肺結(jié)節(jié)病眼部并發(fā)癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，48歲，中學(xué)教師，身高162cm，體重60kg，BMI22.8kg/m2，于2025年3月10日因“干咳伴活動(dòng)后氣短2個(gè)月，雙眼干澀、視物模糊1個(gè)月”入院。患者日常工作需長時(shí)間使用電腦備課，日均用眼時(shí)長約8小時(shí)，無吸煙飲酒史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史，家族中無類似疾病患者。（二）現(xiàn)病史患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，夜間偶有加重，無咳痰、咯血，活動(dòng)后（如爬3層樓梯）出現(xiàn)氣短，休息5-10分鐘后可緩解，未予重視。1個(gè)月前出現(xiàn)雙眼干澀、異物感，視物模糊，尤其看遠(yuǎn)處黑板時(shí)癥狀明顯，偶伴雙眼脹痛，無眼紅、畏光、流淚，自行購買“人工淚液”滴眼后癥狀無改善，且氣短癥狀逐漸加重，平地行走500米即需休息。2025年3月8日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT提示“雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，肺間質(zhì)輕度增厚”，肺功能檢查示“輕度限制性通氣功能障礙”，眼科檢查提示“雙眼葡萄膜炎，視乳頭輕度水腫”，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。（三）既往史患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肺結(jié)核、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病史，無眼部疾病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（四）身體評估生命體征：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)）92%，吸氧（鼻導(dǎo)管2L/min）后升至96%。呼吸系統(tǒng)：神志清楚，自主體位，口唇無發(fā)紺，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及少量細(xì)濕啰音，未聞及干啰音，無胸膜摩擦音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。眼部情況：雙眼結(jié)膜輕度充血，無分泌物，角膜透明，前房深度正常，房水閃輝（+），瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼底檢查可見視乳頭邊界欠清，輕度水腫，黃斑區(qū)未見明顯異常；裸眼視力右眼0.5，左眼0.6，矯正視力右眼0.7，左眼0.8；眼壓右眼18mmHg，左眼17mmHg（正常參考值10-21mmHg）。其他系統(tǒng)：腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常；四肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L；生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，總蛋白68g/L，白蛋白42g/L；血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）65U/L（正常參考值18-70U/L）；血沉（ESR）25mm/h（正常參考值0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白（CRP）8.5mg/L（正常參考值0-10mg/L）；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陰性，真菌抗體檢測陰性。影像學(xué)檢查：胸部CT（2025年3月8日）：雙肺野可見多發(fā)直徑0.3-0.8cm小結(jié)節(jié)，以雙肺下葉為著，肺間質(zhì)輕度增厚，縱隔及雙側(cè)肺門淋巴結(jié)無腫大，無胸腔積液；眼部光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：雙眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層輕度增厚，視乳頭水腫，黃斑區(qū)厚度正常。