yīng)對碳青霉烯類（美羅培南1gq8h）是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株的首選，需警惕碳青霉烯耐藥菌（CRE）風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聯(lián)合替加環(huán)素或多黏菌素。銅綠假單胞菌多藥聯(lián)用采用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h）聯(lián)合氨基糖苷類（如阿米卡星15mg/kgqd），療程需延長至14-21天。真菌感染鑒別與治療對免疫抑制宿主或廣譜抗生素?zé)o效者，需排查肺孢子菌或曲霉菌感染，相應(yīng)選用復(fù)方磺胺甲噁唑或伏立康唑，并聯(lián)合影像學(xué)動態(tài)評估?？咕幬锕芾?4降階梯治療時(shí)機(jī)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)當(dāng)患者接受廣譜抗菌藥物治療48-72小時(shí)后仍無臨床改善（如持續(xù)發(fā)熱、炎癥指標(biāo)未下降），需考慮病原體耐藥或非典型病原體感染，應(yīng)及時(shí)降階梯調(diào)整方案。病原學(xué)結(jié)果明確后若微生物學(xué)檢測確認(rèn)敏感病原體（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌），應(yīng)盡快從廣譜抗生素降階梯為窄譜藥物，以減少耐藥性風(fēng)險(xiǎn)。病情顯著改善時(shí)對于重癥患者初始聯(lián)合用藥后若癥狀迅速緩解（如退熱、氧合改善），可在評估后逐步減少抗菌藥物種類，避免過度治療。病原體類型細(xì)菌性肺炎（如肺炎鏈球菌）通常需7-10天療程，非典型病原體（如支原體、衣原體）需14-21天，而銅綠假單胞菌等需延長至14-21天。治療療程確定依據(jù)臨床反應(yīng)評估療程需結(jié)合患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、影像學(xué)吸收情況動態(tài)調(diào)整，影像學(xué)吸收滯后時(shí)不應(yīng)盲目延長用藥。合并癥與嚴(yán)重程度合并慢性肺病或免疫抑制者需延長療程；輕癥患者可縮短至5-7天，但需確保癥狀完全緩解。肝腎功能調(diào)整原則避免使用經(jīng)肝代謝藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類、利福平），優(yōu)先選擇腎排泄藥物（如頭孢曲松）；嚴(yán)重肝病時(shí)需減少劑量或延長給藥間隔。肝功能不全患者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，如β-內(nèi)酰胺類需減量，氨基糖苷類需監(jiān)測血藥濃度；透析患者需在透析后補(bǔ)充給藥。腎功能不全患者對于肝腎功能均受損者，優(yōu)選雙重排泄藥物（如莫西沙星），或根據(jù)藥物代謝特性個(gè)體化調(diào)整方案。雙重代謝途徑藥物選擇010203并發(fā)癥處理05胸腔積液處理流程診斷性胸腔穿刺對于中等量以上積液或伴有呼吸困難的患者，需行胸腔穿刺抽液，同時(shí)送檢積液常規(guī)、生化、病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查，以明確積液性質(zhì)（如滲出液或漏出液）及病因。病因治療根據(jù)積液原因針對性治療，如細(xì)菌性肺炎繼發(fā)積液需足量抗生素治療，結(jié)核性積液需規(guī)范抗結(jié)核治療，惡性積液可考慮胸膜固定術(shù)或長期引流。胸腔閉式引流對于膿胸或反復(fù)滲出性積液，需放置胸腔引流管持續(xù)引流，必要時(shí)可注入纖溶藥物（如尿激酶）促進(jìn)積液溶解，避免胸膜粘連和包裹性積液形成。早期液體復(fù)蘇遵循“黃金3小時(shí)”原則，快速輸注晶體液（如生理鹽水或平衡鹽溶液）30ml/kg，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及乳酸水平以評估容量反應(yīng)性。血管活性藥物應(yīng)用若液體復(fù)蘇后仍低血壓，需加用去甲腎上腺素（首選）或多巴胺，目標(biāo)為改善組織灌注；合并心肌抑制時(shí)可聯(lián)用多巴酚丁胺。感染源控制與抗生素治療在1小時(shí)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類），并盡快明確感染灶（如膽道引流、膿腫清除等），48小時(shí)后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整用藥。膿毒癥休克支持治療呼吸衰竭氧療策略對高碳酸性呼吸衰竭（如AECOPD）或心源性肺水腫患者，首選BiPAP模式，參數(shù)調(diào)整需兼顧潮氣量（6~8ml/kg）及人機(jī)同步性，密切監(jiān)測血?dú)夥治?。無創(chuàng)通氣（NIV）應(yīng)用初始通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧，維持SpO?88%~92%（COPD患者）或≥90%（非COPD患者），避免長時(shí)間高濃度氧療導(dǎo)致氧中毒或二氧化碳潴留加重。氧療目標(biāo)設(shè)定若NIV失敗或患者出現(xiàn)意識障礙、嚴(yán)重酸中毒（pH<7.25），需及時(shí)氣管插管，采用小潮氣量（6ml/kg理想體重）和限制平臺壓（<30cmH?O）的肺保護(hù)性通氣策略。有創(chuàng)機(jī)械通氣指征出院與隨訪06出院臨床標(biāo)準(zhǔn)生命體征穩(wěn)定患者體溫連續(xù)48小時(shí)以上恢復(fù)正常（≤37.3℃），心率、呼吸頻率和血壓處于正常范圍（心率＜100次/分，呼吸頻率＜24次/分，血壓穩(wěn)定在基線水平）。01臨床癥狀改善咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀顯著減輕或消失，無新發(fā)呼吸困難或意識障礙，能夠自主進(jìn)食和日?；顒?。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）等炎癥標(biāo)志物恢復(fù)或接近正常范圍，血?dú)夥治鲲@示氧合功能良好（PaO?≥60mmHg或SpO?≥90%）。無并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)排除膿胸、肺膿腫、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，且無需持續(xù)靜脈用藥或氧療支持。02030403門診隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)02中期隨訪（出院后1個(gè)月）復(fù)查血常規(guī)、炎癥標(biāo)志物，評估肺功能恢復(fù)情況，尤其針對老年、慢性基礎(chǔ)疾病患者篩查潛在復(fù)發(fā)或繼發(fā)感染。長期隨訪（出院后3-6個(gè)月）針對重癥或遺留肺纖維化患者行胸部CT復(fù)查，監(jiān)測肺結(jié)構(gòu)恢復(fù)；對吸煙、COPD等高危人群提供戒煙指導(dǎo)和疫苗接種建議（如肺炎球菌疫苗、流感疫苗）。01首次隨訪（出院后7天內(nèi)）重點(diǎn)評估癥狀緩解情況、藥物依從性及不良反應(yīng)（如抗生素相關(guān)性腹瀉），調(diào)整口服抗生素療程（通?？偗煶?-7天，重癥延長至10-14天）。癥狀持續(xù)或加重基礎(chǔ)肺部疾病患者若患者出院后再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳膿痰、呼吸困難，需