2025年醫(yī)院處方點評試題及答案一、處方點評試題試題1（門診處方）患者信息：男，72歲，體重68kg，診斷：高血壓3級（極高危）、2型糖尿病、慢性腎功能不全（CKD3期，eGFR45ml/min·1.73m2）。處方內容：①厄貝沙坦片150mgqdpo②纈沙坦膠囊80mgqdpo③格列本脲片2.5mgtidpo④阿托伐他汀鈣片20mgqnpo⑤氫氯噻嗪片25mgqdpo問題：該處方存在哪些用藥不適宜情況？請逐一分析并說明依據(jù)。試題2（住院醫(yī)囑）患者信息：女，5歲，體重18kg，診斷：急性支氣管炎（病毒性）。住院醫(yī)囑（第1日）：①注射用頭孢曲松鈉1.5g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd②利巴韋林注射液150mg+5%葡萄糖注射液100mlivgttbid③左氧氟沙星片0.2gpobid④小兒氨酚黃那敏顆粒1包potid問題：（1）該患兒為病毒性支氣管炎，是否需要使用抗菌藥物？請說明理由。（2）醫(yī)囑中存在哪些兒童用藥禁忌或不適宜情況？請列舉并分析。試題3（產(chǎn)科處方）患者信息：女，28歲，孕20周（單胎），診斷：妊娠期尿路感染（大腸埃希菌，ESBLs陰性）。處方內容：①鹽酸四環(huán)素片0.5gpoqid×7天②碳酸氫鈉片1gpotid③維生素C片0.2gpotid問題：（1）妊娠期尿路感染的首選抗菌藥物是什么？該處方中四環(huán)素的使用是否合理？請說明依據(jù)。（2）若需調整抗菌藥物，應選擇何種藥物？劑量和療程如何確定？試題4（ICU醫(yī)囑）患者信息：男，58歲，體重75kg，診斷：急性肝衰竭（Child-Pugh評分12分）、肺部感染（肺炎克雷伯菌，對頭孢哌酮/舒巴坦敏感）。醫(yī)囑內容：①頭孢哌酮/舒巴坦注射液3g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttq8h②地西泮注射液10mgivqn（鎮(zhèn)靜）③阿托伐他汀鈣片20mgpoqn（調脂）④螺內酯片40mgpobid（利尿）問題：（1）頭孢哌酮/舒巴坦的劑量是否需要調整？請結合肝功能分級說明依據(jù)。（2）地西泮和阿托伐他汀的使用是否存在風險？請分析原因。試題5（急診處方）患者信息：男，45歲，診斷：社區(qū)獲得性肺炎（CAP），無基礎疾病，無藥物過敏史。處方內容：①注射用青霉素鈉400萬U+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttq8h②阿奇霉素片0.5gpoqd③布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid（退熱）問題：青霉素與阿奇霉素聯(lián)用是否合理？請從藥效學角度分析可能的相互作用及風險。試題6（圍手術期醫(yī)囑）患者信息：女，32歲，診斷：子宮肌瘤，擬行腹腔鏡下子宮切除術（Ⅰ類切口）。圍手術期預防用抗菌藥物醫(yī)囑：①注射用頭孢呋辛鈉1.5g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgtt（術前30分鐘）②注射用頭孢呋辛鈉1.5g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgtt（術后24小時、48小時各1次）問題：（1）Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的指征是什么？該患者是否需要預防用藥？（2）該醫(yī)囑中預防用藥的時機、品種選擇及療程是否符合規(guī)范？請逐一評價。試題7（中西醫(yī)結合處方）患者信息：女，60歲，診斷：冠心病（心絞痛）、慢性阻塞性肺疾?。ǚ€(wěn)定期）。處方內容：①注射用丹參多酚酸鹽0.2g+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd②氨茶堿注射液0.25g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd③阿司匹林腸溶片100mgpoqd④美托洛爾緩釋片47.5mgpoqd問題：丹參多酚酸鹽與氨茶堿聯(lián)用是否存在配伍禁忌？請說明可能的風險及依據(jù)。試題8（腫瘤化療醫(yī)囑）患者信息：女，48歲，診斷：乳腺癌（HER2陽性），擬行TCbH方案（多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗）?