重癥腹部創(chuàng)傷概述、診斷及監(jiān)測與治療概述定義重癥腹部創(chuàng)傷(STAI)是指因各類原因所導致的腹壁與腹部臟器的嚴重損傷，重癥腹部創(chuàng)傷大多合并全身多發(fā)傷，如顱腦損傷、胸部損傷脊柱四肢損傷等。常見病因●可由銳器傷、火器傷、鈍性暴力傷所導致。重癥腹部創(chuàng)傷類型根據(jù)腹壁有無傷口可分為開放性腹部創(chuàng)傷和閉合性腹部創(chuàng)傷。根據(jù)有無腹內臟器傷分為單純腹壁傷和腹內臟器傷。腹內臟器傷根據(jù)腹內臟器解剖特點又分為實質臟器傷和空腔臟器傷。根據(jù)腹內臟器損傷數(shù)量分為單臟器傷和多臟器傷以及合并全身各部的損傷等。

診斷與鑒別診斷(一)診斷

1.臨床表現(xiàn)

(1)腹痛:是腹部創(chuàng)傷的主要癥狀，疼痛部位、性質及范圍與受傷部位、致傷作用力的大小和傷情嚴重程度有關。(2)惡心、嘔吐:實質臟器損傷出現(xiàn)低血壓時可有惡心和嘔吐,空腔臟器損傷可引起腹膜刺激癥狀,也伴有惡心、嘔吐。體溫.升高則提示可能有腹腔感染。

(3)腹脹:可由實質臟器破裂后大量出血或空腔臟器損傷所致的腹膜炎引起,但常見于腹腔感染、腸麻痹。

(4)便血和血尿:便血或肛門有血液流出者，提示有直腸或結腸損傷。有血尿則提示有泌尿系損傷。傷后無尿，膀胱叩診無實音區(qū),可能為膀胱破裂。

(5)頭部傷情:頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏、五官頭面部損傷等。

(6)休克、低血壓:可由實質性臟器破裂導致的失血性休克引起或由創(chuàng)傷性休克引起。

(7)其他傷情:如同時合并其他臟器損傷可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。2.開放性腹部創(chuàng)傷診斷(1)病史:詳細了解受傷經過、時間、受傷時的姿勢，傷后有無嘔血、便血尿血等,并需了解致傷物及其人口和出口。(2)體格檢查:腹部查體提示腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征,肝濁音界消失,移動性濁音,腸鳴音減弱或消失。同時要注意能否看到內臟和傷口流出物的性質，根據(jù)后者可判斷何種臟器傷。開放性創(chuàng)傷腹壁缺損和傷口較大時,可有內臟脫出，以腸管為多見。

(3)輔助檢查

1)實驗室檢查:①血常規(guī)及凝血,大量失血可見血紅蛋白、血小板降低,凝血功能障礙;合并感染或嚴重應激可見白細胞及中性粒細胞計數(shù)升高。②肝腎功能檢查,合并休克或相關臟器損傷可見肝酶、膽紅素升高,低蛋白血癥，肌酐、尿素氮升高,心肌酶、肌酸激酶升高等。

2)影像學檢查:①X線平片、CT、MRI掃描可明確腹腔臟器損傷情況和嚴重程度;②如合并四肢及胸腹腔臟器損傷,應行X線平片.CT/MRI或超聲檢查明確損傷情況和嚴重程度。

3.閉合性腹部創(chuàng)傷診斷診斷較開放性腹部創(chuàng)傷困難,重點是正確判斷有無腹內臟器傷。一般實質臟器傷(肝、脾、腸系膜等)主要臨床表現(xiàn)為內出血或出血性休克,其嚴重程度與出血量有關。空腔臟器傷(胃、腸、膽囊、膀胱等)主要臨床表現(xiàn)為腹膜炎。

(1)病史:外傷史應詳細詢問受傷情況、時間,致傷物的速度、性質、方向,傷后有無腹痛、惡心、嘔吐、便血、尿血等。(2)體格檢查:腹部查體提示腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征,肝濁音界消失,移動性濁音,腸鳴音減弱或消失。腹腔內出血可出現(xiàn)脈搏進行性加速、血壓進行性下降。傷后直腸內診檢查很重要。

(3)輔助檢查

1)實驗室檢查:紅細胞及血紅蛋白檢查可了解并能動態(tài)觀察失血情況,又可了解有無繼續(xù)出血。血細胞比容檢查也可了解失血情況,尿常規(guī)可了解有無血尿。血清淀粉酶檢查有助了解有無胰腺損傷等。

2)影像學檢查:①X線平片,可行立位腹平片、左側臥位腹平片、骨盆正位片等。②CT檢查對實質性臟器損傷及其范圍和程度有重要的診斷價值。③磁共振成像(MRI)對血管傷和某些特殊部位的損傷(如膈肌破裂和十二指腸壁間血腫)有較高的診斷價值,但比CT更不易普及,較少應用。④B超檢查有助于內出血,肝、脾包膜下血腫,肝、脾破裂等診斷。⑤核素掃描,選擇性腹腔動脈造影、腹腔鏡檢查:主要用于臨床難以決定是否需要剖腹的患者,可視患者情況和具體條件選用。3)診斷性腹腔穿刺及灌洗:對閉合性腹部創(chuàng)傷的診斷有很大幫助。診斷性穿刺簡單易行,痛苦小,可反復施行,為常用方法;可有假陽性或假陰性。

(二)鑒別診斷

診斷明確,一般無需鑒別診斷。

監(jiān)測與治療

(一)監(jiān)測

嚴重腹部創(chuàng)傷患者應進行密切監(jiān)測,包括血壓、心率、腹部體征、血常規(guī)等。

(二)治療

主要治療措施如下。

(1)首先處理危及生命的外傷(呼吸道阻塞、開放性或張力性氣胸、大出血、進展迅速的顱腦外傷等),再處理腹部其他傷。

(2)投射物引起的腹部穿透傷,應盡早剖腹探查。

(3)內臟脫出者,因有污染或損傷,切勿即行還納,可用消毒碗.消毒敷料將脫出的內臟扣住或用消毒敷料包扎,再護送或搬運。

(4)抗感染、抗休克，及時注射破傷風抗毒素(TAT)。

(5)診斷明確后應立即手術。術前全面了解傷情、失血量、心血管功能及合并損傷等,必要時配血,應建立通暢的輸液通道。(6)治療過程中應密切監(jiān)測，