肺靜脈閉塞病對(duì)癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，48歲，已婚，農(nóng)民，因“進(jìn)行性呼吸困難3個(gè)月，加重伴雙下肢水腫1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血壓病史5年，長(zhǎng)期規(guī)律服用纈沙坦膠囊（80mg/次，1次/日），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。（二）現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，初始表現(xiàn)為爬2層樓梯后出現(xiàn)胸悶、氣短，休息5-10分鐘后可緩解，未引起重視，未就醫(yī)。1個(gè)月前上述癥狀加重，平地行走100米即出現(xiàn)明顯呼吸困難，伴乏力、干咳，夜間可平臥，無(wú)胸痛、咯血、發(fā)熱等不適，遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，給予“頭孢類(lèi)抗生素”抗感染治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀無(wú)明顯改善。1周前患者呼吸困難進(jìn)一步加重，夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，需高枕臥位方可入睡，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢水腫，從腳踝逐漸蔓延至小腿，按壓有凹陷，伴食欲減退、尿量減少（每日約800ml），為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“呼吸困難原因待查”收入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。（三）入院查體生命體征：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓125/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧狀態(tài)）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，呈急性病容，口唇發(fā)紺，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及頸部：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；耳鼻咽喉未見(jiàn)異常；頸靜脈充盈明顯，未見(jiàn)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1.0cm，心界向左擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣第二心音（P?）亢進(jìn)，P?＞主動(dòng)脈瓣第二心音（A?），三尖瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，未聞及其他病理性雜音。腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢及神經(jīng)系統(tǒng)：雙下肢中度凹陷性水腫，對(duì)稱(chēng)分布，從腳踝至膝關(guān)節(jié)下方；四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，活動(dòng)自如；生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，未見(jiàn)明顯感染及貧血征象。（2）生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）50U/L（參考值0-40U/L），輕度升高；血尿素氮（BUN）9.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）120μmol/L（參考值53-106μmol/L），提示輕度腎功能損傷；血清鈉132mmol/L（參考值135-145mmol/L），輕度降低；血清鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），正常；腦鈉肽（BNP）1800pg/ml（參考值0-100pg/ml），顯著升高，提示心功能不全。（3）凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒（參考值25-35秒），D-二聚體0.8mg/L（參考值0-0.5mg/L），輕度升高。（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32（參考值7.35-7.45），動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）58mmHg（參考值80-100mmHg），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）35mmHg（參考值35-45mmHg），剩余堿（BE）-5mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），提示輕度呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。