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）2.8L，占預(yù)計(jì)值85%；第1秒用力呼氣容積（FEV?）2.2L，占預(yù)計(jì)值82%；FEV?/FVC78%（正常參考值＞80%）；肺總量（TLC）5.1L，占預(yù)計(jì)值88%，提示輕度限制性通氣功能障礙。病理檢查：經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）：肺組織可見非干酪性肉芽腫，伴少量淋巴細(xì)胞浸潤，符合肺結(jié)節(jié)病病理改變。二、護(hù)理問題與診斷（一）生理方面護(hù)理問題氣體交換受損：與肺結(jié)節(jié)病導(dǎo)致的肺間質(zhì)炎癥、肺功能下降（輕度限制性通氣功能障礙）有關(guān)，依據(jù)為患者活動(dòng)后氣短，未吸氧時(shí)血氧飽和度92%，雙肺底聞及細(xì)濕啰音。感知覺紊亂（視力減退）：與肺結(jié)節(jié)病并發(fā)雙眼葡萄膜炎、視乳頭水腫有關(guān)，依據(jù)為患者雙眼裸眼視力0.5-0.6，視物模糊，OCT提示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層增厚。慢性疼痛：雙眼干澀、脹痛，與眼部炎癥刺激有關(guān)，依據(jù)為患者主訴雙眼干澀、異物感，偶伴脹痛，結(jié)膜輕度充血，房水閃輝（+）。潛在并發(fā)癥：肺部感染、激素相關(guān)性高血糖、眼壓升高、白內(nèi)障，依據(jù)為患者肺間質(zhì)炎癥易繼發(fā)感染，計(jì)劃使用糖皮質(zhì)激素治療（激素可致血糖升高、眼壓升高及白內(nèi)障）。（二）心理方面護(hù)理問題焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心視力恢復(fù)及激素治療副作用（如體重增加、外貌改變）有關(guān)，依據(jù)為患者入院時(shí)主訴“害怕眼睛看不見，擔(dān)心吃藥后變胖影響工作”，焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮）。（三）社會(huì)與知識方面護(hù)理問題知識缺乏：缺乏肺結(jié)節(jié)病及眼部并發(fā)癥的疾病知識、用藥知識（如激素使用方法及副作用）和自我護(hù)理方法，依據(jù)為患者入院時(shí)詢問“這病會(huì)不會(huì)傳染”“眼藥水要滴到什么時(shí)候”，對激素減量計(jì)劃無了解。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1周內(nèi)）呼吸功能：患者活動(dòng)后氣短癥狀緩解，平地行走1000米無明顯氣短，未吸氧時(shí)血氧飽和度維持在95%-100%，雙肺底濕啰音消失。眼部癥狀：雙眼干澀、脹痛癥狀減輕，視力穩(wěn)定在現(xiàn)有水平（右眼0.5、左眼0.6），無視力進(jìn)一步下降，眼壓維持在10-21mmHg。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下（輕度焦慮或正常），能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。知識掌握：能準(zhǔn)確說出肺結(jié)節(jié)病的基本病因（非感染性肉芽腫疾病）、眼部并發(fā)癥的危害，以及3種常用藥物（潑尼松、人工淚液、奧美拉唑）的名稱及用法。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（入院1個(gè)月至出院后3個(gè)月）呼吸功能：患者可完成日?；顒?dòng)（如備課、爬5層樓梯）無氣短，肺功能復(fù)查FVC、FEV?占預(yù)計(jì)值提升至90%以上，血氧飽和度持續(xù)正常。眼部癥狀：雙眼葡萄膜炎控制，房水閃輝轉(zhuǎn)陰，視力改善（右眼0.7、左眼0.8），OCT提示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度恢復(fù)正常，無眼部并發(fā)癥發(fā)生。用藥與并發(fā)癥：激素規(guī)范減量，無嚴(yán)重副作用（空腹血糖＜7.0mmol/L，眼壓正常），無肺部感染、白內(nèi)障等并發(fā)癥。自我管理：患者能獨(dú)立完成正確滴眼藥水、監(jiān)測血糖（若需），按時(shí)復(fù)查，掌握疾病復(fù)發(fā)的預(yù)警癥狀（如氣短加重、視力驟降）。