第五章糖尿病的教育和管理中國糖尿病防治指南（2024版）學習筆記PPT雪柳文獻LOGOHEREGRADUATIONTHESISDEFENSEPPTTEMPLATE糖尿病的教育和管理/051.糖尿病患者均應接受系統(tǒng)的糖尿病知識和自我管理技能培訓（B）2.強化生活方式干預，倡導積極的健康行為，可改善糖尿病患者結局（A）3.糖尿病自我管理教育與支持（DSMES）應以患者為中心，尊重患者的個人愛好和需求，并以此來指導臨床決策（A）4.DSMES可改善臨床結局和減少醫(yī)療費用（B）5.醫(yī)護工作者應在最佳時機為糖尿病患者提供盡量個體化的糖尿病自我管理教育（B）6.評估糖尿病相關心理壓力，并采取有效的應對措施，改善患者心理問題（B）糖尿病的篩查和評估要點提示：DSMES在糖尿病治療中的重要性及應用DSMES的定義糖尿病自我管理教育與支持（DSMES）是致力于臨床、教育、社會心理和行為方面的照顧，可促進患者不斷掌握疾病管理所需的知識和技能。臨床益處DSMES對糖尿病患者的臨床、心理和社會行為方面都有明確的益處，有助于提高自我管理能力、改善血糖控制水平并減少并發(fā)癥的發(fā)生。預防并發(fā)癥持續(xù)的DSMES對于預防急性并發(fā)癥、降低長期并發(fā)癥的風險至關重要，是糖尿病長期管理的重要組成部分。適用人群擴展DSMES不僅適用于糖尿病患者，也適用于糖尿病前期患者的教育和支持，有助于延緩或預防疾病進展。糖尿病自我管理教育與支持4一、基本原則5項目內(nèi)容治療目標糖尿病治療的近期目標是通過控制高血糖和代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性并發(fā)癥；遠期目標是通過良好的代謝控制預防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和延長壽命。建立完善的糖尿病教育和管理體系有利于糖尿病治療目標的實現(xiàn)。DSMES推薦建議（1）糖尿病患者在診斷后，均應接受糖尿病自我管理教育，掌握相關知識和技能，并且不斷學習。醫(yī)護工作者應在關鍵時機為糖尿病患者提供盡量全面的DSMES。DSMES推薦建議（2）DSMES應以患者為中心，尊重患者的個人愛好和需求。DSMES推薦建議（3）健康教育提供者應及時評估糖尿病患者相關心理壓力，采取有效方法減少其焦慮、抑郁情緒，同時應考慮治療負擔、患者自我管理的效能和社會與家庭支持的程度。DSMES推薦建議（4）重視?？铺悄虿〗逃咭?guī)范化培養(yǎng)和糖尿病教育管理跨專業(yè)團隊的建設，加強對隨訪和相關科研的培訓與支持。DSMES推薦建議（5）重視數(shù)字健康為主導的DSMES新技術的發(fā)展與應用。糖尿病教育的目標是使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理技能。糖尿病自我管理教育的總體目標是支持決策制定、自我管理行為、問題解決和與醫(yī)療團隊積極合作，以提高患者病情控制水平，最終改善臨床結局、健康狀況和生活質(zhì)量糖尿病教育和管理目標二、教育和管理的目標三、教育和管理的形式7糖尿病自我管理教育的方式包括個體教育、集體教育、個體和集體教育相結合以及遠程教育，基于管理理論的DSMES、同伴支持教育、家庭糖尿病自我管理教育、智能手機應用程序、數(shù)字管理平臺等方式，可以采用大課堂式、小組式，也可以是個體式形式。類型內(nèi)容個體教育指糖尿病教育者與患者進行一對一的溝通和指導，適合一些需要重復練習的技巧學習，包括自我注射胰島素、自我血糖監(jiān)測（SMBG）等。集體教育包括小組教育和大課堂教育。小組教育指糖尿病教育者針對多個患者的共同問題同時與他們溝通并給予指導。