影像學(xué)檢查（1）胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，以肺門(mén)周?chē)爸邢路稳~為主，肺門(mén)周?chē)戊o脈明顯擴(kuò)張，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)少量胸腔積液（右側(cè)約300ml，左側(cè)約200ml），未見(jiàn)明顯肺實(shí)變及占位性病變。（2）超聲心動(dòng)圖：右心房、右心室擴(kuò)大（右心室舒張末期內(nèi)徑35mm，參考值＜30mm），右心室壁增厚（厚度5mm，參考值3-4mm），肺動(dòng)脈收縮壓65mmHg（參考值＜30mmHg），提示肺動(dòng)脈高壓；三尖瓣中度反流，左心室舒張功能減退（E/E'比值15，參考值＜8），左心室收縮功能正常（射血分?jǐn)?shù)60%）。（3）肺血管造影：肺靜脈主干及葉、段分支管腔彌漫性狹窄，管壁增厚、毛糙，管腔邊緣不規(guī)則，未見(jiàn)明顯血栓形成，符合肺靜脈閉塞病典型影像學(xué)表現(xiàn)。肺功能檢查：限制性通氣功能障礙，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV?/FVC）85%（參考值＞70%），用力肺活量（FVC）65%預(yù)計(jì)值，肺一氧化碳彌散量（DLco）50%預(yù)計(jì)值，提示肺彌散功能顯著下降。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，最終診斷為：1.肺靜脈閉塞??；2.肺動(dòng)脈高壓（中度）；3.右心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)，NYHA分級(jí)）；4.高血壓2級(jí)（很高危）；5.輕度腎功能損傷；6.輕度電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷根據(jù)患者入院評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）氣體交換受損相關(guān)因素：與肺靜脈閉塞導(dǎo)致肺淤血、肺順應(yīng)性下降，肺動(dòng)脈高壓引起通氣/血流比例失調(diào)，肺彌散功能障礙有關(guān)。診斷依據(jù)：患者未吸氧時(shí)SpO?88%、PaO?58mmHg，口唇發(fā)紺，呼吸頻率24次/分，雙肺底可聞及濕性啰音，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y合并代謝性酸中毒。（二）活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：與缺氧導(dǎo)致組織供氧不足，右心功能不全引起體循環(huán)淤血、組織灌注不足，能量代謝障礙有關(guān)。診斷依據(jù)：患者平地行走100米即出現(xiàn)呼吸困難、乏力，休息后緩解；6分鐘步行試驗(yàn)距離150米（屬于Ⅲ級(jí)活動(dòng)能力，輕度受限）；日?；顒?dòng)后心率、呼吸頻率明顯升高，SpO?下降。（三）體液過(guò)多相關(guān)因素：與右心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血、靜脈壓升高，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，水鈉潴留有關(guān)。診斷依據(jù)：患者雙下肢中度凹陷性水腫，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙側(cè)少量胸腔積液；BNP1800pg/ml顯著升高；每日尿量減少（約800ml），血尿素氮、肌酐輕度升高。（四）焦慮相關(guān)因素：與疾病進(jìn)展迅速、預(yù)后不確定，對(duì)肺靜脈閉塞病認(rèn)知不足，擔(dān)心治療效果及長(zhǎng)期用藥影響生活質(zhì)量，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顧慮有關(guān)。診斷依據(jù)：患者精神萎靡，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“我的病能不能治好”“需要吃多久藥”，夜間入睡困難（每日睡眠時(shí)間2-3小時(shí)）；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分，屬于中度焦慮。（五）知識(shí)缺乏相關(guān)因素：與患者及家屬對(duì)肺靜脈閉塞病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方案、藥物副作用及自我護(hù)理知識(shí)認(rèn)知不足有關(guān)。