（三）護(hù)理計(jì)劃制定原則個(gè)體化原則：結(jié)合患者教師職業(yè)（用眼多）、中年女性（關(guān)注外貌）的特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)眼部護(hù)理和激素副作用的針對性干預(yù)。多學(xué)科協(xié)作原則：聯(lián)合呼吸科醫(yī)生制定激素治療方案，眼科醫(yī)生調(diào)整眼部用藥，確保治療與護(hù)理的一致性。預(yù)防優(yōu)先原則：提前采取措施預(yù)防并發(fā)癥（如使用胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防激素致胃潰瘍，指導(dǎo)保暖預(yù)防肺部感染）。患者參與原則：鼓勵(lì)患者參與護(hù)理計(jì)劃制定，如共同確定眼部休息時(shí)間、飲食方案，提高依從性。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與評估呼吸功能監(jiān)測：每4小時(shí)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，記錄患者活動(dòng)后氣短程度（如“平地走500米氣短”“爬2層樓梯氣短”）；每日聽診雙肺呼吸音，觀察咳嗽、咳痰情況（記錄痰液顏色、量、性質(zhì)）；入院第3天、第7天及出院前復(fù)查血氧飽和度、肺功能，動(dòng)態(tài)評估呼吸功能變化。入院第7天患者未吸氧時(shí)血氧飽和度97%，雙肺底濕啰音消失，平地走1000米無氣短。眼部監(jiān)測：每日觀察雙眼結(jié)膜充血、分泌物情況，使用標(biāo)準(zhǔn)視力表測量裸眼視力及矯正視力；每周2次由眼科護(hù)士測量眼壓（使用非接觸式眼壓計(jì)）；入院第14天復(fù)查OCT，評估視乳頭水腫及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變化。入院第10天患者雙眼干澀、脹痛癥狀消失，結(jié)膜充血消退，眼壓維持在16-18mmHg，視力穩(wěn)定在右眼0.5、左眼0.6。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)、空腹血糖、ACE、ESR，每2周復(fù)查胸部CT（評估肺內(nèi)結(jié)節(jié)及間質(zhì)改變）；若出現(xiàn)咳嗽加重、咳痰顏色改變（如黃痰），及時(shí)送檢痰培養(yǎng)+藥敏，排查肺部感染。入院第2周患者空腹血糖升至6.8mmol/L，ACE降至50U/L，ESR降至18mm/h，無肺部感染征象。（二）呼吸功能護(hù)理氧療護(hù)理：患者入院初期活動(dòng)后血氧飽和度92%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，吸氧時(shí)間為每日8-10小時(shí)（活動(dòng)時(shí)及夜間睡眠時(shí)）；每日更換鼻導(dǎo)管，清潔鼻腔（用生理鹽水棉簽擦拭），避免鼻腔黏膜干燥；根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，當(dāng)未吸氧時(shí)血氧飽和度持續(xù)＞95%，逐漸減少吸氧時(shí)間，入院第5天停止氧療，改為按需吸氧（僅活動(dòng)時(shí)使用）。呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者有效咳嗽技巧（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次，將痰液咳出），每日練習(xí)3次，每次5分鐘；每日給予霧化吸入治療，藥物為生理鹽水5ml+布地奈德混懸液1mg，每日2次，每次15分鐘，霧化后協(xié)助患者漱口（預(yù)防口腔念珠菌感染）；保持病室空氣濕潤，濕度維持在50%-60%，溫度18-22℃，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，避免空氣干燥刺激氣道?；顒?dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者耐受情況制定活動(dòng)計(jì)劃，入院第1-3天：床上翻身、坐起，床邊站立5-10分鐘，每日3次；入院第4-7天：室內(nèi)行走，每次50-100米，每日3次；入院第2周：室外行走，每次200-500米，逐漸增加至1000米，每日2次；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬高樓），活動(dòng)后若出現(xiàn)氣短、胸悶，立即停止休息，監(jiān)測血氧飽和度。