上消化道出血的急救處理演講人上消化道出血的急救處理背景：認識上消化道出血的“危險信號”現(xiàn)狀：急救路上的“現(xiàn)實挑戰(zhàn)”分析：為何急救要“分秒必爭”？措施：從現(xiàn)場到醫(yī)院的“急救鏈”應(yīng)對：不同病因的“精準施策”指導：從“救命”到“防病”的全程管理總結(jié)：急救的核心是“早”和“準”上消化道出血的急救處理01背景：認識上消化道出血的“危險信號”02背景：認識上消化道出血的“危險信號”上消化道出血，簡單來說就是食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道等部位的出血。這個“上”字劃定了范圍——以十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）為界，以上的消化道出血都歸它管。咱們在急診值班時，最常遇到的場景是患者捂著肚子、臉色蒼白沖進來，或者家屬扶著吐了血的老人，顫抖著說“剛才突然嘔了半盆血”。這種時候，時間就是生命，每一秒的延誤都可能讓病情急轉(zhuǎn)直下。為什么說它危險？首先，上消化道的血管豐富，尤其是胃底和食管下段的靜脈曲張，一旦破裂，出血量可以達到每分鐘幾百毫升，短時間內(nèi)就能讓患者陷入失血性休克。其次，出血的原因復雜多樣：最常見的是消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍），就像胃壁被胃酸“腐蝕”出了洞；然后是肝硬化導致的食管胃底靜脈曲張，這相當于血管被“泡”在高壓的血液里，脆弱得像吹脹的氣球；還有急性胃黏膜病變（比如喝酒、吃止痛藥后胃黏膜大面積糜爛）、胃癌、膽道出血等。這些病因有的是“慢性病急性發(fā)作”，有的是“突然襲擊”，但共同點是——來勢洶洶?，F(xiàn)狀：急救路上的“現(xiàn)實挑戰(zhàn)”03現(xiàn)狀：急救路上的“現(xiàn)實挑戰(zhàn)”現(xiàn)在的急救體系已經(jīng)比過去完善很多，但上消化道出血的救治依然存在不少難點。先說基層和大醫(yī)院的差異：在縣級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生中心，遇到大量嘔血的患者，可能面臨內(nèi)鏡設(shè)備不足、血源緊張的問題；而三甲醫(yī)院的急診，雖然設(shè)備齊全，但患者量大，有時會出現(xiàn)“排隊等內(nèi)鏡”的情況。我記得有次夜班，一個肝硬化患者凌晨兩點嘔血，家屬從縣里轉(zhuǎn)過來，路上耽誤了1個多小時，到院時血壓已經(jīng)測不到了，這時候再搶救，難度就大了很多。另一個現(xiàn)狀是公眾認知不足。很多人對“黑便”不夠重視，覺得只是“上火”或者“吃了鴨血”，直到出現(xiàn)頭暈、乏力、暈倒才來醫(yī)院。有位60多歲的阿姨，連續(xù)一周解黑便，自己買了胃藥吃，結(jié)果在菜市場突然暈倒，送醫(yī)時血紅蛋白只剩50g/L（正常女性是120g/L左右），這就是典型的“隱匿性出血”延誤。還有些患者或家屬在急救現(xiàn)場做錯誤操作，比如給嘔血的患者喂水、拍背，反而導致誤吸，加重呼吸困難?，F(xiàn)狀：急救路上的“現(xiàn)實挑戰(zhàn)”從治療手段看，近年來內(nèi)鏡技術(shù)（比如內(nèi)鏡下止血夾、硬化劑注射）、藥物（新型質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素類似物）和介入治療（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS）的發(fā)展，讓很多過去需要開腹手術(shù)的患者避免了大創(chuàng)傷。但問題在于，這些技術(shù)需要多學科協(xié)作——急診醫(yī)生負責快速補液，消化科醫(yī)生做內(nèi)鏡，介入科醫(yī)生準備栓塞，外科醫(yī)生待命手術(shù)，任何一個環(huán)節(jié)掉鏈子，都可能影響預(yù)后。分析：為何急救要“分秒必爭”？04要理解急救的緊迫性，得先明白上消化道出血的“致命邏輯”。首先是出血量的判斷：嘔血和黑便的量只是“冰山一角”，實際出血量可能遠大于肉眼可見。比如，胃里積血50-70ml就會出現(xiàn)黑便，250-300ml會嘔血，而短時間內(nèi)出血超過1000ml（相當于2瓶礦泉水），就會出現(xiàn)休克。