；熱t(yī)囑：①多西他賽注射液120mg+0.9%氯化鈉注射液250mlivgtt（第1天，30分鐘滴完）②卡鉑注射液（AUC=5）+5%葡萄糖注射液500mlivgtt（第1天，多西他賽滴注結束后立即使用）③曲妥珠單抗注射液6mg/kg+0.9%氯化鈉注射液250mlivgtt（第1天，卡鉑滴注結束后使用）問題：該化療方案的藥物輸注順序是否合理？請結合藥物特性說明調整建議。試題9（消化科處方）患者信息：男，50歲，診斷：反流性食管炎，幽門螺桿菌（Hp）陽性（C13呼氣試驗+）。處方內容：①奧美拉唑腸溶片20mgpobid（餐前30分鐘）②阿莫西林膠囊1gpobid（餐后）③克拉霉素片0.5gpobid（餐后）④膠體果膠鉍膠囊200mgpoqid（餐前及睡前）問題：該根除Hp方案的療程是否符合規(guī)范？若患者用藥3天后出現(xiàn)口苦、舌苔發(fā)黑，可能與哪種藥物相關？是否需要停藥？試題10（營養(yǎng)科醫(yī)囑）患者信息：男，65歲，診斷：重癥胰腺炎（恢復期）、高脂血癥（TG5.2mmol/L），需腸外營養(yǎng)支持。醫(yī)囑內容：①中/長鏈脂肪乳注射液（C8-24）250mlivgttqd②復方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）500mlivgttqd③葡萄糖注射液500ml+胰島素10Uivgttqd④脂溶性維生素注射液（Ⅱ）10ml+水溶性維生素注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd問題：該腸外營養(yǎng)方案中脂肪乳的選擇是否合理？針對患者高脂血癥的情況，應如何調整？二、試題答案試題1答案（1）重復使用ARB類藥物（厄貝沙坦+纈沙坦）：厄貝沙坦與纈沙坦均為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），作用機制相同?！陡哐獕汉侠碛盟幹改希ǖ?版）》指出，ARB類藥物聯(lián)合使用會增加高鉀血癥、腎功能惡化風險，且無明確獲益，屬于重復用藥。（2）格列本脲用于CKD3期患者：格列本脲主要經(jīng)肝臟代謝為活性產(chǎn)物，約50%經(jīng)腎臟排泄。慢性腎功能不全（eGFR＜60ml/min）患者使用后易發(fā)生低血糖（活性代謝產(chǎn)物蓄積）?！吨袊?型糖尿病防治指南（2021版）》推薦CKD3期患者避免使用磺脲類藥物（尤其是格列本脲），建議選擇經(jīng)腎臟排泄少或無活性代謝產(chǎn)物的藥物（如達格列凈、利格列汀）。（3）氫氯噻嗪用于CKD3期患者：氫氯噻嗪為噻嗪類利尿劑，eGFR＜30ml/min時利尿效果顯著下降，且可能加重高尿酸血癥、電解質紊亂（如低鉀）。該患者eGFR45ml/min（CKD3期），雖未達30ml/min，但長期使用需監(jiān)測電解質及腎功能。《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南》建議CKD3期以上患者優(yōu)先選擇袢利尿劑（如呋塞米）。試題2答案（1）無需使用抗菌藥物：急性支氣管炎多由病毒感染引起（占80%以上），《兒童急性支氣管炎診斷與治療指南（2020版）》明確指出，無細菌感染證據(jù)（如白細胞升高、膿痰、影像學提示肺炎）時，不應使用抗菌藥物。該患兒診斷為病毒性支氣管炎，頭孢曲松屬于無適應癥用藥。（2）兒童用藥禁忌或不適宜情況：①左氧氟沙星（喹諾酮類）：18歲以下兒童禁用，可能影響軟骨發(fā)育（《抗菌藥物臨床應用指導原則（2020版）》）。②利巴韋林劑量：兒童利巴韋林靜脈給藥劑量為10-15mg/kg/d，該患兒體重18kg，每日劑量應為180-270mg（分2次），醫(yī)囑中150mgbid（每日300mg）超劑量（超11%-67%），可能導致溶血性貧血、心肌損害。③小兒氨酚黃那敏顆粒：含對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏、人工牛黃，《國家藥監(jiān)局關于注銷小兒氨酚黃那敏顆粒等5個品種藥品注冊證書的公告（2021年第132號）》已注銷該品種（因兒童使用風險大于獲益），屬違規(guī)使用。試題3答案（1）妊娠期尿路感染首選藥物及四環(huán)素的不合理性：妊娠期尿路感染（無癥狀菌尿、急性膀胱炎）首選β-內酰胺類（如阿莫西林、頭孢呋辛），療程3-7天（《妊娠期抗菌藥物應用專家共識（2022版）》）。四環(huán)素屬于D類藥物（妊娠期禁忌），可通過胎盤屏障，與胎兒骨骼和牙齒中的鈣結合，導致牙齒黃染、牙釉質發(fā)育不良及胎兒骨骼發(fā)育抑制（《妊娠期和哺乳期用藥》（第10版））。該處方使用四環(huán)素違反妊娠期用藥禁忌。（2）調整建議：選擇頭孢呋辛酯片0.25gpobid×7天（需排除青霉素過敏史）；若為急性腎盂腎炎，可選擇頭孢曲松鈉1-2givqd×10-14天。