診斷依據(jù)：患者不清楚服用靶向藥物（利奧西呱）的注意事項(xiàng)，家屬詢(xún)問(wèn)“平時(shí)吃飯有沒(méi)有忌口”“回家后怎么觀察病情”；患者無(wú)法準(zhǔn)確復(fù)述疾病名稱(chēng)及主要治療措施。（六）潛在并發(fā)癥肺栓塞：與肺血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)；風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)：D-二聚體輕度升高，肺血管造影提示肺靜脈狹窄，存在血栓形成及脫落風(fēng)險(xiǎn)。心律失常：與心肌缺氧、右心擴(kuò)大導(dǎo)致心肌電生理紊亂有關(guān)；風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)：患者心率持續(xù)偏快（102次/分），右心室擴(kuò)大，存在竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫等心律失常風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）：與利尿劑使用導(dǎo)致鉀離子排泄增加，食欲減退引起鉀攝入不足有關(guān)；風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)：患者已出現(xiàn)輕度低鈉血癥，計(jì)劃使用呋塞米等利尿劑，存在低鉀風(fēng)險(xiǎn)。藥物不良反應(yīng)：與使用肺動(dòng)脈高壓靶向藥物（利奧西呱）、利尿劑（呋塞米）有關(guān)；風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)：利奧西呱可能引起頭痛、低血壓，呋塞米可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、腎功能加重?fù)p傷。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對(duì)上述護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度及治療方案，制定分階段護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)，具體如下：（一）總體目標(biāo)患者住院期間缺氧癥狀改善，活動(dòng)能力提升，體液潴留糾正，焦慮情緒緩解，掌握疾病相關(guān)知識(shí)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；出院時(shí)能獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理，遵醫(yī)囑用藥，定期隨訪。（二）分階段護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.急性期（入院1-3天）護(hù)理重點(diǎn)：糾正缺氧，改善氣體交換，減輕體液潴留，穩(wěn)定生命體征。具體目標(biāo)：（1）氣體交換：入院3天內(nèi)未吸氧時(shí)SpO?維持在92%以上，PaO?提升至65mmHg以上，呼吸頻率降至20次/分以下，雙肺濕性啰音減少。（2）體液管理：每日尿量增加至1000ml以上，雙下肢水腫減輕（轉(zhuǎn)為輕度水腫），頸靜脈充盈緩解。（3）生命體征：心率控制在80-100次/分，血壓維持在120-140/80-90mmHg，無(wú)明顯波動(dòng)。2.穩(wěn)定期（入院4-14天）護(hù)理重點(diǎn)：提升活動(dòng)能力，加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，開(kāi)展健康教育，緩解焦慮情緒。具體目標(biāo)：（1）活動(dòng)能力：6分鐘步行試驗(yàn)距離提升至300米以上，能耐受床邊站立、短距離行走（50米），活動(dòng)后無(wú)明顯呼吸困難。（2）知識(shí)掌握：患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述疾病名稱(chēng)、主要治療藥物及用法，知曉3項(xiàng)以上自我護(hù)理要點(diǎn)（如飲食、活動(dòng)、用藥）。（3）情緒狀態(tài)：SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮或無(wú)焦慮），夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5小時(shí)以上。3.出院準(zhǔn)備期（入院15-21天）護(hù)理重點(diǎn)：完善出院指導(dǎo)，制定隨訪計(jì)劃，評(píng)估自我護(hù)理能力。具體目標(biāo)：（1）自我護(hù)理：患者能獨(dú)立監(jiān)測(cè)體重、尿量、血氧飽和度，準(zhǔn)確識(shí)別病情加重信號(hào)（如呼吸困難加重、水腫復(fù)發(fā)）。（2）用藥依從：能正確服用所有藥物，知曉藥物副作用及應(yīng)對(duì)措施，無(wú)漏服、錯(cuò)服情況。