心腦血管專項(xiàng)體檢服務(wù)協(xié)議甲方（體檢者）：姓名：__________身份證號(hào)：____________________聯(lián)系電話：__________通訊地址：____________________乙方（體檢機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：____________________執(zhí)業(yè)地址：____________________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：____________________資質(zhì)說(shuō)明：具備有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，從事心腦血管專項(xiàng)體檢的醫(yī)師均持有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書（附件1：乙方及醫(yī)師資質(zhì)清單）第一條服務(wù)內(nèi)容1.1本協(xié)議項(xiàng)下心腦血管專項(xiàng)體檢含必選項(xiàng)目（需全部完成）及可選項(xiàng)目（甲方勾選確認(rèn)后納入），具體如下：-必選項(xiàng)目：（1）一般檢查：身高、體重、血壓（三次測(cè)量取平均值）、心率；（2）血液檢驗(yàn)：血脂四項(xiàng)（總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、空腹血糖、同型半胱氨酸、心肌酶譜（CK、CK-MB、LDH）、凝血四項(xiàng)（PT、APTT、PTA、FIB）；（3）影像學(xué)：頸動(dòng)脈超聲（雙側(cè)頸總/內(nèi)/外動(dòng)脈，評(píng)估內(nèi)膜厚度、斑塊）、心臟超聲（常規(guī)切面，評(píng)估心結(jié)構(gòu)及功能）；（4）心電圖：12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖；（5）其他：眼底視網(wǎng)膜血管檢查。-可選項(xiàng)目（甲方勾選）：□24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）□24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)□頭顱CT平掃□頭顱MRI平掃□冠狀動(dòng)脈CTA（需單獨(dú)簽署知情同意書）□其他：__________1.2乙方不得擅自增減項(xiàng)目，特殊調(diào)整需甲方書面確認(rèn)。第二條甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：2.1了解體檢項(xiàng)目、流程、費(fèi)用明細(xì)及醫(yī)師資質(zhì)；2.2查詢/領(lǐng)取體檢報(bào)告及原始數(shù)據(jù)，對(duì)結(jié)果有疑問(wèn)可在報(bào)告出具后7個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核（復(fù)核費(fèi)由責(zé)任方承擔(dān)）；2.3要求乙方對(duì)個(gè)人信息及結(jié)果嚴(yán)格保密；2.4對(duì)異常結(jié)果（含危急值）要求及時(shí)告知并提供就醫(yī)建議。義務(wù)：2.1如實(shí)提供健康信息（既往心腦血管病史、高血壓/糖尿病史、家族遺傳史、用藥/過(guò)敏/妊娠情況等，見(jiàn)附件2：甲方健康聲明書）；2.2按要求做好體檢前準(zhǔn)備（空腹8-12小時(shí)、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、停用影響結(jié)果的藥物等）；2.3按時(shí)到店配合檢查，遵守體檢場(chǎng)所秩序；2.4按約定支付費(fèi)用。第三條乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：3.1要求甲方提供真實(shí)健康信息；3.2按約定收取費(fèi)用；3.3因甲方未配合/隱瞞信息導(dǎo)致結(jié)果錯(cuò)誤的，不承擔(dān)責(zé)任。義務(wù)：3.1體檢醫(yī)師持有效執(zhí)業(yè)證，設(shè)備定期校準(zhǔn)（附件3：設(shè)備校準(zhǔn)證明）；3.2一般項(xiàng)目3個(gè)工作日內(nèi)完成檢測(cè)，復(fù)雜項(xiàng)目（CT/MRI）5個(gè)工作日內(nèi)完成；3.3報(bào)告含檢查結(jié)果、參考值、醫(yī)師分析及健康建議；3.4危急值（定義見(jiàn)附件4）2小時(shí)內(nèi)電話+短信通知甲方，報(bào)告明確標(biāo)注；一般異常結(jié)果注明進(jìn)一步檢查建議；3.5嚴(yán)格保密甲方信息，不得泄露給第三方（甲方書面同意、法律規(guī)定、轉(zhuǎn)診需要除外）；3.6甲方突發(fā)疾病時(shí)，立即啟動(dòng)急救（撥打120+現(xiàn)場(chǎng)初步救助）并通知家屬；3.7保存報(bào)告及原始數(shù)據(jù)1年，甲方可補(bǔ)打（工本費(fèi)10元/份）。第四條費(fèi)用及支付4.1總費(fèi)用：人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），明細(xì)見(jiàn)附件5；4.2支付方式：□現(xiàn)金□轉(zhuǎn)賬□醫(yī)保結(jié)算（僅醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，按當(dāng)?shù)卣邎?bào)銷）；4.3支付時(shí)間：體檢前______個(gè)工作日支付（醫(yī)保結(jié)算除外）；4.4退費(fèi)規(guī)則：-甲方提前24小時(shí)以上取消：退80%；-甲方提前24小時(shí)內(nèi)取消：退50%；-甲方未到店且未通知：不予退費(fèi)；-乙方無(wú)法履約：全額退費(fèi)+10%違約金（已完成部分退未做項(xiàng)目費(fèi)+10%違約金）。第五條體檢流程5.1預(yù)約：提前3個(gè)工作日電話/微信/現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約，乙方發(fā)送確認(rèn)短信；5.2到店：攜帶身份證及預(yù)約信息登記，按指引體檢；5.3報(bào)告交付：-時(shí)間：所有項(xiàng)目完成后7個(gè)工作日內(nèi)（復(fù)雜項(xiàng)目10個(gè)工作日內(nèi)）；-方式：□自取□郵寄（快遞費(fèi)15元，甲方承擔(dān)）□電子報(bào)告（發(fā)指定郵箱/微信）；-確認(rèn)：甲方領(lǐng)取/接收后簽字/回復(fù)確認(rèn)。第六條違約責(zé)任6.1甲方違約：-虛假信息導(dǎo)致結(jié)果錯(cuò)誤：自行擔(dān)責(zé)；-未付費(fèi)用：每逾期1日按未付額0.5%付違約金，乙方可暫停服務(wù)；-不配合檢查：自行擔(dān)責(zé)。6.2乙方違約：-擅自增減項(xiàng)目：退差額+20%違約金；-虛假/錯(cuò)誤報(bào)告導(dǎo)致?lián)p失：按實(shí)際損失賠償（最高不超總費(fèi)用10倍）；-泄露隱私：付精神損害撫慰金5000元，額外損失另行賠償；-逾期交報(bào)告：每逾期1日按總費(fèi)用0.5%付違約金，逾期超10日甲方可解除協(xié)議并要求全額退費(fèi)+20%違約金。第七條爭(zhēng)議解決協(xié)商不成的，任何一方有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條其他8.1附件（1-5）為本協(xié)議組成部分，與本協(xié)議同等效力；8.2協(xié)議自甲方簽字、乙方蓋章之日起生效，至甲方確認(rèn)報(bào)告無(wú)誤后終止；8.3本協(xié)議一式兩份，甲乙各執(zhí)一份。甲方（簽字）：__________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：___________