大課堂教育指以課堂授課的形式由醫(yī)學專家或糖尿病專業(yè)護士為患者講解糖尿病相關知識，主要針對糖尿病缺乏認識的患者以及糖尿病高危人群。遠程教育通過手機應用程序和互聯(lián)網(wǎng)平臺開展遠程教育，宣傳糖尿病自我管理相關知識，提高患者的自我管理技能。主動參與基于DSMES，賦予患者及其家屬對自身健康管理的控制權和決策權，使其能夠積極參與到教育活動中，充分發(fā)揮自身的主觀能動性，提升自我護理能力和應對健康問題的能力，從而實現(xiàn)從被動接受護理到主動參與護理的轉(zhuǎn)變。同伴支持教育指具有相同背景、共同經(jīng)歷的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現(xiàn)教育目標的一種教育形式。家庭糖尿病自我管理教育指在臨床環(huán)境中實施的適應性家庭DSMES課程，由社區(qū)工作者與糖尿病教育者一起實施，糖尿病患者與家庭成員一起參加。借助數(shù)字化健康引導的DSMES包括移動應用、在線平臺、可穿戴設備等支持系統(tǒng)，為糖尿病患者提供一種持續(xù)、友好及無壓力的支持。反饋實施四、教育管理的流程和框架8應包含對教育對象的基本評估，確定需要解決的問題，制定有針對性的目標及計劃、實施的方案以及效果評價（圖2）。共同決策制定計劃制定目標發(fā)現(xiàn)問題評估?基本資料

?生活方式

?心理社會因素

?自我管理知識、態(tài)度和行為?知識水平低?不健康行為?依從性差?其他問題?短期目標：知識水平、自我管理能力、心理調(diào)整和適應能力?長期目標：改善臨床結局和降低醫(yī)療費用?糖尿病患者及家屬共同參與?考慮患者教育手段及頻次等?體現(xiàn)個體化和可行性提供支持：知識、技術和心理等反饋頻度、內(nèi)容，制定下一步教育方案基本評估9項目評估內(nèi)容基本信息了解患者的年齡、病程、血糖控制情況、有無并發(fā)癥及合并癥等。生活方式評估評估患者的飲食、運動、吸煙、飲酒等習慣。心理社會因素評估關注患者的心理狀態(tài)、家庭支持情況、工作環(huán)境等對疾病管理的影響。糖尿病自我管理知識、態(tài)度和行為評估通過量表或訪談等方式評估糖尿病患者自我管理水平。（1）自我管理知識：包括糖尿病基礎知識、營養(yǎng)管理、運動管理、藥物治療、血糖和血壓監(jiān)測、并發(fā)癥檢查、足部護理和低血糖預防等方面。（2）態(tài)度評估：包括血糖控制態(tài)度、飲食態(tài)度、用藥態(tài)度等。（3）行為評估：包括醫(yī)囑依從性、健康行為。糖尿病教育的步驟與實施要點1根據(jù)評估內(nèi)容，糖尿病教育者列出患者在知識和行為上需要解決的問題。發(fā)現(xiàn)問題2根據(jù)SMART原則：短期目標：包括提高知識水平、自我管理能力和心理適應能力長期目標：是改善臨床結局和降低醫(yī)療費用。制定目標3讓糖尿病患者和家屬參與決策，考慮教育手段、頻次和患者喜好，根據(jù)患者情況（如初診或隨診）制定教育內(nèi)容，體現(xiàn)個體化和可行性。共同決策4按照計劃實施教育，在過程中提供知識、技術及心理等方面的持續(xù)支持。實施教育5反饋教育的頻度與內(nèi)容，并根據(jù)評估結果制定下一步的教育方案。效果評價糖尿病患者教育流程10強調(diào)多學科協(xié)作與標準化教育流程2314每個糖尿病管理單位應配備至少1名受過專門培訓的糖尿病教育護士，并由內(nèi)分泌專科醫(yī)師、營養(yǎng)師、運動處方師等共同組成照護團隊。多學科團隊構建采用標準化教材及幻燈片進行糖尿病教育，確保教育內(nèi)容的統(tǒng)一性與規(guī)范性，提升患者認知水平。