（3）隨訪配合：明確出院后隨訪時(shí)間、內(nèi)容及渠道，愿意按時(shí)隨訪。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理（1）入院后立即給予高流量鼻導(dǎo)管氧療，設(shè)置氧濃度40%、流量8L/min，連接血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，每30分鐘記錄1次SpO?。入院12小時(shí)后患者SpO?升至92%，調(diào)整氧流量至6L/min、氧濃度35%；入院第2天復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?66mmHg，PaCO?36mmHg，BE-3mmol/L，改為普通鼻導(dǎo)管吸氧（流量3L/min），后續(xù)每日監(jiān)測(cè)SpO?，維持在92%-95%，未再出現(xiàn)口唇發(fā)紺。（2）告知患者及家屬氧療的重要性，避免自行調(diào)整氧流量或停用氧療；每日更換鼻導(dǎo)管，清潔鼻腔，防止鼻腔黏膜干燥、損傷，患者未出現(xiàn)氧療相關(guān)不適。呼吸道管理（1）指導(dǎo)患者采用“縮唇呼吸+腹式呼吸”訓(xùn)練：患者取半臥位，用鼻緩慢吸氣（時(shí)間2-3秒），同時(shí)腹部隆起，然后用嘴縮唇緩慢呼氣（時(shí)間4-6秒），腹部?jī)?nèi)收，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次，促進(jìn)肺通氣效率提升。（2）每4小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽：患者先深呼吸3次，在第3次深呼吸末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。入院第1天患者咳出少量白色黏痰，后續(xù)痰液逐漸減少，雙肺底濕性啰音于入院第4天基本消失。（3）因患者干咳明顯，遵醫(yī)囑給予復(fù)方甘草片（3片/次，3次/日）口服，用藥3天后干咳癥狀緩解，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。藥物護(hù)理（1）遵醫(yī)囑給予肺動(dòng)脈高壓靶向藥物利奧西呱，初始劑量1mg/次，3次/日，餐后服用。用藥前告知患者可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、低血壓等副作用，指導(dǎo)服藥后臥床休息30分鐘，避免突然起立。（2）用藥第2天患者出現(xiàn)輕微頭痛，無(wú)頭暈、低血壓（血壓125/80mmHg），評(píng)估后認(rèn)為可耐受，未調(diào)整劑量；第5天頭痛癥狀自行緩解，逐漸將利奧西呱加量至2mg/次，3次/日，監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在120-130/80-85mmHg，無(wú)明顯血壓下降。（3）每日觀察患者呼吸困難、發(fā)紺改善情況，記錄呼吸頻率、節(jié)律，每周復(fù)查1次動(dòng)脈血?dú)夥治觯朐旱?天復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ?L/min）：pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，氧合功能明顯改善。（二）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理干預(yù)活動(dòng)能力動(dòng)態(tài)評(píng)估入院當(dāng)天采用6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)估患者活動(dòng)能力，患者在平直走廊內(nèi)以自身速度行走，6分鐘內(nèi)步行150米，出現(xiàn)呼吸困難（呼吸頻率28次/分）、SpO?降至86%，終止試驗(yàn)，評(píng)估為Ⅲ級(jí)活動(dòng)能力（輕度受限）；此后每日上午進(jìn)行活動(dòng)能力評(píng)估，根據(jù)結(jié)果調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。個(gè)體化活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施（1）急性期（入院1-3天）：指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，包括四肢主動(dòng)屈伸、翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳、伸腳，每次10分鐘，每日3次），活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?、心率，若SpO?＜90%或心率＞110次/分立即停止。患者每次活動(dòng)后無(wú)明顯不適，心率波動(dòng)在90-100次/分。