（三）眼部癥狀護(hù)理眼部清潔與保護(hù)：指導(dǎo)患者用無菌生理鹽水棉簽輕柔擦拭眼部分泌物（若有），每日2次，避免用手揉眼（預(yù)防感染及角膜損傷）；外出時(shí)佩戴防紫外線太陽鏡，避免強(qiáng)光刺激；減少用眼時(shí)間，每備課30分鐘休息5分鐘，遠(yuǎn)眺放松眼睛，夜間避免長時(shí)間看手機(jī)、電腦，睡前用溫?zé)崦恚?0℃左右）熱敷雙眼10分鐘，緩解干澀。眼部用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用兩種眼藥水，①妥布霉素地塞米松滴眼液（含激素，抗炎）：每次1滴，每日4次，滴藥時(shí)指導(dǎo)患者頭后仰，拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后壓迫淚囊區(qū)3-5分鐘（減少藥物經(jīng)鼻淚管吸收，降低全身副作用）；②玻璃酸鈉滴眼液（人工淚液，緩解干澀）：每次1滴，每日6次，與妥布霉素地塞米松滴眼液間隔10分鐘（避免藥物相互稀釋）。每日檢查患者眼藥水使用情況，確保按時(shí)按量滴用，觀察用藥后眼部反應(yīng)（如是否出現(xiàn)眼紅加重、視力模糊加?。?。（四）用藥護(hù)理糖皮質(zhì)激素（潑尼松）護(hù)理：患者入院后給予口服潑尼松40mg/d，晨起頓服（減少腎上腺皮質(zhì)功能抑制），告知患者晨起頓服的原理（符合人體糖皮質(zhì)激素分泌節(jié)律）；每周根據(jù)ACE、ESR結(jié)果調(diào)整劑量，入院第2周ACE降至50U/L，潑尼松減至30mg/d，之后每2周減5mg，直至維持劑量10mg/d（計(jì)劃維持3個(gè)月）；告知患者不可自行停藥或減量（避免病情反跳），若漏服，當(dāng)日想起時(shí)立即補(bǔ)服，次日按原劑量服用，不可雙倍補(bǔ)服。副作用監(jiān)測與干預(yù)：①血糖監(jiān)測：每日測量空腹及餐后2小時(shí)血糖，入院第2周空腹血糖升至6.8mmol/L，給予飲食指導(dǎo)（減少米飯、面條等精制碳水化合物攝入，增加粗糧、蔬菜），未使用降糖藥物，后續(xù)血糖維持在6.2-6.8mmol/L；②胃腸道保護(hù)：給予奧美拉唑20mg/d，餐前30分鐘口服（預(yù)防激素致胃潰瘍），觀察患者有無腹痛、反酸癥狀，入院期間無胃腸道不適；③體重監(jiān)測：每周測量體重1次，患者入院1個(gè)月體重增加1.5kg，告知患者為激素導(dǎo)致的水鈉潴留，待激素減量后可逐漸恢復(fù)，指導(dǎo)患者適當(dāng)增加活動(dòng)（如散步），控制總熱量攝入；④感染預(yù)防：告知患者避免去人群密集場所，注意保暖，勤洗手，入院期間無感冒、肺部感染。其他藥物護(hù)理：口服乙酰半胱氨酸泡騰片（祛痰、改善肺間質(zhì)），0.6g/次，每日2次，用溫水溶解后服用（避免用熱水破壞藥效）；指導(dǎo)患者服藥期間多飲水（每日1500-2000ml），促進(jìn)藥物代謝及痰液排出。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食計(jì)劃：給予高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食，每日蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg（患者體重60kg，每日72-90g），推薦食物：雞蛋（1個(gè)/日）、牛奶（250ml/日）、瘦肉（50g/日）、魚類（100g/日）、菠菜（200g/日，富含維生素A，保護(hù)視力）、胡蘿卜（150g/日）、橙子（1個(gè)/日，富含維生素C）、藍(lán)莓（50g/日，保護(hù)視網(wǎng)膜）；避免辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜）、高糖食物（如蛋糕、奶茶），減少鹽攝入（每日＜5g），避免水鈉潴留。飲食指導(dǎo)：每日三餐定時(shí)定量，早餐占總熱量30%（如牛奶+雞蛋+全麥面包），午餐占40%（如米飯+清蒸魚+炒菠菜），晚餐占30%（如雜糧粥+瘦肉炒胡蘿卜）；兩餐之間可加水果（如藍(lán)莓、橙子）或堅(jiān)果（如核桃2-3個(gè)/日，富含不飽和脂肪酸）；告知患者飲食與疾病恢復(fù)的關(guān)系（如高蛋白促進(jìn)肺組織修復(fù)，維生素A保護(hù)眼部黏膜），提高飲食依從性。