急性心力衰竭的治療要點(diǎn)2026急性心衰是一種由多種病因引起的急性嚴(yán)重臨床綜合征，心衰的癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，如急性肺水腫，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。急性心衰的治療治療目標(biāo)：①穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)臟器灌注和功能，緩解癥狀；②針對(duì)病因和誘因的治療；③啟動(dòng)并加強(qiáng)基于循證的治療，改善遠(yuǎn)期預(yù)1.評(píng)估是否存在循環(huán)或呼吸衰竭，并建議在1h內(nèi)糾正。①心源性休克者應(yīng)及早使用血管收縮劑和正性肌力藥物，如效果不佳，及早機(jī)械循環(huán)支持。②呼吸衰竭者采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓(CPAP)或雙水平氣道正壓(BiPAP)給氧，如效果不佳，及早有創(chuàng)通氣。2.迅速識(shí)別病因并處理，包括ACS、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、重癥感染、心臟壓塞等。1.吸氧：立即高流量鼻管給氧。2.體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。3.鎮(zhèn)靜：急性肺水腫患者可嗎啡3~5mg靜脈注射，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)1次，共2~3次。老年患者可減量或改為肌注。4.容量管理：①容量超負(fù)荷嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)格限鹽限水、調(diào)整輸液量和速度，保持液體負(fù)平衡，待肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量平衡。②低容量狀態(tài)者應(yīng)當(dāng)擴(kuò)容至平衡狀態(tài)。補(bǔ)充：容量狀態(tài)評(píng)估①首先判斷總體容量狀態(tài)，分為容量正常、容量超負(fù)荷、容量不足三種情況；②其次判斷容量分布，是以肺循環(huán)淤血為主還是體循環(huán)淤血為主；③最后分析血容量增加的組分，即紅細(xì)胞和血漿容量各占比重。“干暖”型：調(diào)整口服藥物即可?！案衫洹毙停菏紫冗m當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無(wú)法糾正，可給予正性肌力藥“濕暖”型：①若以高血壓為主要表現(xiàn)的血管內(nèi)液體再分布類型，首選血管擴(kuò)張劑，其次為利尿劑；②若以淤血為主要表現(xiàn)的心源性液體潴留類型，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張劑，嚴(yán)重利尿劑抵抗患者可采用超“濕冷”型：最危重，①如收縮壓≥90mmHg,則給予血管擴(kuò)張劑、利尿劑，若效果不佳，再使用正性肌力藥物；②如收縮壓<90mmHg,首選正性肌力藥物，若無(wú)效，則使用血管收縮藥物，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑；③對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)的病人，應(yīng)及時(shí)機(jī)械循環(huán)支持。利尿劑的合理使用是急性心衰治療的關(guān)鍵。有液體潴留者，除非存在未糾正的低灌注狀態(tài)，均應(yīng)盡快使用利尿劑。首選靜脈袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。①對(duì)于發(fā)病前未接受口服利尿劑治療的患者，常用呋塞米初始20~40mg靜注(或其他等劑量利尿劑如托拉塞米10~20mg靜注)。之后根據(jù)尿量、癥狀追加，也可選擇靜脈滴注5~40mg/h,其總劑量在起初6h不超過(guò)80mg,起初24h不超過(guò)160mg。②對(duì)于長(zhǎng)期使用口服利尿劑的患者，最初靜脈劑量應(yīng)不小于長(zhǎng)期每日口服劑量。③對(duì)于無(wú)大出血或嚴(yán)重脫水等明顯低血容量者，保持負(fù)平衡約500~1000ml/d;對(duì)于嚴(yán)重肺水腫者，保持負(fù)平衡約1000~2000ml/d,甚至可達(dá)3000~5000ml/d。補(bǔ)充：①有相關(guān)指南共識(shí)建議，對(duì)于長(zhǎng)期使用口服袢利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)加倍。②呋塞米最大劑量AHA指南可用至600mg/d;布美他尼起始0.5~1.0mg/d,最大6~8mg/d;托伐普坦起始7.5~15mg/d,最大30mg/d。③在患者的臨床狀況穩(wěn)定后，應(yīng)開(kāi)始向口服利尿劑過(guò)渡。急性心衰患者的容量管理及利尿劑的使用2.血管擴(kuò)張劑無(wú)低灌注或低血壓者，當(dāng)收縮壓<90mmHg時(shí)禁忌使用。補(bǔ)充：收縮壓>90mmHg的患者可考慮使用，尤其適用于收縮壓>110mmHg時(shí)。(1)硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺水腫者。起始劑量0.2~0.3ug/(kg·min)靜脈滴注，每5~10min增加0.5ug/(kg·min),不超過(guò)10ug/(kg·min),嚴(yán)格控制滴速，避免發(fā)生低血壓。因含有氰化物，使用不超過(guò)72h。(2)硝酸酯類：(3)擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使左室舒張末壓及肺血管壓降低，適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流者。常用藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯?；颊邔?duì)此類藥物的耐受量個(gè)體差異很大，且持續(xù)應(yīng)用易發(fā)生耐藥。①硝酸甘油：靜脈起始劑量5~10ug/min,每5~10min增加5~10ug/min,最大劑量200ug/min。緊急時(shí)可舌下含服。②硝酸異山梨酯：靜脈起始劑量1~2mg/h,每5~15min增加1mg/h,最大劑量10mg/h。烏拉地爾：靜脈注射100~400ug/min,根據(jù)血壓調(diào)整劑量。補(bǔ)充：有相關(guān)指南建議，可做參考，通常靜脈注射12.5~25mg,如血壓無(wú)明顯降低可重復(fù)注射，然后以0.4~2mg/min靜脈滴注維持。先給予1.5ug/kg靜脈負(fù)荷，后以0.0075~0.01ug/(kg·min)的速度劑量，繼以