（2）穩(wěn)定期（入院4-7天）：患者6MWT距離提升至250米，指導(dǎo)床邊站立，每次5分鐘，每日3次；逐漸過(guò)渡到床邊行走，每次10米，每日3次，活動(dòng)后休息10分鐘。入院第6天患者行走15米后出現(xiàn)SpO?降至90%，心率105次/分，立即停止活動(dòng)，調(diào)整活動(dòng)距離為10米，后續(xù)未再出現(xiàn)不適。（3）恢復(fù)期（入院8-14天）：6MWT距離提升至350米，指導(dǎo)患者在病房?jī)?nèi)行走，每次30米，每日4次，活動(dòng)后呼吸頻率＜20次/分，SpO?維持在92%以上；入院第14天復(fù)查6MWT，距離達(dá)到400米，評(píng)估為Ⅱ級(jí)活動(dòng)能力（輕微受限）。能量支持護(hù)理（1）給予高蛋白、高熱量、易消化飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg（約60-75g），熱量攝入25-30kcal/kg（約1250-1500kcal），推薦食物包括雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、瘦肉、新鮮蔬菜等。（2）患者入院初期食欲差，每日進(jìn)食量約500kcal，遵醫(yī)囑給予多潘立酮（10mg/次，3次/日）促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素）500ml/日，分2次口服；入院第5天患者食欲改善，每日進(jìn)食量增至1200kcal左右，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。（3）指導(dǎo)患者少量多餐，避免進(jìn)食過(guò)飽（每餐7-8分飽），減少心臟負(fù)擔(dān)，患者未出現(xiàn)餐后呼吸困難加重情況。（三）體液過(guò)多的護(hù)理干預(yù)液體出入量管理（1）建立24小時(shí)出入量記錄單，每日晨8點(diǎn)總結(jié)，嚴(yán)格控制液體入量，每日入量限制在1800ml以?xún)?nèi)（包括飲水、輸液、食物含水量）。指導(dǎo)患者使用帶刻度的水杯，記錄每次飲水量，避免一次性大量飲水（每次飲水不超過(guò)150ml）。（2）入院第1天患者入量1750ml，出量1200ml（尿量1000ml，汗液及呼吸蒸發(fā)200ml）；第2天遵醫(yī)囑給予呋塞米（20mg/次，靜脈注射，1次/日）、螺內(nèi)酯（20mg/次，口服，1次/日），用藥后尿量逐漸增加，第3天出量1800ml，入量1700ml，出入量基本平衡。（3）每日監(jiān)測(cè)尿量，若尿量＜1000ml/日或較前減少20%以上，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量；住院期間患者尿量維持在1200-1800ml/日，未出現(xiàn)尿量明顯減少。鈉鹽控制（1）向患者及家屬講解低鹽飲食的重要性，指導(dǎo)每日鹽攝入量控制在2g以?xún)?nèi)（約1啤酒瓶蓋量），避免食用咸菜、腌制品、加工肉類(lèi)（香腸、培根）、罐頭食品等高鹽食物。（2）與醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科溝通，為患者定制低鹽餐，如清蒸魚(yú)、炒青菜（少油少鹽）、小米粥等；家屬探視時(shí)攜帶食物需經(jīng)護(hù)士評(píng)估，確保符合低鹽要求，患者及家屬均能配合，未出現(xiàn)違規(guī)進(jìn)食情況。水腫護(hù)理（1）抬高患者雙下肢，墊軟枕使下肢高于心臟水平15-20°，促進(jìn)靜脈回流，每次30分鐘，每日3次；每日觀察水腫部位的皮膚顏色、溫度、完整性，避免受壓，使用軟毛巾擦拭皮膚，保持清潔干燥。（2）入院第5天患者雙下肢皮膚出現(xiàn)輕微瘙癢，考慮為水腫消退過(guò)程中皮膚干燥所致，給予潤(rùn)膚露涂抹，每日2次，瘙癢癥狀緩解；入院第10天，雙下肢水腫基本消退，頸靜脈充盈消失，肝頸靜脈回流征陰性，復(fù)查BNP降至800pg/ml。（3）每周測(cè)量體重2次（晨起空腹、穿相同衣物、使用同一臺(tái)秤），入院時(shí)體重68kg，入院第7天體重66kg，第14天體重65kg，體重逐漸下降，提示體液潴留改善。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估與溝通（1）入院當(dāng)天采用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度（評(píng)分65分，中度焦慮），每日與患者溝通30分鐘，傾聽(tīng)其內(nèi)心顧慮?；颊咧饕獡?dān)心疾病無(wú)法治愈、長(zhǎng)期用藥影響生活、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，針對(duì)這些顧慮逐一解答。（2）向患者講解肺靜脈閉塞病的治療進(jìn)展，告知利奧西呱等靶向藥物可有效改善癥狀、延緩病情進(jìn)展，展示2例類(lèi)似患者的治療成功案例（隱去隱私信息），增強(qiáng)其治療信心；告知患者醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)利奧西呱70%費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)顧慮。