這時候，患者會表現(xiàn)為血壓下降、心率加快（超過120次/分）、皮膚濕冷、意識模糊，這些都是“生死線”的信號。其次是出血速度的影響。緩慢出血（比如潰瘍滲血）患者可能有幾天的黑便，但快速出血（比如靜脈曲張破裂）可能10分鐘內(nèi)就讓患者從“能說話”到“昏迷”。我曾見過一個35歲的酒精性肝硬化患者，在和朋友聚餐時突然嘔血，還沒等救護車到，就因為出血量太大導致心跳驟停，雖然最后搶救過來，但留下了腦缺氧后遺癥。分析：為何急救要“分秒必爭”？分析：為何急救要“分秒必爭”？另外，患者的基礎(chǔ)狀態(tài)也很關(guān)鍵。一個年輕的潰瘍患者，即使出血1000ml，補液后可能很快恢復；但一個80歲的冠心病老人，同樣出血量可能誘發(fā)心梗；肝硬化患者出血后還可能誘發(fā)肝性腦?。ㄑ鄙邔е禄杳裕?，這都是“雪上加霜”的情況。所以，急救不僅要止血，還要評估患者的整體狀態(tài)，預(yù)防并發(fā)癥。措施：從現(xiàn)場到醫(yī)院的“急救鏈”05現(xiàn)場急救：黃金10分鐘的關(guān)鍵動作當患者突然嘔血或解黑便時，現(xiàn)場人員（家屬、目擊者）的正確處理能為后續(xù)搶救爭取時間。首先要保持冷靜，別慌！第一步是評估意識：輕拍患者肩膀喊名字，如果沒反應(yīng)，立刻撥打120，同時檢查呼吸（看胸廓起伏）。如果有意識，讓患者保持側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，避免嘔血時血液嗆入氣管導致窒息——這是最容易被忽視卻最致命的錯誤！我見過太多家屬讓患者平躺，結(jié)果嘔血反流進肺里，導致吸入性肺炎甚至窒息死亡。第二步是禁食禁水：很多家屬看患者嘴唇干，想喂點水，這會刺激胃酸分泌，加重出血。記住，任何食物或液體都可能讓出血點再次活躍。第三步是記錄出血量：用手機拍一下嘔血的嘔吐物或黑便的樣子（不用拍患者，拍嘔吐物即可），告訴醫(yī)生“嘔了幾次，每次大約多少”（比如“第一次嘔了一飯碗，第二次半杯”），這對判斷病情很重要。第四步是監(jiān)測生命體征：如果有血壓計，測血壓和心率（正常血壓90/60mmHg以上，心率60-100次/分），如果血壓低于90/60或心率超過120，說明可能休克，要催促120盡快到達。院內(nèi)急救：多學科協(xié)作的“組合拳”患者到達醫(yī)院后，急救進入“分秒必爭”階段，核心是“維持生命體征+快速止血”。首先是緊急評估（ABC原則）：A（氣道）確保沒有嘔吐物阻塞，必要時插氣管插管；B（呼吸）監(jiān)測血氧飽和度，低氧時面罩吸氧；C（循環(huán)）建立至少2條靜脈通道（粗針，比如18G），快速補液（先晶體液，如生理鹽水、林格液，再膠體液如羥乙基淀粉）。這時候，護士會抽血常規(guī)（看血紅蛋白）、凝血功能（看凝血是否異常）、肝腎功能（尤其肝硬化患者）、血型（備血）。補液的同時，藥物治療要跟上。質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）能抑制胃酸，降低胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集（血小板在酸性環(huán)境下容易被破壞）；生長抑素（如奧曲肽）能收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流，對靜脈曲張出血效果好；如果是肝硬化患者，還要用抗生素預(yù)防感染（因為出血后腸道細菌易移位）。院內(nèi)急救：多學科協(xié)作的“組合拳”接下來是止血的關(guān)鍵——內(nèi)鏡治療。一般來說，只要患者生命體征平穩(wěn)（血壓回升、心率下降），就應(yīng)該在出血后24-48小時內(nèi)做急診胃鏡。內(nèi)鏡醫(yī)生會根據(jù)出血原因選擇不同方法：潰瘍出血用止血夾夾閉血管，靜脈曲張用套扎或注射硬化劑，急性胃黏膜病變用氬離子凝固術(shù)（APC）燒灼止血。我曾參與過一個潰瘍出血患者的內(nèi)鏡治療，鏡下看到潰瘍底部有根裸露的血管在“噴血”，夾上止血夾后，血立刻止住了，患者血壓也慢慢回升，這時候真的覺得內(nèi)鏡技術(shù)是“救命神器”。如果內(nèi)鏡止血失敗，或者患者情況太危急（比如持續(xù)嘔血、血壓靠升壓藥維持），就要考慮介入治療。放射科醫(yī)生通過股動脈插管，找到出血的血管，用彈簧圈或明膠海綿栓塞，相當于“堵住漏水的水管”。