（六）心理護(hù)理情緒疏導(dǎo)：每日與患者溝通30分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“擔(dān)心激素導(dǎo)致的胖影響上課形象”“害怕視力恢復(fù)不了沒法板書”），用通俗易懂的語言解釋病情：“肺結(jié)節(jié)病是良性疾病，早期用激素治療能控制炎癥，眼部并發(fā)癥及時(shí)治療不會(huì)失明，激素減量后體重會(huì)慢慢降下來”；展示同類患者治療成功的案例（如“去年有個(gè)教師患者，和你情況類似，治療3個(gè)月后視力恢復(fù)到0.8，現(xiàn)在正常上課”），增強(qiáng)患者信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，方法：取舒適臥位，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，每日1次，每次15分鐘；夜間若因焦慮難以入睡，可聽舒緩音樂（如輕音樂），避免睡前思考病情；入院第7天復(fù)查SAS評分降至45分（輕度焦慮），入院第2周降至38分（正常）。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持（如“多和患者聊些輕松的話題，避免提‘病情嚴(yán)重’‘會(huì)不會(huì)瞎’等負(fù)面內(nèi)容”）；患者丈夫每周來院探望2次，陪患者散步、聊天，患者情緒明顯改善。（七）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：制作圖文并茂的健康手冊，內(nèi)容包括肺結(jié)節(jié)病的病因（非感染性、非傳染性）、臨床表現(xiàn)（肺、眼等器官受累）、治療原則（激素為主）；眼部并發(fā)癥的危害（延誤治療可致青光眼、失明），告知患者定期復(fù)查眼部的重要性。出院前綜合指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：制作用藥卡片，標(biāo)明藥物名稱（潑尼松、玻璃酸鈉滴眼液等）、劑量、用法、副作用及注意事項(xiàng)，交給患者隨身攜帶；②自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后監(jiān)測氣短、咳嗽癥狀（若氣短加重、出現(xiàn)黃痰，提示可能感染），監(jiān)測眼部癥狀（若視力驟降、眼痛劇烈，及時(shí)就診），監(jiān)測血糖（每周測2次空腹血糖）；③復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后每周復(fù)查血常規(guī)、血糖，每2周復(fù)查ACE、ESR，每月復(fù)查肺功能、眼部檢查（視力、眼壓、OCT），每2個(gè)月復(fù)查胸部CT；④生活指導(dǎo)：避免過度勞累，保證每日7-8小時(shí)睡眠；眼部避免長時(shí)間疲勞，備課間隙注意休息；避免感冒，季節(jié)交替時(shí)注意保暖；戒煙（包括二手煙），避免接觸粉塵、刺激性氣體。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理工作亮點(diǎn)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理成效顯著：聯(lián)合呼吸科、眼科制定個(gè)性化治療護(hù)理方案，呼吸科醫(yī)生根據(jù)ACE動(dòng)態(tài)調(diào)整激素劑量，眼科醫(yī)生根據(jù)眼部炎癥變化調(diào)整眼藥水種類及頻次，避免了單一科室護(hù)理的局限性，患者肺功能、眼部癥狀均得到有效控制（入院1個(gè)月肺功能FVC占預(yù)計(jì)值升至91%，視力提升至右眼0.6、左眼0.7）。個(gè)性化護(hù)理措施針對性強(qiáng)：結(jié)合患者教師職業(yè)特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)眼部休息指導(dǎo)（如用眼30分鐘休息5分鐘），解決了患者“工作與護(hù)眼矛盾”的顧慮；針對中年女性關(guān)注外貌的需求，提前告知激素致體重增加的暫時(shí)性，給予飲食及活動(dòng)指導(dǎo)，減輕了患者對副作用的焦慮。心理護(hù)理與健康指導(dǎo)結(jié)合緊密：通過案例分享、放松訓(xùn)練緩解焦慮的同時(shí)，同步開展疾病知識指導(dǎo)，使患者在情緒改善的同時(shí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)自我護(hù)理方法，出院時(shí)患者能獨(dú)立說出復(fù)查時(shí)間、用藥方法，依從性良好。（二）護(hù)理工作不足用藥教育的預(yù)見性不足：患者入院第2周出現(xiàn)血糖輕度升高時(shí)，雖及時(shí)給予飲食指導(dǎo)，但入院初期未提前告知激素可能導(dǎo)致血糖變化，