家屬支持與配合（1）與患者家屬溝通，強(qiáng)調(diào)家屬陪伴的重要性，鼓勵(lì)家屬多給予患者情感支持，如陪伴聊天、協(xié)助患者進(jìn)行活動(dòng)、共同參與健康教育學(xué)習(xí)。（2）家屬表示愿意積極配合，每日陪伴患者，幫助記錄出入量、提醒服藥，患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，夜間入睡時(shí)間從入院初期的2-3小時(shí)延長(zhǎng)至5-6小時(shí)。睡眠干預(yù)（1）為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，保持病房溫度22-24℃，濕度50%-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少人員走動(dòng)；指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15分鐘），避免睡前飲用咖啡、濃茶。（2）入院第3天患者仍入睡困難，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆（3.75mg/次，口服，每晚1次），用藥3天后入睡困難改善，改為每晚1次，劑量不變；入院第7天停用藥物后患者可自主入睡，SAS評(píng)分降至40分（無(wú)焦慮）。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)健康教育計(jì)劃制定制定《肺靜脈閉塞病患者健康教育手冊(cè)》，內(nèi)容包括疾病知識(shí)（病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法）、治療方案（藥物作用、用法用量）、自我護(hù)理（飲食、活動(dòng)、氧療）、病情監(jiān)測(cè)（體重、尿量、癥狀識(shí)別），采用“一對(duì)一”講解+手冊(cè)發(fā)放的方式，每日進(jìn)行1次健康教育，每次20-30分鐘。分模塊健康教育實(shí)施（1）疾病知識(shí)講解：用通俗語(yǔ)言解釋肺靜脈閉塞病的發(fā)病機(jī)制（肺靜脈狹窄導(dǎo)致肺淤血、肺動(dòng)脈高壓），告知患者目前疾病無(wú)法根治，但規(guī)范治療可控制癥狀、延長(zhǎng)生存期，避免患者產(chǎn)生“絕癥”恐懼。（2）藥物知識(shí)指導(dǎo)：詳細(xì)講解各類(lèi)藥物的作用、用法及副作用：①利奧西呱：擴(kuò)張肺血管，2mg/次，3次/日，餐后服用，副作用為頭痛、低血壓，出現(xiàn)時(shí)需休息，避免突然起立；②呋塞米：利尿消腫，20mg/次，1次/日，晨起服用，避免夜間排尿影響睡眠，副作用為低鉀，需多吃香蕉、橙子等含鉀食物；③纈沙坦：控制血壓，80mg/次，1次/日，晨起服用，不可自行停藥。患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述藥物用法及副作用。（3）自我護(hù)理指導(dǎo)：①病情監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體重（若1周內(nèi)增加＞2kg提示體液潴留）、尿量（＜1000ml/日需就醫(yī)）、SpO?（＜92%需吸氧）；②癥狀識(shí)別：出現(xiàn)呼吸困難加重、下肢水腫復(fù)發(fā)、胸痛、咯血等癥狀時(shí)立即就診；③氧療護(hù)理：出院后繼續(xù)低流量吸氧（2L/min），每日12-15小時(shí)，定期更換鼻導(dǎo)管；④飲食與活動(dòng)：堅(jiān)持低鹽飲食，避免劇烈活動(dòng)，選擇散步、太極拳等輕度活動(dòng)，每次30分鐘，每日1-2次。健康教育效果評(píng)估入院第14天采用提問(wèn)方式評(píng)估健康教育效果，患者能準(zhǔn)確回答疾病名稱(chēng)、主要治療藥物、3項(xiàng)自我護(hù)理要點(diǎn)；家屬能說(shuō)出2種高鹽食物禁忌、藥物副作用應(yīng)對(duì)措施，健康教育效果良好。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理肺栓塞預(yù)防（1）監(jiān)測(cè)凝血功能：入院時(shí)D-二聚體0.8mg/L，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣（4000U/次，皮下注射，1次/日）預(yù)防血栓形成，每日觀察注射部位有無(wú)出血、瘀斑，患者未出現(xiàn)注射部位不良反應(yīng)。（2）促進(jìn)血液循環(huán)：指導(dǎo)患者床上踝泵運(yùn)動(dòng)（每次10分鐘，每日4次），臥床期間定時(shí)翻身（每2小時(shí)1次），避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)；病情允許時(shí)盡早下床活動(dòng)，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。