對于肝硬化靜脈曲張出血，還可以做TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)），降低門脈壓力，從根本上減少再出血風險。最后是外科手術(shù)，這是“最后一道防線”。比如潰瘍大出血內(nèi)鏡和介入都止不住，或者胃癌出血需要切除病灶，這時候外科醫(yī)生會上臺，切除出血部位或縫扎血管。不過隨著內(nèi)鏡和介入技術(shù)的進步，現(xiàn)在需要手術(shù)的患者越來越少了。院內(nèi)急救：多學科協(xié)作的“組合拳”應(yīng)對：不同病因的“精準施策”06應(yīng)對：不同病因的“精準施策”上消化道出血的病因不同，急救策略也不一樣，這就需要“精準打擊”。消化性潰瘍出血：“酸”是罪魁禍首潰瘍出血占上消化道出血的50%以上，主要是胃酸和胃蛋白酶“消化”了胃黏膜。急救時，除了內(nèi)鏡止血，抑酸治療是關(guān)鍵——質(zhì)子泵抑制劑要靜脈推注，然后持續(xù)泵入，把胃內(nèi)pH值維持在6以上（這樣血小板才能正常聚集）。患者止血后，還要查幽門螺桿菌（HP），因為HP感染是潰瘍的主要原因，根除HP能降低復發(fā)率。肝硬化患者因為門脈高壓，食管和胃底的靜脈像“蚯蚓”一樣擴張，脆弱得一碰就破。這類出血最兇險，死亡率高。急救時，除了用生長抑素降低門脈壓力，還可以用三腔二囊管壓迫止血（雖然現(xiàn)在用得少了，但緊急情況下能“頂一陣子”）。內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射是首選，TIPS對于反復出血或內(nèi)鏡失敗的患者效果很好。另外，這類患者出血后容易誘發(fā)肝性腦病，所以要限制蛋白質(zhì)攝入，用乳果糖通便排氨。食管胃底靜脈曲張出血：“高壓”下的危機急性胃黏膜病變出血：“應(yīng)激”的代價很多患者是因為喝酒、吃止痛藥（如阿司匹林、布洛芬）、嚴重創(chuàng)傷或大手術(shù)后，胃黏膜出現(xiàn)廣泛糜爛出血。這時候，除了抑酸和內(nèi)鏡止血，還要去除誘因（比如停服止痛藥），用胃黏膜保護劑（如硫糖鋁）。我曾管過一個連續(xù)加班3天、每天喝4瓶啤酒的年輕患者，胃鏡下胃里全是“紅點”，像“草莓胃”，這就是典型的急性胃黏膜病變，經(jīng)過抑酸和補液，3天后就好了。胃癌出血通常是腫瘤表面糜爛或侵犯血管導致，可能表現(xiàn)為長期黑便或少量嘔血，容易被忽視。急救時止血是第一步，但根本治療是手術(shù)切除腫瘤（早期）或化療（晚期）。所以，對于40歲以上、有胃癌家族史、長期上腹痛的患者，出血后一定要做胃鏡取病理，排除惡性腫瘤。胃癌出血：“沉默”的殺手指導：從“救命”到“防病”的全程管理07公眾：學會“識別危險信號”普通老百姓要記住：嘔血（鮮紅色或咖啡渣樣）、黑便（像柏油一樣又黑又亮）、頭暈乏力（尤其是站起來眼前發(fā)黑）都是上消化道出血的“危險信號”。如果出現(xiàn)這些癥狀，別猶豫，立刻打120！不要自己吃藥（比如云南白藥可能掩蓋病情），不要吃東西喝水，保持側(cè)臥位等救護車?；鶎俞t(yī)院遇到上消化道出血患者，首先要快速評估：有沒有休克（血壓低、心率快）？有沒有嘔血導致窒息？如果有休克，先補液（生理鹽水快速靜滴），建立靜脈通道，抽血查血常規(guī)和血型，聯(lián)系上級醫(yī)院準備血源。轉(zhuǎn)運時，讓患者側(cè)臥位，帶好嘔吐物樣本（給上級醫(yī)院看出血量），路上持續(xù)監(jiān)測血壓和心率，有條件的話吸氧?；鶎俞t(yī)護：做好“轉(zhuǎn)運前準備”患者：止血后的“防復發(fā)”關(guān)鍵出血止住后，患者要遵醫(yī)囑用藥：潰瘍患者要吃夠6-8周的抑酸藥，HP陽性的要根除治療；肝硬化患者要長期吃β受體阻滯劑（如普萘洛爾）降低門脈壓力，定期做胃鏡篩查靜脈曲張；吃阿司匹林的患者，要和醫(yī)生商量是否需要停藥或換用其他抗血小板藥。同時，生活習慣要改：戒煙戒酒，避免吃辛辣、過燙的食物，肝硬化患者別吃硬的（如堅果、餅干），以免劃破曲張靜脈?？偨Y(jié)：急救的核心是“早”和“準”08總結(jié)：急救的核心是“早”和“準”上消化道出血的急救，就像一場“與時間的賽跑”。從現(xiàn)場的正確體位到院內(nèi)的多學科協(xié)作，從快速補液到精準止血，每一個環(huán)節(jié)都關(guān)系著患者的生死。作為醫(yī)護人員，我們要牢記“