治療后需復查尿培養(yǎng)，確保治愈（避免復發(fā)或上行感染）。試題4答案（1）頭孢哌酮/舒巴坦劑量調整：頭孢哌酮約40%經(jīng)肝臟代謝，60%經(jīng)腎臟排泄；舒巴坦約85%經(jīng)腎臟排泄。急性肝衰竭（Child-PughC級，評分≥10分）患者肝臟代謝能力顯著下降，頭孢哌酮血藥濃度可能升高，需調整劑量?！陡喂δ懿蝗颊呖咕幬飸脤＜夜沧R（2021版）》建議，Child-PughC級患者使用頭孢哌酮/舒巴坦時，劑量應減至常規(guī)劑量的1/2-2/3（常規(guī)劑量為3gq8h，調整后建議3gq12h）。（2）地西泮與阿托伐他汀的風險：①地西泮：主要經(jīng)肝臟CYP3A4代謝，急性肝衰竭患者代謝能力下降，易導致藥物蓄積，誘發(fā)肝性腦?。ㄒ种浦袠猩窠?jīng)系統(tǒng)）。《肝性腦病診療指南（2021版）》指出，應避免使用苯二氮?類藥物（如地西泮），可選擇非苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑（如右美托咪定）。②阿托伐他?。航?jīng)肝臟CYP3A4代謝，肝衰竭患者使用可能加重肝損傷（藥物性肝炎風險）?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?016版）》明確，失代償期肝硬化患者應停用他汀類藥物。試題5答案青霉素與阿奇霉素聯(lián)用不合理：青霉素為β-內酰胺類（繁殖期殺菌劑），通過抑制細菌細胞壁合成發(fā)揮作用，僅對處于繁殖期的細菌有效；阿奇霉素為大環(huán)內酯類（速效抑菌劑），通過抑制細菌蛋白質合成，使細菌處于靜止期。兩者聯(lián)用可能產(chǎn)生拮抗作用：阿奇霉素抑制細菌繁殖，導致青霉素無法作用于繁殖期細菌，降低殺菌效果（《藥理學》（第9版））?！渡鐓^(qū)獲得性肺炎診療指南（2016版）》推薦，CAP經(jīng)驗性治療中，β-內酰胺類與大環(huán)內酯類聯(lián)用僅適用于重癥患者（需覆蓋非典型病原體），但需間隔給藥（先殺菌劑，后抑菌劑，間隔2小時以上）。該患者為無基礎疾病的普通CAP，單用青霉素（覆蓋鏈球菌）或單用阿奇霉素（覆蓋非典型病原體）即可，聯(lián)用增加不良反應（如胃腸道反應、肝損傷）風險。試題6答案（1）Ⅰ類切口預防用抗菌藥物指征：Ⅰ類切口（清潔手術）通常無需預防用抗菌藥物，僅在以下情況考慮：①手術范圍大、時間長（＞3小時）；②涉及重要器官（如腦、心臟）；③異物植入（如人工關節(jié)）；④高齡（＞70歲）或免疫功能低下。該患者為腹腔鏡下子宮切除術（Ⅰ類切口），無上述高危因素，無需預防用藥（《抗菌藥物臨床應用指導原則（2020版）》）。（2）醫(yī)囑評價：①時機：術前30分鐘給藥符合規(guī)范（保證手術時血藥濃度達有效水平）。②品種選擇：頭孢呋辛為第二代頭孢菌素，覆蓋葡萄球菌、鏈球菌及部分革蘭陰性菌，符合預防用藥要求（Ⅰ類切口首選第一代或第二代頭孢）。③療程：術后預防用藥應≤24小時，該醫(yī)囑術后48小時仍給藥，屬于療程過長（增加耐藥性、不良反應風險）。試題7答案丹參多酚酸鹽與氨茶堿存在配伍禁忌：丹參多酚酸鹽為中藥注射劑（主要成分為丹參乙酸鎂），pH值約5.0-7.0；氨茶堿為堿性藥物（pH值9.0-9.6）。兩者混合后可能因pH變化導致丹參多酚酸鹽析出沉淀（《中藥注射劑臨床使用指導原則（2020版）》），增加輸液反應（如靜脈炎、過敏）風險。此外，丹參可能增強氨茶堿的中樞興奮作用（丹參中的丹參酮可抑制CYP1A2，減少氨茶堿代謝），導致心悸、失眠等不良反應（《中西藥相互作用學》）。建議分開輸注，間隔0.9%氯化鈉注射液沖管。試題8答案化療藥物輸注順序不合理：（1）多西他賽與卡鉑：多西他賽為細胞周期特異性藥物（作用于M期），卡鉑為細胞周期非特異性藥物（作用于DNA）。先使用卡鉑可能抑制腫瘤細胞增殖，降低多西他賽的療效。《乳腺癌化療指南（2023版）》推薦，TCbH方案中多西他賽應在卡鉑之前使用（間隔1小時以上）。（2）曲妥珠單抗與細胞毒藥物：曲妥珠單抗為靶向藥物，與化療藥物聯(lián)用時，建議在化療藥物之后使用（避免化療藥物損傷HER2陽性細胞，影響曲妥珠單抗結合）?！禜ER2陽性乳腺癌診療指南（2022版）》指出，曲妥珠單抗應在多西他賽和卡鉑輸注結束后使用（間隔30分鐘以上）。調整建議：輸注順序為多西他賽→卡鉑→曲妥珠單抗，每藥之間間隔30分鐘以上，并用0.9%氯化鈉注射液沖管。試題9答案（1）根除Hp療程：《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（2022版）》推薦，標準四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+2種抗菌藥物）療程為14