（3）癥狀觀察：每日觀察患者有無(wú)胸痛、咯血、呼吸困難突然加重等肺栓塞表現(xiàn)，住院期間患者未出現(xiàn)上述癥狀，入院第7天復(fù)查D-二聚體0.5mg/L，恢復(fù)正常。心律失常監(jiān)測(cè)與護(hù)理（1）心電監(jiān)測(cè)：入院前3天給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律，每4小時(shí)記錄1次；入院時(shí)心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速（102次/分），遵醫(yī)囑給予美托洛爾緩釋片（12.5mg/次，口服，1次/日）控制心率，用藥后心率逐漸降至80-90次/分。（2）癥狀觀察：每日詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)心悸、頭暈、胸悶等不適，定期復(fù)查心電圖（入院第1天、第7天、第14天），均示竇性心律，未出現(xiàn)房顫、室早等心律失常。電解質(zhì)紊亂預(yù)防與護(hù)理（1）電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：使用利尿劑期間，前3天每日復(fù)查1次電解質(zhì)，3天后若正常改為每3天復(fù)查1次。入院第3天復(fù)查電解質(zhì)：血清鉀3.5mmol/L（輕度低鉀），遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片（1g/次，3次/日）口服，同時(shí)指導(dǎo)患者食用含鉀豐富的食物（香蕉、橙子、菠菜）。（2）癥狀觀察：觀察患者有無(wú)乏力、腹脹、心律失常等低鉀癥狀，入院第5天復(fù)查電解質(zhì)：血清鉀3.8mmol/L，恢復(fù)正常；后續(xù)復(fù)查電解質(zhì)均在正常范圍，未出現(xiàn)低鉀血癥。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（1）利奧西呱不良反應(yīng)：密切觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、低血壓，除入院第2天出現(xiàn)輕微頭痛外，無(wú)其他不良反應(yīng)；定期監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓過(guò)低（＜110/70mmHg）。（2）呋塞米不良反應(yīng)：觀察患者有無(wú)尿頻、尿急、皮疹，監(jiān)測(cè)腎功能（入院第1天、第7天、第14天復(fù)查血尿素氮、肌酐），入院第14天復(fù)查生化：BUN7.0mmol/L，Cr95μmol/L，腎功能恢復(fù)正常，未出現(xiàn)腎功能加重?fù)p傷。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者經(jīng)過(guò)21天的治療與護(hù)理，各項(xiàng)指標(biāo)及癥狀均明顯改善：氣體交換：出院時(shí)未吸氧SpO?94%，PaO?68mmHg，呼吸頻率18次/分，雙肺濕性啰音消失，氧合功能顯著改善?；顒?dòng)能力：6分鐘步行試驗(yàn)距離從150米增至400米，能獨(dú)立行走100米，活動(dòng)后無(wú)明顯呼吸困難，達(dá)到出院活動(dòng)能力要求。體液平衡：雙下肢水腫完全消退，頸靜脈充盈消失，BNP從1800pg/ml降至600pg/ml，尿量維持在1500ml/日左右，出入量平衡。心理狀態(tài)：SAS評(píng)分從65分降至40分，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療，夜間睡眠良好（6-7小時(shí)/日）。知識(shí)掌握：患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述藥物用法、自我護(hù)理要點(diǎn)，知曉病情監(jiān)測(cè)方法，具備獨(dú)立自我護(hù)理能力。并發(fā)癥：住院期間未發(fā)生肺栓塞、心律失常、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，護(hù)理安全達(dá)標(biāo)。（二）護(hù)理過(guò)程中的不足活動(dòng)計(jì)劃調(diào)整不及時(shí)：入院第6天患者按計(jì)劃行走15米后出現(xiàn)SpO?降至90%、心率升高，當(dāng)時(shí)未立即調(diào)整活動(dòng)量，仍繼續(xù)原計(jì)劃，導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫不適，雖后續(xù)調(diào)整后緩解，但存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)頻率不足：使用利尿劑初期（入院第1-2天）未及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，直至第3天才發(fā)現(xiàn)輕度低鉀血癥，雖及時(shí)補(bǔ)充鉀劑，但延