同質(zhì)化教育開展（1）新診斷糖尿病時；（2）控制未達標時；（3）每年進行健康評估和并發(fā)癥防治時；（4）出現(xiàn)新的復雜因素影響自我管理時；（5）健康狀態(tài)和照護發(fā)生改變時。DSMES實施時間點五、具體實施要點11逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進行咨詢并得到及時的正確指導。有效評估六、糖尿病教育的基本內(nèi)容12編號內(nèi)容1糖尿病的危害、臨床表現(xiàn)及診斷分型。2個體化的治療目標與綜合管理。3肥胖的危害與體重管理。4生活方式干預、醫(yī)學營養(yǎng)及運動處方。5糖尿病急、慢性并發(fā)癥的篩查與防治。6口服降糖藥物的種類、服用方法、不良反應及注意事項。7胰島素等注射類降糖藥物的種類、技術規(guī)范、不良反應及注意事項。8血糖監(jiān)測的臨床意義、常用方法和監(jiān)測頻率。9胰島素泵的種類、臨床意義與具體操作技巧。10低血糖的識別與防治。11糖尿病日常護理的具體技巧。12特殊情況應對措施（如急性并發(fā)癥、伴發(fā)疾病、應激和手術）。13育齡糖尿病女性孕前篩查、孕期監(jiān)護與產(chǎn)后隨訪。14糖尿病患者的心理調(diào)適與社會支持。七、糖尿病相關心理壓力與應對13糖尿病合并相關痛苦、焦慮、抑郁等問題非常普遍，對治療和預后影響巨大，應給予更多的關注?；谡畹男睦頊p壓可有效減少糖尿病患者的焦慮、抑郁情緒，幫助患者建立平和的心態(tài)以應對長期疾病帶來的心理負擔。正念減壓療效新型認知行為療法可在有效減少焦慮的基礎上重點關注個人如何應對自己的情緒、行為和認知，提升自我調(diào)節(jié)能力。認知行為療法個性化的糖尿病自我管理教育（DSMES）能提高患者應對糖尿病相關問題的能力，更好地改善情緒障礙及糖代謝狀態(tài)。個性化教育支持多種量表如WHO-5、PAID、DDS、BAI、SAS、PHQ-9和SDS可用于篩查糖尿病患者的心理狀態(tài)，并初步判定焦慮、抑郁的嚴重程度。情緒評估工具基于正念與認知行為療法的心理干預在改善糖尿病患者情緒障礙中的應用七、糖尿病相關心理壓力與應對14糖尿病知識及技能的培訓、多維度的社會心理支持是糖尿病患者應對心理壓力的有效手段，需定期評估及調(diào)整。具體內(nèi)容包括伴焦慮抑郁患者伴有焦慮、抑郁的糖尿病患者血糖控制難度及并發(fā)癥發(fā)生風險均增加，應定期規(guī)范篩查，評估糖尿病相關并發(fā)癥社會心理支持社會心理支持，如同伴支持模式有助于緩解糖尿病患者的心理壓力，提高心理彈性，使患者具有正確應對和良好適應的能力，降低糖尿病相關痛苦、抑郁等負性情緒的發(fā)生伴精神心理問題糖尿病患者伴精神心理問題需轉(zhuǎn)診精神?？浦委熁ヂ?lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療推動糖尿病管理標準化遠程醫(yī)療優(yōu)勢通過互聯(lián)網(wǎng)提供的在線糖尿病教育管理突破地域限制，使更多患者尤其是偏遠地區(qū)人群能夠便捷獲取專業(yè)醫(yī)療服務和持續(xù)健康指導。自我管理處方2型糖尿病自我管理處方實現(xiàn)教育內(nèi)容的標準化與同質(zhì)化，確保不同地區(qū)患者接受一致、科學、可復制的疾病管理方案。相較于傳統(tǒng)面對面模式，在線管理模式大幅提升服務覆蓋范圍，顯著提高就醫(yī)可及性，為大規(guī)模慢性病管理提供可行路徑?；菁皬V泛人群糖尿病教育管理的創(chuàng)新THANKS

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